La paciente presentó una hemorragia postparto debido a una inversión uterina causada por una tracción brusca del cordón umbilical durante el alumbramiento. Esto llevó a una descompensación hemodinámica que fue controlada mediante reposición uterina y administración de uterotónicos. La paciente se recuperó satisfactoriamente.

1. n

2. Paciente femenina de 29
años de edad, MARIA
ELENA SANCHEZ SANCHEZ,
Cl 1854569837, nacida en la
ciudad de QUITO, reside en
Ambato hace 10 años,
mestiza ,escolaridad superior,
profesora, casada, católica,
tipo de sangre o+, teléfono
Juan
familiar
David
0992920564,
responsable
Muñoz. Hora de ingreso 10am
a. ANAMNESIS
n

3. Dolor abdominal tipo
contracción uterina
acompañado de leve
secreción
n

4. Paciente gestante de 29 años que acude al
servicio de emergencia hospitalario
presentando un cuadro de dolor abdominal tipo
contracción uterina de fuerte intensidad
acompañado de secreción vaginal en poca
cantidad, al realizar valoración ginecológica se
decide labor de parto normal, dilatación de 8,
borrado 85% consistencia blanda, posición
anterior, hodge 3. Fcf 140lat/min. para lo cual
es dirigida directo a sala de parto. Hora de
ingreso 10am .
n

5. ◦ Madre: Presenta Diabetes mellitus tipo
2 tratada con metformina de 500mg una
tableta diaria diagnosticadahace 4años.
Padre: no refiere enfermedad
◦ Abuelo materno: Presenta Diabetes
mellitus tipo 2 tratada con metformina de
500mg una tableta diária diagnosticado
hace 15años.
◦ Hermana mayor: Obesidad
n

6.  Casa habitación: su vivienda cuenta con todos los
servicios básicos y dispone de lugares adecuados para
deposito de basura ydemás desechos.
 Hábitos alimenticios:Rica en proteínas ynutrientes
 Toxicomanías: Niega elconsumo
 Esquema de vacunación:Completo
 Vida sexual:Activa
n

7. Es el resultado del segundo embarazo; su
embarazo fue normalsincomplicaciones
Tiempo de gestación:38semanas.
Nacimiento: A término. Tipo
de parto:Eutócico. Llanto al
nacer:Tardío.
APGAR: 7pts.A los 5minutospostparto.
Peso al nacer: 3,2kg.
n

8. Menarquia: 13 años con ciclos irregulares de
duración normal yflujoabundante.
G: 2 A:0 P1
Fecha de la última menstruación 5/Septiembre/2018 y
fecha probable de parto 12/Junio/2019.
Gestación actual: Embarazo de 39,1 semanas de gestación
por fecha de última menstruación, controles prenatales 8,
sin ninguna novedad, ultrasonidos en el primer, segundo y
tercer trimestre dentro de parámetros normales, TORCH
reportes negativos, recibió ácido fólico, calcio y complejo
B en el embarazo.
n

9. Antecedentes alérgicos: norefiere.
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes traumáticos: norefiere
Antecedentes médicos: norefiere
e

10. SIGNOS
VITALES
Presión
arterial: 120/70
mmhg
Frecuencia
Cardíaca:
89lpm
Frecuencia
Respiratoria:
18rpm
Temperatura:
37°C
Saturación:
95%
SCORE
MAMA : 0
b. EXAMEN FÍSICO FECHA: 16/03/2022
HORA:
12:00pm
PARAMETRO
SIGNOS VITALES PUNTAJE
FC 89 lpm 0
Sistólica 120 0
Diastólica 70 0
T(°C ) 37°C 0
Sat 95% 0
Estado de conciencia A 0
Proteinuria N 0
TOTAL DE PUNTUACIÓN 0
SCORE MAMA
Bishop : 13
e

11. ÍNDICES
ANTROPOMÉTRICOS Estatura: 1,65cm Peso: 64kg
IMC: 23,51(Normal)
e

12. Nivel de conciencia:
Paciente despierta y
alerta, orientada en
tiempo, lugar y
persona.
Estado
musculonutricional:
buen estado
Fascies:compuesta Constitución:mesoformo
Coloración de la
piel:oscura,bien
pigmentada.
Hidratada:
Paciente
hidratada,
afebril
Actitud o
postura:
Decúbito supino
Estado de alerta:
activo
Llenado capilar:
2 segundos
EXAMEN FÍSICO GENERAL
e

13. PIEL Y FANERAS: Presenta
pequeñas maculas
hipercrómicas en
extremidades superiores e
inferiores, no presenta
cicatrices en abdomen.
CABEZA, CRANEO Y CUERO
CABELLUDO: Normocéfalo, sin
dolor a la palpación, sin
prominencias, no depresiones,
cuero cabelludo
normocoloreado y buena
implantación, sincicatriz.
OJOS: pupilas isocóricas,
normoreactivas a la luz,
parpados no edematizados,
pestañas de buena
implantación. NARIZ: nariz
desviación de
no presenta
simétrica sin
tabique,
secreciones.
OIDOS: Orejas simétricas, no
presenta masas en pabellón
auricular ni presenta
secreciones .
BOCA: No presenta astas
bucales, tiene dientes
simétricos, lengua poco
pálida, no presenta amígdalas
congestivas nieritematosas.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL LOCAL
e

14. GENITOURINARIO presenta
buena coloración y
pigmentación, desarrollo genital
y pubiano, presencia secrecion,
EXTREMIDADES: Extremidades
móviles, simétricos, llenado capilar
menor a 3 segundos, con buen
pulsoradial.
SISTEMA NERVIOSO:
refieres que presenta
cefalea, no presenta vértigo,
ni estado dedepresión.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL LOCAL
e

15. ◦ Síntomas generales: dolor en zona pélvica y espalda,
signos vitales estable, lucida ymuycolaboradora.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
◦ OJOS; niega secreciones, xeroftalmia,epifora,.
◦ OIDOS: niega perdida de audición uotitis.
◦ NARIZ: niega pruritonasal.
◦ BOCA: niega aftas bucales, omacroglosia.
◦ GARGANTA: niega dolor o amígdalas
inflamadas.
g

16. ◦ APARATO RESPIRATORIO: murmullo vesicular
conservado.
◦ SISTEMA CARDIOVASCULAR: ritmo
conservado, no se auscultansoplos.
◦ SISTEMA GASTROINTESTINAL: transito intestinal
normal.
◦ SISTEMAGENITOURINARIO:normal.
◦ SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: movilidad
conservada, tono y fuerza conservados, no
edema enmiembros inferiores.
◦ SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO: tiroides
no palpable, no presenta bocio, ni
galactorrea, no presenta perdida o
disminución de la libido.
◦ SISTEMA NERVIOSO: niega trastornos
neurológicos.
g

17. Hora de ingreso
Hora probable de parto
11:20am
Hora de parto 11am
g

18. c. COMPLICACIÓN
Se realiza parto vaginal normal, como resultado se
obtiene recién nacido vivo de sexo masculino el mismo
que es entregado a pediatría.
Se revisa canal de parto evidenciándose desgarro grado I,
en alumbramiento se realiza tracción brusca del cordón
umbilical, como resultado surge hemorragia (500ml)
postparto por inversión uterina, la cual se constata al no
palpar fondo uterino en abdomen y la hemorragia en gran
cantidad.
Como resultado de la hemorragia la paciente rápidamente se descompensa, presenta somnolencia, al
examen físico se encuentra taquicárdica 110lat/min e hipotensa 90/50 mmHg , con piel y mucosas
pálidas, inmediatamente se canalizan dos vías venosas periféricas y se infunden cristaloides (500ml )
con lo que mejora TA 100/60 mmHg.
INDICE DE SHOCK
FC / PS=
110/90= 1,22 -SHOCK LEVE
g

19. La complicación es atendida de manera inmediata por el médico especialista,
el cual mediante maniobra de Johnson consigue reposición uterina
satisfactoriamente, una vez reposicionado el útero se mantiene presión
manual dentro del mismo y se administran uterotónicos (oxitocina 10 UI en
1000cc de Solución Salina), con lo que se detiene hemorragia y se estabiliza
hemodinámicamente a la paciente.
Durante la evolución la paciente se mantiene con tendencia a somnolencia, al examen físico piel y mucosas
pálidas, abdomen se palpa útero contraído, se decide vigilancia del sangrado vaginal y biometría de control
pos transfusión de último concentrado de glóbulos rojos a las 6 horas.
En puerperio inmediato paciente hemodinámicamente estable, consciente y orientada, piel y conjuntivas
persisten pálidas abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, altura de fondo uterino en O-1.
g

20. d. EXÁMENES
g

21. g

22. En el caso de nuestra paciente se trató de una hemorragia primaria.
La HPP que se debe a la atonía del músculo uterino está presente en casi el 80% de las mujeres con
sangrado excesivo del tracto genital dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Las mujeres que han tenido un parto prolongado, embarazos múltiples, poli hidramnios, feto grande,
pirexia durante el parto o son obesas están en alto riesgo.
El presente caso corresponde a una inversión uterina como resultado de una maniobra inadecuada
durante el manejo del alumbramiento de la placenta como ya se describió anteriormente.
g

23. En nuestro caso se utilizó la maniobra de Johnson para la reducción manual del útero,
consiguiendo la reposición uterina satisfactoriamente, una vez reposicionado el útero se mantuvo
presión manual dentro del mismo y se administraron uterotónicos (oxitocina 10 UI en 1000cc de
Solución Salina), con lo que se detiene hemorragia y se estabiliza hemodinámicamente a la
paciente.
Cuando nos encontramos frente a un caso de hemorragia postparto en la cual hay o puede haber
una perdida sanguínea importante es necesario evaluar el estado hemodinámico de la paciente
utilizando una herramienta adecuada como lo es el INDICE DE SHOCK y de acuerdo al mismo
se debe evaluar la posibilidad de activar la Clave Obstétrica Roja.
En el caso de nuestra paciente no fue necesaria ya que la hemorragia se controló
satisfactoriamente.
a

24. Al tercer día de hospitalización, la paciente se encuentra hemodinámicamente
estable sin sintomatología o signos de posibles complicaciones se decide alta con
hierro, ciprofloxacino 500mg cada 12h y paracetamol 500mg cada 8h por vía
oral, signos de alarma y control por consulta externa.
a

25. Forma rápida y sencilla, de clasificar clínicamente la severidad del shock hipovolémico
Resultado de: Frecuencia cardiaca / presión sistólica :
Normal 0,7 - 0,9
Leve : 1 - 1,2
Moderado 1,3 - 1,5
Severo +1,5 (2 unidades de glóbulos rojos)
El cálculo del índice de choque puede ayudar a identificar pacientes con hemorragia
obstétrica importante que pueden beneficiarse con una trasfusión oportuna y accionar
inmediato.
A mayor demora mayor riesgo de complicación
A +tiempo - peor pronostico
FC / PS=
110/90= 1,2 SHOCK LEVE
Nuestra paciente:
a

26. Las claves obstétricas son un sistema de roles y funciones que permiten la comunicación efectiva y el
trabajo coordinado.
Están conformadas por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un accionar
coordinado buscan prevenir la muerte materna.
El objetivo de las claves obstétricas es mejorar la calidad de la atención en emergencias, mediante la
implementación de medidas que mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Se han
seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad materna en el
Ecuador:
CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica)
CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos) y
CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico)
(MSP, 2017)
a

27. Tono – atonia uterina 70% (mas frecuente)
Trauma – lesión del canal de parto 20%
Tejido – placenta coágulos 10% (restos de tejido)
Trombina- coagulopatías 1% (trastornos de coagulación)
a

28. Hemorragia postparto es una de las principales y más importantes emergencias obstétricas,
siendo la principal causa de ingreso a unidades de cuidados intensivos de las pacientes
embarazadas y puérperas recientes.
Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad Materna (MM).
Según la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de
MM a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las muertes maternas totales.
La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a
500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000ml en partos por cesárea. También se define
como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la
paciente. Puede ser primaria cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto o
secundaria cuando esta ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. (Solari, Solari, Wash,
Guerrero, & Enríquez, 2014)
a

29. La inversión uterina es la invaginación del útero dentro de la propia cavidad, cambiando la disposición de
sus paredes, la cara interna se convierte en externa, pudiendo llegar el fondo uterino a atravesar la vulva y
asomar al exterior, en general el útero se invierte cuando se ejerce demasiada tracción sobre el cordón
umbilical en un intento por extraer la placenta. (Moldenhauer, 2016).
La excesiva presión sobre el fondo durante el alumbramiento, un útero flácido o una placenta accreta
(placenta anormalmente adherida) pueden contribuir. Su frecuencia es baja y varía desde 1:500 hasta 1:123
000 partos, habitualmente referidos a la inversión uterina puerperal aguda. Los grandes estudios reportan
una incidencia de 1:20 000 a 1:25 000 partos. (Tosala & Pastor, 2017)
Los factores de riesgo se asocian a un inadecuado manejo de la tercera etapa del parto; se describen entre
ellos la tracción inapropiada del cordón umbilical, las maniobras de presión fúndica (maniobra de
Credé: presión del fondo uterino), la extracción manual de la placenta, el acretismo placentario y la
presencia de un cordón corto.
La inversión uterina puede producirse tanto en partos vaginales como en cesáreas, y se clasifica en función
del tiempo transcurrido desde el parto en: aguda, cuando se produce en las primeras 24 h; subaguda cuando
se produce durante el primer mes, y crónica cuando se produce después de los 30 días.
a

30. Las principales características de la inversión uterina aguda son hemorragia abundante, que pueden llegar a
shock hipovolémico y dolor.
Al examen físico, dependiendo del grado de inversión del útero, se puede evidenciar una masa roja que
protruye o no por el orificio vaginal, y a la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino. Se palpa un
anillo de constricción alrededor del cuello que representa el orificio externo, y revela que el canal cervical no
está completamente invertido.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente, es fundamental el soporte hemodinámico y la anestesia.
El soporte se realiza con la administración de líquidos agresivos, dos líneas venosas de acceso, reemplazo
sanguíneo, sonda de Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermería, etc.).
El tratamiento de un útero invertido es la inmediata reducción manual empujando el fondo hasta que el útero
haya retornado a su posición normal. Si la placenta sigue adherida, el útero debe ser reposicionado antes de
extraer la placenta. (MSP, 2013)
Si los intentos por retornar el útero a su posición normal no son exitosos, puede requerirse una laparotomía; el
fondo se manipula por vía vaginal y abdominal para que regrese a su posición normal. Una vez que el útero
está en su sitio, puede iniciarse una infusión con oxitocina. (MSP, 2013)
a

31. 1. A., G. (2015). Diagnóstico y manejo de la hemorragia postparto. Rev. Peruana de ginecología y obstetricia, 233-243.
2. Clavijo Balart I, R. T. (2014). Inversión uterina puerperal crónica. Rev Cubana Obstetricia y Ginecología, 40.
3. M., L. (2015). The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labour after previous cesarean delivery. Obstet
Gynecol, 16-23.
4. Moldenhauer, J. (Enero de 2016). Manual MSD. Obtenido de https://www.msdmanuals.com › professional › ginecología-y-obstetricia ›
5. MSP. (2013). Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica. Quito: Dirección Nacional de
Normatización.
6. MSP. (2017). Score MAMÁ y claves obstétricas. Quito: Dirección Nacional de Normatización.
7. Papponetti, M. (2019). Hemorragia posparto. IntraMed, 2-21.
8. Simó M, P. G. (2016). Inversión uterina obstétrica: caso clínico y revisión del tema. Acta Ginecológica, 141-301.
9. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). (2015). Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth.
Ginecology, 164-174.
a