El documento describe la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta, dos causas comunes de hemorragia obstétrica. La placenta previa ocurre cuando la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino y puede causar sangrado vaginal en el segundo y tercer trimestre. El desprendimiento prematuro de placenta involucra la separación de la placenta del útero antes del parto y puede causar hemorragia interna o externa, dolor y sufrimiento fetal. Ambas afecciones requieren tratamiento

1. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Dra. Valeria Sevilla Rubí Médico Interno 2008 Dpto. Gineco - Obstetricia

2. PLACENTA PREVIA

3. Consideraciones generales Definición La placenta previa (PP) es la implantación de la misma en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Mayor causa de hemorragia obstetrica Incidencia 0.24%-1.57% (USA). 1 de cada 135-300 embarazos

4. Etiología Incierta Factores de riesgo altos Edad Materna: >35 años Multiparidad: 85% - 90% Cesárea previa: 5 veces más riesgo Tabaquismo

5. Etiología Causas Anormalidades del endometrio Escasa o pobre vascularización en el endometrio Legrado Cesárea anterior Endometritis Miomas uterinos Anormalidades placentarias Placenta grande (embarazo múltiple), Lóbulo suscedaneo. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

6. Clasificación Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta. Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta. Placenta previa marginal: El borde de la placenta está al margen del orifico cervical interno. Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentra a unos tres centímetros del orificio cercial interno.

7. classification

10. Manifestaciones Sangrado sin dolor El síntoma más característico (80%) Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y durante el parto Características: Comienzo incidioso, Indoloro Continúo Cantidad variable.

11. Manifestaciones Anemia o shock Sangrado continuo -> anemia Sangrado abundante -> shock Posición fetal anormal Precentación pélvica (frecuente)

12. Diagnóstico Historia Hemorragia sin dolor Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de parto Antecedente de legrado o cesárea anterior

13. Diagnóstico Signos Hallazgos abdominales: Útero está suave, relajado y no distendido. Contacciones pueden ser palpadas. Presentación pélvica. Foco cardiaco fetal no auscultable Shock. Desprendimiento de placenta.

14. Diagnóstico Examinación con especulo Descartar otras causas de sangrado, como erosión cervical, polipos o cáncer. Tacto vaginal restringido (raramente usado) Tacto rectal es innecesario y peligroso

15. Diagnóstico Ultrasonido: El método diangóstico más exitoso: 95% Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas. Resonancia Magnética Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.

16. Imagen ecográfica de placenta previa

17. Diagnósticos diferenciales Desprendimiento de placenta Alteraciones vasculares Anormalidades del cervix Erosión cervical Pólipos Cáncer

18. Complicaciones Hemorragia obstétrica Desprendimiento de placenta Anemia Infección Parto prematuro Sufrimiento fetal o Muerte fetal

19. Tratamiento Terapia expectante: Reposo en cama Control de las contracciones: MgSO 4 Tratamiento de la anemia Prevención de las infecciones

20. Tratamiento Interrupción del embarazo: Cesárea Placenta previa total (36 semanas), Placenta previa parcial (37 semanas) y si hay sangrado abundante con shock Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o prostaglandinas. Histerectomia: Desprendimiento de placenta con sangrado no controlado y abundante.

21. Tratamiento Parto Vaginal Placenta previa vaginal. Sangrado vaginal escaso.

22. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

23. Sinónimos Abruptio placentae Ablatio placentae Hemorragia accidental

24. Definición Es la separación de la placenta de su sitio de implantación, antes del nacimiento del feto. Frecuencia 30% Segunda causa 1/100 embarazos

25. Clasificación Grado I........ No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6 Grado II....... Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo. Grado III...... Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal. IIIa...... sin ......coagulopatia IIIb...... con ......coagulopatia

26. Grados de desprendimiento Según él % del desprendimiento: Grado I……Menor del 20% (1/5) de la placenta. Grado II……Mayor del 20% y menor del 50% ( ½) de la placenta. Grado III……Mayor del 50% de la placenta. Grado IV……Desprendimiento del 100%.

27. Grados de desprendimiento Según el tamaño del coágulo retroplacentario: Leve……Coágulo de unos 30ml Moderado……coágulo de 30 a 150ml Severo……coágulo de desprendimiento placentario > a 150ml.

28. Grados de desprendimiento Según la clínica que presenta la gestante: Patológico NO COAGULA la sangre Existe lisis del coágulo Normal Test de WINNER Sufrimiento fetal o Muerte Sufrimiento fetal FETAL Hay Normales Negativo Taquicardia Existe. No existe No existe. Shock Tetania extrema. Tetania moderada Ligero MIOMETRIO Profuso leve moderado Leve o negativo SANGRADO SEVERO MODERADO LEVE

29. Etiología Desprendimiento placentario previo Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 % Después de 2 episodios: 20% Estados hipertensivos del embarazo 2.5-17%

30. Etiología Otros factores de riesgo Edad materna avanzada Multiparidad Distensión uterina Deficiencia o deterioro vascular Anomalías o tumores uterinos Tabaquismo, Alcoholismo Embarazo gemelar

31. Etiología Causas precipitantes: Placenta circunvalada Traumatismos: Accidentes en auto Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas) Cordón umbilical demasiado corto Aumento en la presión venosa

32. Fisiopatología Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal Hemorragia Hematoma retroplacentario Desgarro de vasos Hemorragía Aumenta área de desprendimiento Aumento brusco de la presión venosa uterina Congestión del lecho venoso DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

33. Diagnóstico Historia: Antecedentes de HTG, Preeclampsia, Eclampsia. Buscar otros factores de riesgo. Triada clínica

34. Clínica Hemorragia: Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%). En general es un sangrado escaso y oscuro. En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “ útero atigrado de Couvelaire”.

35. Hemorragia interna u oculta 20% La sangre drena a la cavidad uterina El desprendimiento es completo Complicaciones frecuentemente son graves 5 a 8% desarrollan coagulopatias La muerte fetal es más probable

36. Hemorragia externa o mixta 80% La sangre drena a través del cuello uterino Es probable que el desprendimiento sea incompleto Menor número de complicaciones Puede estar con membranas intactas

37. Clínica Dolor: Se presenta en el 65% de los casos. Puede aparecer bruscamente siendo de evolución variable, es un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización placentaria. Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltración miometral o bien de la existencia de hipertonía uterina.

38. Clínica Hipertonía uterina: Se evidencia en el 50% de los casos. Se presenta con más frecuencia en los casos severos. La hipertonía se puede producir como consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.

39. Clínica Sufrimiento fetal: Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal. Dependerá del área de desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaña de óbito fetal.

40. Pruebas de laboratorio y gavinete Biometría Hemática Tipo sanguíneo y Rh Pruebas cruzadas Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT) Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico. TGO, TGP Extendido periférico Fibrinogeno Retracción del coágulo en tubo

41. Diagnóstico La elevación del dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%. La trombomodulina , es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo pondría en evidencia el hematoma retroplacentario.

42. Ecografía Realizarse cuando el estado clínico lo permita. Facilita el diagnóstico diferencial y determinación de vitalidad del feto. Descarta placenta previa, y saber la ubicación exacta de ésta. Facilita la identificación de formación de hematoma retroplacentario y grado de desprendimiento.

43. Diangóstico diferencial Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Placenta Previa Rotura Uterina Otras causas de sangrado

44. Tratamiento Medidas generales : ingreso inmediato de la paciente al área de partos. Control de los signos vitales maternos: (TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente, para evaluar la pérdida hemática. Habitualmente estas pérdidas se subestiman. Tener en cuenta que frente a un óbito fetal por DPPNI la pérdida sanguínea es de por lo menos 2500ml y es preciso realizar transfusión a pesar que la paciente esté hemodinámicamente compensada. Asegurar una vía de perfusión endovenosa. Con signos evidentes de shock instaurar preferentemente dos. Solución de perfusión Ringer y coloides.

45. Tratamiento Sondaje vesical y monitorización del flujo urinario. Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusión periférica correcta. Evitar mediante la administración de cristaloides y coloides diuresis inferiores a 30 ml/h para asegurar un adecuado volumen intravascular y una buena perfusión renal para evitar la necrosis tubular o necrosis cortical bilateral que es la principal causa de muerte en las pacientes con DPPNI.

46. Tratamiento Pruebas cruzadas. Pruebas de laboratorio para evaluar las pérdidas hemáticas. Recordar que los valores de hematocrito y hemoglobina pueden ser normales , a pesar de una pérdida importante como consecuencia de una vasoconstricción reactiva que se produce en estos casos.

47. Tratamiento Administrar paquete globular para mantener el hematocrito en 30% , con lo que aseguramos una capacidad de transporte suficiente de oxígeno. Estudios de coagulación, solicitando las pruebas anteriormente mencionadas.. Monitorizar los parámetros de coagulación y, si existe sangrado administrar plasma fresco, fibrinógeno,plaquetas, crioprecipitados según los resultados de laboratorio. En caso de transfusiones masivas, recordar que por la hemodilución se producen coagulopatías, por lo tanto administrar una unidad de plasma fresco por cada cuatro unidades de paquete globular.

48. Tratamiento Control fetal Monitorización cardiotocográfica continua.

49. Tratamiento Parto vaginal: Se recomienda si el desprendimiento es limitado. Cuando el feto esta muerto. Contraindicado si la hemorragia es rápida e incontrolable.

50. Complicaciones Shock hipovolémico: Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock. Insuficiencia renal Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.

51. Complicaciones Necrosis hipofisaria: Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o hipofisario. Es poco frecuente. Sufrimiento fetal agudo: Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

52. Complicaciones Coagulopatía: Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al torrente sanguíneo, procedente del hematoma retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación. Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo parcial de tromboplastina.

53. Complicaciones Coagulopatía: La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito fetal. La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo previamente a la intervención estabilizar el cuadro de coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.

54. Tratamiento Cesárea: Se sugiere en caso de feto viable. Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido. Desprendimiento progresivo y grave. Dilatación cervical menor a 4 cm. Útero en expansión refractario.

55. GRACIAS…