El documento presenta dos casos clínicos de niñas con sangrado genital. El primer caso es una niña de 6 años con vulvovaginitis causada por cuerpos extraños en la vagina. El segundo caso es una adolescente de 14 años con metrorragia disfuncional debido a hipotiroidismo. Luego resume las causas más comunes de sangrado genital en niñas y adolescentes, incluida la vulvovaginitis, cuerpos extraños, prolapso uretral, liquen escleroso, traumatismos, tumores y sangrado

1. Sangrado genital en niñas y adolescentes Dra.. Claudia Zajer A.

2. Caso Clínico Nº1 M. G.R 6 años Cuadro de 1 mes de evolución de leucorrea verdosa de mal olor, en una ocasión hemática. Cultivo + a E. Coli. Dos cursos de ATB (Amoxicilina-cefadroxilo) Vaginoscopía por persistencia síntomas, sin hallazgos, mal tolerada (extra UC) Se indicó aseo con irrigación de povidona.

3. Caso Clínico Nº1 Antecedentes: Mórbidos: - Perinatales desconocidos Al examen: BCG Afebril Talla 1, 08 mt. Peso 18 Kg. Vello corporal difuso

4. Caso Clínico Nº1 Mucosas rodadas Mamas Taner 1 Abd BDI Vulva: leve eritema labios mayores himen bordes regulares leucorrea verde amarillenta de mal olor

5. Caso Clínico Nº1 Dg: Vulvovaginitis Se realiza vaginoscopía bajo anestesia general Hallazgo: tres cuerpos extraños (bolitas) Se indican ATB por 5 días Control a la semana post operatorio asintomática.

6. Caso Clínico Nº 2 D. J.L 14 años Consulta por presentar genitorragia de 1 mes de duración Antecedentes: Telarquia 11 años Pubarquia: 11 ½ años

7. Caso Clínico Nº 2 Act. Sexual : – Mórbidos : - Epistaxis/ Gingivorragia :- Alergias :- Cursando 8º básico, problemas de rendimiento escolar

8. Caso Clínico Nº 2 Examen físico: Mucosas pálidas Tiroides normal Mamas Taner IV Vello axilar : + Hirsutismo : - Abd BDI

9. Caso Clínico Nº 2 Vulva: genitales externos normales himen bordes regulares sangrado regular cuantía Exs: Hto 29% Hb 9.6 Pruebas coagulación normales FvW normal TSH 12 T4L BHCG : - PRL 15 Eco ginecológica normal

10. Caso Clínico Nº 2 Dg: metrorragia disfuncional hipotiroidismo Tto: Estrógenos orales en altas dosis (Nordiol 21 3 x 3, 2 x 2, 1 x 27) Posteriormente se cicla con Lutenyl Eutirox 50 ug. En sexto mes con TSH normal, se suspende Lutenyl

11. Motivo consulta frecuente Puede dividirse en : Genitorragia en prepúberes Genitorragia en perimenarquia

12. Genitorragia prepuberal Siempre es clínicamente importante, sin importar duración o cantidad. Puede dividirse Causas vulvares y vaginales Causas endometriales

13. Evaluación Anamnesis detallada Examen físico con tracción labial y posición “en mariposa” (piernas abducidas, rodillas fleccionadas) o genupectoral. Vaginoscopía Examen bajo anestesia

14. Sangrado vulvar y vaginal Vulvovaginitis Cuerpo extraño Prolapso uretral Enfermedades cutáneas vulvares Trauma Tumores: adenocarcinoma cuello, vagina; sarcoma botrioides

15. Vulvovaginitis Desorden ginecológico más común en niñas Predisposición: Labios menores poco tejido adiposo Labios menores pequeños Piel vulvar delgada Ausencia de vello púbico Epitelio hipoestrógenico, pH vaginal neutro Higiene inadecuada Contaminación por deposiciones Sanfilippo, Pediatric and Adolescent Gynecology, 2002 Koehler & Rock, Pediatric and Adolescent Gynecology, 2000

16. Vulvovaginitis Tres grupos etiológicos: No específica: infección polimicrobiana, asociada a homeostasis local alterada Secundaria: inoculación por patógenos por contacto o via sanguínea (Shigella, Haemophilus Influenza, Streptococcus grupo A, etc) Infeccciones específicas Muram, Obstet Gynecol Clin North Am, 1990

17. Vulvovaginitis Caracterizada por descarga de mal olor, prurito Sangrado como consecuencia de grataje Puede producirse denudamiento de mucosa vulvar o vaginal, pero sangrado generalmente es mínimo (tinte hemático)

18. Vulvovaginitis Presentación con genitorragia oscila entre 5-10% en distintas series Pacientes con vulvovaginitis por Shigella, presentan flujo hemático hasta en un 47% de los casos. Otros patógenos como Streptococo grupo A y Yersinia, pueden presentarse con flujo genital hemático Jaquiery et al, Ann Dis Child 1999 Stricker et al, Ann Dis Child, 2003 Paradise et al, Pediatrics, 1982 Murphy et al, Pediatrics, 1979

19. Vulvovaginitis Tratamiento Medidas generales ATB según patógeno Estrógenos tópicos en caso de daño extenso de mucosa Hidrocortisona tópica en caso de irritación extensa

20. Cuerpo extraño Debe sospecharse en caso de leucorrea persistente, resistente a tratamiento Genera inflamación intensa, leucorrea de mal olor y descarga hemática. El objeto más común son trozos de papel higiénico

21. Cuerpo extraño Principalmente en pared posterior Pueden removerse con suero fisiológico , si están en tercio externo de vagina. Vaginoscopía útil en diagnóstico y remoción cuerpos extraños. Descarta otras causas de sangrado Tienden a recurrir

22. Prolapso uretral Protrusión de la mucosa uretral a través del meato. Masa anular característica, que sangra fácilmente. Se identifica orificio uretral al centro de la masa, separada de la vagina.

23. Prolapso uretral Tratamiento con estrógenos tópicos si lesión pequeña y no interfiere con la micción Resección quirúrgica e inserción de un catéter por 24 horas si existe retención urinaria o masa necrótica .

24. Liquen escleroso Dermatosis inflamatoria y destructora. 10-15% casos en infancia Síntomas: irritación vulvar, disuria y prurito. Pueden asociarse inconsistentemente con signos al examen físico.

25. Liquen escleroso Pápulas y placas planas, blanquecinas.Se afectan clítoris, horquilla posterior y zona anorectal. No comprometen vagina. Atrofia labios menores y estrechamiento del introito.

26. Liquen escleroso Tratamiento en casos leves es sintomático y preventivo (evitar irritantes, emolientes, hidroxizina) En casos severos, clobetasol ha demostrado mayor eficacia y seguridad. También se recomiendan otros corticoides de alta potencia como dipropianato de betametasona (altas tasas de curación y remisión posterior a tratamiento) Bracco et al, J Reprod Med 1993 Dalziel et al, J Reprod Med 1993 Fischer et al, Pedriat Dermatol 1997 Fivozinsky et al, J Reprod Med 1998

27. Traumatismo genital Traumatismos accidentales v/s abuso sexual Hematoma vulvar secundario a golpe con objeto romo. Pequeños y estables pueden observarse y tratarse con frío y compresión. Hematomas mayores o que aumentan de tamaño, deben explorarse bajo anestesia.

28. Traumatismo genital Laceraciones himen, horquilla posterior o ano, sugerentes de abuso sexual Lesiones himeneales con sangrado activo, descartar lesión vaginal. En caso de que ésta se extienda a fondo de saco, evaluar necesidad de laparotomía exploradora (lesiones ligamento ancho, vejiga y recto)

29. Tumores genitales Tumores benignos pueden causar sangrado genital. Hemangiomas capilares, sangrado mínimo, no requieren tratamiento. Hemangiomas cavernosos pueden cursar con hemorragia severa en caso de lesión. Se recomienda resección quirúrgica.

30. Tumores genitales Deben considerarse toda vez en que se presente: Úlcera genital crónica Aumento de volumen genital no traumático Protrusión de tejido por la vagina Secreción sanguinolenta de mal olor

31. Sarcoma Botrioides Carcinoma embrionario vaginal o rabdomiosarcoma. Tumor vaginal más común en niñas, antes de los 5 años de crecimiento rápido y comportamiento agresivo. Peak en adolescencia si hay compromiso de cérvix. Tumor se origina en submucosa de vagina anterior, expandiéndose bajo el epitelio y protruyendo a través del introito.

32. Sarcoma Botrioides Tratamiento combinado: Quimioterapia intensiva (vincristina, actinomicina, ciclofosfamida) Resección quirúrgica(histerectomía radical y vaginectomía) Radioterapia postoperatoria Sobrevida 85%

33. Sarcoma Botrioides

34. Tumores genitales Otros tumores malignos menos frecuentes: Tumor del seno endodérmico , generalmente en niñas bajo los 10 años Carcinoma mesonéfrico Adenocarcinoma de células claras (exposición in útero a DES)

35. Condilomas acuminados Transmisión perinatal, contacto no sexual, abuso sexual. Pueden presentarse con sangramiento, secundario a ulceración y sobreinfección Se prefiere tratamiento resectivo o ablación con láser por sobre tratamientos tópicos.

36. Sangrado de origen endometrial Frecuentemente es una manifestación de pubertad precoz Se han descrito casos de menarquia aislada Evaluar desarrollo puberal Sospechar y estudiar pubertad precoz si existe cualquier signo de desarrollo puberal antes de los 8 años, o edad ósea adelantada.

37. Sangrado de origen endometrial Fisiológico (RN) Desarrollo sexual precoz (incompleto ) Menarquia prematura Desarrollo sexual precoz (forma completa) Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico inmaduro Exposición a estrógenos exógenos Producción endógena estrógenos Quistes funcionantes Neoplasias ováricas Otras neoplasias Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico maduro Pubertad precoz idiopática Lesiones sistema nervioso central Sd. Mc Cune Albright

39. Sangrado genital perimenárquico En la mayoría de los casos se debe a Metrorragia disfuncional. Metrorragia disfuncional: sangrado anormal de origen endometrial sin relación a causas anatómicas. Es un diagnóstico de exclusión

40. Diagnóstico diferencial Complicaciones del embarazo Aborto Embarazo ectópico Enfermedad del trofoblasto Neoplasias del tracto genital Pólipo endometrial Pólipo cervical Carcinoma vaginal Carcinoma cervical Tumor de la granulosa Endometriosis Leiomioma

41. Diagnóstico diferencial Infección tracto genital Vaginitis Cervicitis Cuerpo extraño vaginal DIU Salpingitis endometritis Endocrinopatías SOP Hiperprolactinemia Hipotiroidismo hipertiroidismo

42. Diagnóstico diferencial Uso de drogas u hormonas Trauma Coagulopatías Enfermedad de Von Willebrand PTI Enfermedades crónicas Cirrosis biliar Falla renal

43. Metrorragia disfuncional En 75% se asocia a anovulación Sangrado como consecuencia de exposición prolongada del endometrio a estrógenos , sin oposición de progesterona, que determina proliferación y descamación no sincrónica.

44. Metrorragia disfuncional Rol de coagulopatías en estas pacientes es controversial. Serie de 59 pacientes demostró un 19% de desórdenes coagulación. Otra serie demostró solamente un 3% de coagulopatías en estas pacientes. Diagnósticos más frecuentes son PTI y enfermedad de Von Willebrand. Claessens et al, Am J Obstet Gynecol 1981 Falcone et al, J Reprod med 1994

45. Metrorragia disfuncional Manejo de acuerdo a nivel de hemoglobina Mayor 12g/dl Explicación Calendario menstrual Suplementos fierro? Revaluación periódica

46. Metrorragia disfuncional 10-12 g/dl Explicación Calendario menstrual Suplemento fierro Ciclar con progestinas o ACO Reevaluación en 6 meses

47. Metrorragia disfuncional Menor a 10 g/dl Sin sangrado activo Evaluar coagulopatías Suplemento fiero /transfusión ACO Reevaluación 6 – 12 meses

48. Metrorragia disfuncional Hemorragia aguda Evaluar coagulopatía Transfusión Fluidos e.v. Hemostasis hormonal Dilatación y curetaje ACO 6 a 12 meses

49. Metrorragia disfuncional Serie de 61 pacientes no demostró diferencias en la eficacia de estrógenos orales o endovenosos para controlar metrorragia ACO reducen flujo menstrual en 50% . Pronóstico a largo plazo: 5% continúa presentando episodios severos.