El documento describe el uso del colposcopio en la evaluación del abuso sexual infantil. Explica que el colposcopio permite una inspección detallada de los genitales que puede identificar signos de abuso que escapan a la vista normal. También discute clasificaciones de hallazgos colposcópicos y estudios que muestran que el colposcopio puede detectar evidencia de abuso no visible a simple vista. Concluye que el colposcopio es útil para documentar hallazgos que no pueden verificarse a simple vista y que se necesitan más estudios para est

1. Himenoscopia
Uso del Colposcopio en la evaluación del abuso sexual
Dr. Jorge Manuel Corimanya Paredes
Jefe del Servicio de Ginecología
Instituto Nacional de Salud del Niño
Ginecólogo Obstetra
Fellow of International Federation of Pediatric and
Adolescent Gynecology
Ex presidente de SOGIA PERU
Miembro Adherente de SAGIJ

2.  En Perú:
◦ El Instituto Nacional de Salud del Niño es el centro
referencial más grande, y dentro de sus actividades
está la evaluación y manejo del maltrato infantil y
abuso sexual.
◦ El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
depende del Ministerio Público y tiene a su cargo la
evaluación pericial de todos los casos denunciados
de abuso sexual.
◦ El debate pericial es la figura judicial en la que dos
peritos contrastan las contradicciones entre sus
informes periciales.
Antecedentes

3.  El abuso sexual infantil ha sido reconocido como
un problema de salud pública, por lo que muchos
casos son detectados en los establecimientos de
salud antes de hacerse efectiva la denuncia.
 Los servicios de salud deben tener personal
entrenado y estar equipados para poder
efectivizar una evaluación del abuso sexual de
niños y adolescentes.
Antecedentes

4.  Videocolposcopia
 Cámara Gessel
 Lámpara de Wood
 Azul de Toluidina
Tecnologías que apoyan la
evaluación del abuso sexual

5.  La colposcopia fue introducida por Hans
Hinselman en 1925 (Hamburgo, Alemania) como
resultado de sus esfuerzos por idear un método
práctico de exploración más minuciosa y
exhaustiva del cuello uterino
Videocolposcopia

6.  El colposcopio consiste en un microscopio
binocular estereoscópico con pocos aumentos.
Está dotado de una fuente de luz y montado en
un soporte ajustable que incorpora un
transformador en su base.
Introducción

7.  El colposcopio dispone de varios niveles de
ampliación, localizándose los más útiles entre
los 8 y 18 aumentos.
 En Ginecología Infanto Juvenil, el uso del
colposcopio tiene las mismas aplicaciones que en
la Ginecología general, pero su uso en la
evaluación del abuso sexual es el aporte más
significativo.
Introducción

8. Con el avance de la
tecnología, se produce una
nueva forma de hacer la
colposcopía denominada
“Videocolposcopia digital”,
que conecta el clásico
colposcopio a una
computadora y a un
monitor de televisión y se
permite la captura de las
imágenes dentro de la
modalidad multimedia

9.  Es una membrana de tejido fibro
conjuntivo elástico ricamente
vascularizado e inervado y cubierto por
mucosa. La cantidad de capa fibroelástica
determina la consistencia y elasticidad del
mismo.
 El examen colposcopico de la membrana
himeneal se ha denominado
Himenoscopia.
El Himen

10. TIPOS DE HIMEN

11.  La mayoría de niños abusados puede ser bien examinados
en el consultorio, siempre y cuando se tenga todas las
facilidades para ello.
 La mayoría de niños tolera bien la evaluación
 Después de la penetración vaginal, en raros casos está
presente un grado significativo de trauma y se requiere
anestesia general para una evaluación adecuada y
reparación.
Examen físico en abuso sexual

12.  En la mayoría de niños los hallazgos físicos son
menos dramáticos o están ausentes.
 Algunas formas de abuso no causan injurias y en
estas circunstancias en un examen no se espera
detectar alguna evidencia física de abuso.
 Aun cuando fueran lesionados, muchos abusados
pueden no ser vistos en semanas, meses y aun
años después del incidente.
Examen físico en abuso sexual

13.  Los traumas mínimos producen injurias que
curan en un corto tiempo y no dejan cicatrices
permanentes.
 Las laceraciones profundas toman más tiempo
para curar y frecuentemente dejan cicatrices que
pueden ser vistas, aun relativamente mucho
tiempo después.
Examen físico en abuso sexual

14.  El uso de dispositivos que magnifican la visión en
la evaluación de ano y genitales es bien
aceptado. Los investigadores han reportado el
uso de una lupa de aumento, de un otoscopio o
del colposcopio.
 El colposcopio actualmente parece ser el
intrumento de elección para el examen de niños
víctimas de abuso sexual.
Examen físico en abuso sexual

15.  El colposcopio permite una inspección detallada y
maginificada de la vulva para detectar signos de
abuso que pueden haber escapado al ojo normal.
 En esta técnica los genitales externos son
examinados a través de un colposcopio bajo
magnificación.

16.  Los labios son suavemente retraídos abajo y a
los lados para exponer el anillo himeneal y la
pared vaginal posterior
 La maniobra de Valsalva y la posición pecho
rodilla puede ser usada en algunos pacientes
para visualizar mejor las paredes vaginales más
bajas.

17. Sanchez M. Ginecología pediatrica. En Pacheco J. Ginecología y
Obstetricia. Ediciones MAD, 1998. Lima Perú

19.  Los genitales son inspeccionados ambos bajo
iluminación regular y a través de un filtro verde,
el cual mejora la visión de los patrones
vasculares.
 No se requieren soluciones para el examen
Examen colposcópico

20.  La evaluación de las víctimas de abuso sexual
con el colposcopio, requiere experiencia y
entrenamiento, de otra forma el error
diagnóstico en muy probable de ocurrir.
 Pequeñas áreas de irritación de la piel o
abrasiones superficiales que pueden no ser
detectadas a simple vista pueden ser
identificadas bajo la magnificación.
Examen colposcópico

22.  La colposcopia mejora el diagnóstico al mejorar
la visión de los hallazgos físicos
 El colposcopio que cuenta con cámara de fotos,
puede servir para obtener fotografías que pueden
ser añadidas a la historia clínica o utilizado con
fines educativos o para la revisión de los casos.

24.  Algunos investigadores han encontrado muy
útil el uso del colposcopio.
 En una serie, solo el examen colposcópico pudo
identificar signos de trauma genital en 59 de
500 (11.8%) pacientes
Texeira W. Hymeneal colposcopic examination in sexual offenses.
Am J Forens Med Pathol 1981; 2:209-215
Mc Cann J. The colposcopic genital examination of the sexually
abused prepubertal female. J Ped Adolesc Gynecol Vol 6 Issue
3, pp 123-128, Summer 1993

25.  En un estudio prospectivo limitado a
niñas prepúberes, se concluyó que la
colposcopia no mejora sustancialmente
la frecuencia de detección de signos de
abuso sexual en niñas, comparado con
los encontrados con un examen físico
cuidadoso pero sin ayuda del
colposcopio.
Muram D, Elias S: Child sexual abuse-genital tract findings in prepubertal
girls. II. Comparison of colposcopic and unaided examination. Am J Obstet
Gynecol 1989; 160 (2): 333-335

26.  A pesar de mejorar la visión, permitir un registro
fotográfico y manejo multimedia del material
obtenido, aún la legislación no toma en cuenta
esta tecnología para los procedimientos
judiciales.
 Algunas publicaciones cuestionan el
procedimiento y su registro, por considerarlo
invasivo a la privacidad de la paciente.
Sommers MS et al. Using colposcopy in the rape exam:health care, forensic, and criminal justice issues. J
Forensic Nurs 2005 Spring ;1 (1): 28-34, 19
Templeton DJ, Williams A. Current issues in the use of colposcopy for examination of sexual assault victims. Sex
Health 2006 Mar; 3 (1): 5-10
Brennan PA. The medical and ethical aspects of photography in the sexual assault examination: why does it
offend?. J Clin Forensic Med 2006 May

29.  No solamente se ha informado sobre la
resistencia del himen sino también de su
curación rápida y en caso de lesiones leves a la
nula evidencia de trauma previo
Mc Cann J et al. Healing of hymeneal injuries in
prepubertal and adolescent girls. A descriptive study.
Pediatrics 2007; 119; e1094- e1106 Apr 9 2007
El problema del tiempo de evaluación

30. Niña de 8 meses, asaltada 3
días antes tenia una
laceración himeneal profunda
en forma de V en posición 6
horario (flecha) y laceraciones
en horquilla y fosita
navicularis. Se le examinó en
posición supina y con tracción
de los labios

31. 24 días después del asalto el
borde himeneal se ha alisado
dejando un reborde
relativamente ancho. Em la
fosita navicular y la horquilla
hay formaciones
neovascularizadas. Nótese 2
crestas intravaginales detrás de
la membrana himeneal

32. DESGARRO COMPLETO A LAS 6 H
DESGARRO INCOMPLETO A LAS 8
ADOLESCENTE 14 AÑOS
ABUSO SEXUAL

33.  CLASE 1 (NORMAL)
◦ Franjas periuretrales
◦ Columnas o crestas intravaginales
◦ Eritema aumentado en pliegues
◦ Montículos himeneales
◦ Orificio himeneal elongado en niñas obesas
◦ Borde posterior del himen amplio (1 ó 2 mm)
◦ Cambios estrogénicos (Himen grueso y redundante)
◦ Diastasis del margen anal a la hora 6 o 12
◦ Montículo anal en la línea media
Clasificación de Adams Harper
Adams JA, Harper K, et al. Pediatr 1994; 94: 310- 317.

41.  CLASE 2 (INESPECIFICOS)
◦ Eritema del vestíbulo o de tejidos perianales
◦ Vascularización aumentada del vestíbulo o del himen
◦ Adherencia de los labios
◦ Bordes himeneales enrrollados en la posición tórax
rodilla
◦ Borde himeneal angosto 1 mm
◦ Supuración vaginal
◦ Fisuras anales
◦ Pliegues anales aplanados
◦ Pliegues anales engrosados
◦ Orificio anal abierto
◦ Congestión venosa del tejido perineal
◦ Ensuciamiento anal (SOILING)

45. ◦ CLASE 3(SOSPECHOSO DE ABUSO)
 Aumento del orificio himeneal 2 desviaciones
estandar
 Dilatación anal inmediata de 15 mm con heces no
visibles ni palpables en la ampolla rectal
 Congestión venosa del tejido perianal inmediata
 Pliegues anales distorsionados, irregulares
 Borde posterior del himen, menor de 1 mm
 Condiloma acuminado en el niño
 Erosiones agudas o abrasiones en el vestíbulo o
en los labios o laceraciones perineales
Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for sexual
abuse. A different perspective on hymenal measurements. Arch
Fam Med 1999 Sep-Oct; 8(5): 403-6

46. Hallazgos

47. Edad Máximo diámetro, mm
Infancia a 2 años 4
2-5 años 5
6-9 años 9
10 años a pubertad 15
Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for
sexual abuse. A different perspective on hymenal
measurements. Arch Fam Med 1999 Sep-Oct; 8(5): 403-6

49.  CLASE 4(SUGESTIVO DE ABUSO/
PENETRACION)
◦ Combinación de dos o más hallazgos anales
sospechosos o dos o más hallazgos
sospechosos
◦ Erosión en área perianal (debe considerarse la
historia)

50.  CLASE 5(EVIDENCIA CLARA DE LESION
POR PENETRACION)
◦ Áreas con ausencia de tejido himeneal (Por
debajo de la hora 3 y 9 en posición supina)
◦ Secciones o laceraciones del himen
◦ Laceración del himen que se extiende en
profundidad hasta el esfínter anal

52. Población: 47 niñas/adolescentes
Evaluación %
colposcopica
No evidencia de abuso 27.66%
Posible abuso 10.64%
Probable abuso 27.66%
Abuso definitivo 34.04%
Registro del Servicio de Ginecologia INSN. 2010, 2011

53. Población: 77 niños, media edad: 6.5 años
Evaluación %
colposcopica
No evidencia de abuso 46%
Posible abuso 20%
Probable abuso 13%
Abuso definitivo 21%
Cheung PCH, et al. Correlation of colposcopic anogenital
findings and overall assesment of child sexual abuse:
prospective study. Hong Kong Med J 2004 Dec; 10 (6) 378-83

54.  La utilidad del colposcopio radica principalmente en
magnificar lesiones o servir de registro fotográfico de
los casos de abuso sexual donde existe una duda
cuando se realizan exámenes a simple vista
 La introducción de este método en la pericia de casos
de abuso sexual, tiene como objetivo documentar
aquellos datos que a simple vista no se pueden
verificar.
 Hacen falta estudios y guías clínicas y de
procedimientos para consensuar la descripción de las
lesiones, y la terminología médica acorde con la
legislación de cada país.
Conclusiones