El documento describe la histopatología y patogenia de la artritis reumatoide. Explica que la artritis reumatoide causa inflamación y proliferación de la membrana sinovial, erosiones en el hueso subyacente y adelgazamiento del cartílago articular. También describe los mecanismos complejos que podrían estar involucrados en la patogenia, incluyendo factores genéticos, ambientales e inmunológicos que causan una disregulación del sistema inmunitario y una pérdida de la

1. HISTOPATOLOGÍA
La artritis reumatoide afecta el tejido sinovial, el cartílago y el hueso subyacentes.
La membrana sinovial que cubre gran parte de las superficies articulares, vainas
tendinosas y bolsas, de modo normal consiste en una capa fina de tejido
conjuntivo. En las articulaciones, ésta queda enfrente del hueso y el cartílago,
“une” las superficies óseas contrarias y se inserta en las regiones periósticas
cercanas al cartílago articular; se compone de dos tipos celulares que son los
sinoviocitos tipo A (derivado de macrófagos) y los sinoviocitos tipo B (derivado
de fibroblastos). Los fibroblastos sinoviales constituyen los componentes más
abundantes y producen los compuestos estructurales de las articulaciones, que
abarcan colágena, fibronectina y laminina, así como otros constituyentes
extracelulares de la matriz sinovial. La capa que está debajo del revestimiento
consiste en vasos sanguíneos y unas cuantas células mononucleares dentro de
una trama laxa de tejido conjuntivo. El líquido sinovial, que es un ultrafiltrado de
la sangre, se difunde por el tejido subsinovial, a través de la membrana sinovial
y de ahí al interior de la cavidad articular; sus compuestos constitutivos
principales son hialuronano y lubricina. El primero es un glucosaminoglucano
que contribuye a la naturaleza viscosa del líquido sinovial y, junto con la lubricina,
lubrica la superficie del cartílago articular.
Los signos patológicos definitorios de la RA son la inflamación y la proliferación
sinoviales, las erosiones focales de hueso y el adelgazamiento del cartílago
articular. La inflamación crónica causa hiperplasia de la membrana sinovial y la
formación de pannus, una membrana celular engrosada que contiene
sinoviocitos del tipo de los fi broblastos y tejido fibrovascular reactivo a la
granulación que invade el cartílago y el hueso subyacente. El infiltrado
inflamatorio está compuesto de no menos de seis tipos celulares: linfocitos T y
B, plasmacitos, células dendríticas, mastocitos y en menor proporción,
granulocitos. Los linfocitos T abarcan 30 a 50% de la infiltración y otras células
explican el resto; la organización topográfica de éstos es compleja y varía de un
paciente a otro con RA. Muy a menudo, los linfocitos están organizados de
manera difusa entre las células “residentes” hísticas; sin embargo, en algunos
casos, los linfocitos B y T y las células dendríticas forman niveles mayores de
organización, como folículos linfoides y estructuras similares a centros
germinales. Los factores de crecimiento secretados por fibroblastos y
macrófagos sinoviales inducen la formación de vasos sanguíneos nuevos en la
capa sinovial inferior y se encargan de aportar sangre para satisfacer las
mayores necesidades de oxígeno y nutrición exigidas por los linfocitos infi
ltrantes y el tejido sinovial en expansión.
El daño estructural al cartílago mineralizado y al hueso subcondral es mediado
por el osteoclasto, célula gigante multinucleada que se identifica por su expresión
de CD68, por fosfatasa ácidaresistente a tartrato, por la catepsina K y el receptor
de calcitonina. Surge en la zona limítrofe de pannus y hueso y al final forma

2. lagunas de resorción. Tales lesiones se localizan de manera típica en el sitio en
que la membrana sinovial se inserta en la superficie perióstica en los bordes de
los huesos cercanos al reborde de cartílago articular y en los sitios de fijación de
ligamentos y vainas tendinosas. Dicho fenómeno posiblemente explica por qué
las erosiones en huesos suelen aparecer en sitios radiales de las articulaciones
MCP yuxtapuestos a los sitios de inserción de tendones, ligamentos colaterales
y membrana sinovial. Otra forma de pérdida ósea es la osteopenia periarticular
que surge en articulaciones con inflamación activa. Se ha acompañado de
adelgazamiento sustancial de las trabéculas óseas, en las metáfisis de huesos y
puede ser consecuencia de inflamación de la cavidad de la médula ósea. Estas
lesiones se identifican en las MRI, en las cuales se manifiestan en la forma de
alteraciones de señales en la médula ósea junto a las articulaciones inflamadas.
Su señal, de manera característica, indica que tienen abundante agua y poca
grasa y son compatibles con tejido inflamatorio fuertemente vascularizado. Las
lesiones de médula ósea suelen ser el fenómeno anticipatorio de las erosiones
de hueso.
La capa cortical que separa la médula ósea del pannus invasor es relativamente
delgada y sensible de penetración por parte de la membrana sinovial inflamada.
Las lesiones de médula ósea que se identifican en las MRI, se acompañan de
una respuesta endóstica que se caracteriza por la acumulación de osteoblastos
y depósito de osteoide. Por tanto, en años recientes, el concepto de patología
articular en RA se ha ampliado de modo que incluya la cavidad de la médula
ósea. Por último, la osteoporosis generalizada que es consecuencia del
adelgazamiento del hueso trabecular en todo el cuerpo es una tercera modalidad
de osteopenia observada en pacientes de RA.
El cartílago articular es tejido avascular compuesto de matriz especializada de
colágenas, proteoglucanos y otras proteínas; está organizado en cuatro regiones
precisas que son las zonas del cartílago superficial, medio, profundo y calcificado
y los condrocitos constituyen la única célula que componedichas capas. En los
estudios originales, se consideraba que el cartílago es tejido inerte, pero se sabe
que es tejido altamente reactivo y que reacciona a los mediadores de inflamación
y factores mecánicos los que, a su vez, alteran el equilibrio entre la anabolia y la
catabolia del cartílago. En la RA, las áreas iniciales de degradación del cartílago
están yuxtapuestas al pannus sinovial. La matriz cartilaginosa se caracteriza por
la pérdida generalizada de proteoglucano, que es más identificable en las zonas
superficiales junto al líquido sinovial. La degradación del cartílago también se
manifiesta en la zona pericondrocítica y en regiones vecinas al hueso
subcondral.

3. PATOGENIA
Es posible que los mecanismos patógenos de la inflamación sinovial sean
consecuencia de una interrelación compleja de factores genéticos, ambientales
e inmunitarios que origina disregulación del sistema inmunitario y una
transgresión de la autotolerancia. No se han dilucidado con precisión los
elementos que desencadenan los activadores y los factores genéticos y
ambientales que alteran el sistema inmunitario. Sin embargo, se han acumulado
conocimientos cada vez más detallados de la imagen molecular de los
mecanismos en que se basan las respuestas inflamatorias crónicas y la
destrucción del cartílago articular y del hueso.
En la RA al parecer la fase preclínica se caracteriza por transgresiones o
soluciones de continuidad de la autotolerancia. Dicha idea se ha reforzado por el
hallazgo de que autoanticuerpos como los de RF y contra CCP se pueden
identificar en el suero de pacientes, muchos años antes de que se manifieste y
detecte la enfermedad clínica. Sin embargo, los puntos de acción antigénicos de
tales anticuerpos contra CCP y RF no se restringen a las articulaciones, y sigue
siendo punto de especulación su participación en la patogenia de la enfermedad.
Los anticuerpos contra CCP se dirigen contra péptidos desaminados, que son
consecuencia de la modificación después de la traducción, por parte de la
enzima PADI4. Reconocen reacciones que contienen citrulina en diversas
proteínas de matriz como filagrina, queratina, fibrinógeno y vimentina y aparecen
en mayores niveles en el líquido sinovial, que en el suero. Se identifican otros
autoanticuerpos en una minoría de pacientes de RA, aunque también se
detectan en el marco de otros tipos de artritis. Se ligan a un conjunto diverso de
autoantígenos que comprenden la colágena tipo II, gp-39 de cartílago de
humanos, agrecan, calpastatina, BiP (proteína ligadora de inmunoglobulina) y
glucosa-6-fosfato isomerasa.
En teoría, los estimulantes ambientales podrían “sinergizar” a otros factores para
hacer que se manifieste la inflamación en la RA. Las personas que fuman tienen
mayor citrulinación de proteínas en el líquido broncoalveolar que las que no
fuman. Por esa razón, se ha planteado que la exposición a largo plazo al humo
de tabaco podría inducir la citrulinación de proteínas celulares en los pulmones
y estimular la excreción de un neoepítopo capaz de inducir autorreactividad,
situación que a su vez ocasionaría la formación de complejos inmunitarios y la
inflamación articular. La exposición a polvo de silicona y aceite mineral que
poseen efectos “coadyuvantes” se ha vinculado también con mayor peligro de
que surja RA con anticuerpos contra CCP positivos.
Cabría plantearse la forma en que los microorganismos o sus productos
participan en los fenómenos desencadenantes de la RA. El sistema inmunitario
es alertado respecto de la presencia de infecciones microbianas, por medio de
los receptores tipo Toll (TLR,Toll-like receptors). Se conocen unas 10 variantes
de TLR en seres humanos que reconocen diversos productos microbianos que

4. incluyen los lipopolisacáridos de la superfi cie de las bacterias y las proteínas de
choque térmico (TLR4), lipoproteínas (TLR2), virus bicatenarios de RNA (TLR3)
y DNA de CpG no metilado, de bacterias (TLR9), TLR2, -3 y -4 expresados de
modo abundante por fi broblastos sinoviales en las etapas incipientes de RA y
cuando se unen a sus ligandos que incrementan la producción de citocinas
proinfl amatorias. Tales fenómenos podrían amplifi car las vías infl amatorias de
RA, pero no se ha dilucidado la participación específi ca de los TLR en la
patogenia de la enfermedad.
La patogenia de RA se basa en el concepto de que los linfocitos T autorreactivos
inducen la respuesta inflamatoria crónica. En teoría, éstos podrían surgir en la
artritis reumatoide, de una selección central anormal (tímica) por defectos de la
reparación de DNA, que originan un desequilibrio entre la muerte y la vida de los
linfocitos T o de anomalías en el aparato de señales celulares que disminuyen el
umbral de activación de linfocitos T. De modo similar, la selección alterada del
repertorio de linfocitos T en la periferia podría causar “transgresión” o pérdida de
la tolerancia de los linfocitos T. Los datos a favor de tales teorías se han obtenido
de estudios de artritis en modelos murinos. No se ha demostrado que los
individuos con RA posean una selección tímica alterada de linfocitos T o
anomalías en las vías apoptóticas que regulan la muerte celular. Es probable
que por lo menos la moderada estimulación en el interior de la articulación,
causada por el hecho de que los linfocitos T en la membrana sinovial expresan
un fenotipo de superficie, indique la exposición antigénica previa y muestre datos
de expansión clonal. Como aspecto de interés, los linfocitos T de sangre
periférica obtenidos de individuos con RA muestran un signo característico
(huella) de envejecimiento prematuro que afecta de modo predominante a los
linfocitos T “vírgenes” o que no habían tenido contacto con antígenos. En estos
estudios, los datos más interesantes han sido la desaparición de las secuencias
teloméricas y la disminución del número de nuevos linfocitos T por el timo. Es un
dato desconcertante, pero no se sabe la forma en que las anomalías
generalizadas de linfocitos T desencadenarían una enfermedad sistémica en que
predomina la sinovitis.
Hay pruebas importantes que refuerzan la participación de los linfocitos T CD4+
en la patogenia de RA. En primer lugar, el correceptor CD4 en la superficie de
los linfocitos T se une a sitios invariantes en las moléculas de MHC de clase II y
estabiliza el complejo de receptor de linfocitos T/péptido/MHC durante la
activación de linfocitos T. El epítopo compartido en las moléculas de MHC de
clase II constituye un factor de riesgo de RA, y se deduce que la activación de
linfocitos T CD4+ pudiera intervenir en la patogenia de la enfermedad. En
segundo lugar, los linfocitos T CD4+ sin memoria abundan en el tejido sinovial
de pacientes de RA, y podrían intervenir por un mecanismo de “complejo de
culpa”. En tercer lugar, se ha demostrado que los linfocitos T CD4+ son
importantes en el comienzo de la artritis en modelos animales. En cuarto lugar,
algunos de los tratamientos orientados a linfocitos T (no todos) han mostrado efi

5. cacia clínica en la enfermedad. En conjunto, estas pautas de prueba sugieren
que los linfocitos T CD4+ asumen importancia neta en “concertar” la respuesta
inflamatoria crónica en RA. Sin embargo, otros tipos celulares como los linfocitos
T CD8+, los citolíticos naturales (NK) y los linfocitos B aparecen en el tejido
sinovial y pudieran influir en las respuestas patogénicas.
En la articulación reumatoide, por medio de mecanismos de contacto intercelular
y la liberación de mediadores solubles, los linfocitos T activados estimulan a los
macrófagos y a los sinoviocitos similares a fibroblastos, para generar mediadores
proinflamatorios y proteasas que inducen la respuesta inflamatoria sinovial y
destruyen el cartílago y el hueso. La activación de linfocitos T CD4+ depende de
dos señales: 1) la unión del receptor del linfocito T al péptido-MHC en células
presentadoras de antígeno, y 2) la unión de CD28 a CD80/86 en las células
presentadoras de antígeno. Los linfocitos T CD4+ también ayudan a los linfocitos
B que a su vez generan anticuerpos que pudieran inducir más inflamación en la
articulación. El modelo previo centrado en linfocitos T para la patogenia de RA
se basó en el paradigma impulsado por TH1, que se obtuvo de estudios que
indicaron que los linfocitos T CD4+ colaboradores (TH) se diferenciaban en los
grupos TH1 y TH2, cada uno con sus perfiles característicos de citocinas. Se
advirtió que las células TH1 generan, de forma predominante, interferón γ (IFN-
γ); linfotoxina β y TNF-α, en tanto que las células TH2 secretan en forma
predominante interleucinas -4, -5, -6, -10 y -13. El descubrimiento reciente de
otro subgrupo de células TH, la línea TH17 ha revolucionado los conceptos
respecto a la patogenia de RA. En los humanos se induce a los linfocitos T
vírgenes o indiferenciados para diferenciarse en linfocitos TH17, al exponerlos al
factor transformador de crecimiento β (TGF-β), a IL-1, IL-6 e IL-23. Con la
activación los linfocitos TH17 secretan diversos mediadores proinflamatorios
como IL-17, IL-21, IL-22, TNF-α, IL-26, IL-6 y el factor estimulante de colonias y
granulocitos-macrófagos (GM-CSF; granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor). Se han acumulado pruebas sustanciales obtenidas de modelos animales
y de humanos, de que IL-17 interviene de forma importante no sólo para inducir
la inflamación articular sino también para destruir cartílago y hueso subcondral.
En el sistema inmunitario han evolucionado mecanismos para “oponerse” a las
posibles respuestas inflamatorias dañinas mediadas por inmunidad,
desencadenadas por agentes infecciosos y otros inductores. Entre tales
reguladores negativos están los linfocitos T reguladores (Treg), producidos en el
timo e inducidos en la periferia para suprimir la inflamación mediada por
mecanismos inmunitarios. Se caracterizan por la expresión superficial de CD25
y la transcripción del factor de transcripción P3 (FOXP3) y orquestan tolerancia
dominante por medio del contacto con otras células inmunitarias y la secreción
de citocinas inhibidoras como TGF-β, IL-10 e IL-35. Al parecer los linfocitos Treg
son heterogéneos y con capacidad de suprimir clases diferentes de las
respuestas inmunitarias (TH1, TH2, TH17). En la RA, son contradictorios y no
concluyentes los datos de que el número de Treg es deficiente en comparación

6. con el observado en testigos sanos y normales. Algunos datos de
experimentación sugieren que la actividad supresora de Treg se pierde a causa
de la expresión disfuncional del antígeno 4 linfocítico T citotóxico (CTLA-4;
cytotoxic T lymphocyte antigen 4), pero la naturaleza de los defectos de Treg en
la RA, en caso de existir, no se ha dilucidado.
Citocinas, quimiocinas, anticuerpos y señales de peligro endógenas se unen a
receptores en la superficie de células inmunitarias y estimulan una cascada de
señales intracelulares que amplifican la respuesta inflamatoria. Las moléculas
señalizadoras y sus “asociados” de unión en tales vías son el punto de acción de
fármacos de moléculas pequeñas diseñadas para interferir en la transducción de
señales y bloquear tales asas inflamatorias de refuerzo. Entre los ejemplos de
moléculas señalizadoras en las vías inflamatorias trascendentales están los
transductores de cinasa Janus (JAK)/señales y activadores de transcripción
(STAT); tirosincinasa esplénica (Syk); proteínas cinasas activadas por mitógeno
(MAPK; mitogen-activated protein kinases) y factor κB nuclear (NF-κB). Las vías
cruzadas muestran notables interacciones y aparecen en muchos tipos
celulares. Algunos transductores de señales como JAK3 se expresan
predominantemente en células hematopoyéticas e intervienen en forma decisiva
en la respuesta inflamatoria en RA.
Los linfocitos B activados también intervienen de manera importante en la
respuesta inflamatoria crónica. Ellos dan origen a los plasmacitos, los cuales, a
su vez, generan anticuerpos que incluyen el de RF y los anti-CCP. Los factores
reumatoides pueden formar grandes complejos inmunitarios dentro de la
articulación que contribuyen al proceso patológico al fijar complemento e inducir
la liberación de quimiocinas proinflamatorias y quimoatrayentes. En modelos
murinos de artritis, los complejos inmunitarios que contienen RF y también los
que poseen anticuerpos contra CCP, establecen sinergia con otros mecanismos
para exacerbar la respuesta inflamatoria en la membrana sinovial.
A menudo se considera que la RA es una enfermedad inducida por macrófagos
porque dicho tipo de célula es la productora predominante de citocinas
proinflamatorias dentro de la articulación. Las citocinas proinflamatorias básicas
liberadas por los macrófagos sinoviales comprenden TNF-α y las interleucinas 1,
6, 12, 15, 18 y 23. Los fibroblastos sinoviales, que constituyen el otro gran tipo
celular en dicho microentorno, generan las citocinas IL-1 e IL-6 así como TNF-α;
este último es una citocina indispensable en los aspectos biopatológicos de la
infl amación sinovial. Aumenta el número de moléculas de adherencia en las
células endoteliales, lo cual estimula la penetración de leucocitos en el
microentorno sinovial. También activa los fi broblastos sinoviales, estimula la
angiogénesis, induce las vías de sensibilización de receptores de dolor e impulsa
la osteoclastogénesis. Los fi broblastos secretan metaloproteinasas de la matriz
(MMP, matrix metallo proteinases) y también otras proteasas encargadas
primordialmente de la degradación del cartílago articular.

7. La activación de osteoclastos en el sitio del pannus está vinculada de modo
esencial con la aparición de erosión focal de hueso. El receptor activador del
ligando κB del factor nuclear (RANKL, receptor activator of nuclear factor κB
ligand) es expresado por las células de estroma, los fibroblastos sinoviales y los
linfocitos T. El RANKL después de unirse a su receptor, el RANK, en los
progenitores de osteoclastos estimula la diferenciación de estas células y la
resorción de hueso. La actividad del RANKL es regulada por la osteoprotegerina
(OPG, osteoprotegerin), un receptor “fingido” del RANKL que bloquea la
formación de osteoclastos. Los monocitos en la membrana sinovial actúan como
precursores de los osteoclastos y, si se exponen al factor estimulante de colonias
de macrófagos (M-CSF, macrophage colony-stimulating factor) y a RANKL, se
fusionan para formar policariones llamados preosteoclastos. Dichas células
precursoras experimentan diferenciación hasta convertirse en osteoclastos con
la membrana “festoneada” característica. Las citocinas, como TNF-α, IL-1, IL-6
e IL-7, intensifican la expresión de RANKL en la articulación y con ello inducen
la osteoclastogénesis. Los osteoclastos también secretan catepsina K, que es
una cisteína proteasa que degrada la matriz ósea por separación de colágena.
La estimulación de los osteoclastos también contribuye a la pérdida ósea
generalizada y la osteoporosis.
La mayor osteólisis es sólo parte del cuadro evolutivo de RA dado que la menor
formación de hueso interviene de manera decisiva en el remodelamiento de
hueso en sitios de inflamación. Datos recientes indican que la inflamación
suprime la osteogénesis. La citocina proinflamatoria TNF-α interviene de manera
definitiva en la supresión activa de la formación de hueso al intensificar la
excreción de dickkopf-1 (DKK-1), que constituye un inhibidor importante de la vía
Wnt que actúa para estimular la diferenciación de osteoblastos y la formación de
hueso. El sistema Wnt es una familia de glucoproteínas solubles que se unen a
los receptores de superficie celular conocidos como proteínas vinculadas con el
receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) y
“rizadas” (fz) y estimulan la proliferación de células. En modelos animales, las
mayores concentraciones de DKK-1 se acompañan de menor formación de
hueso, en tanto que la inhibición de DKK-1 protege de daño estructural en la
articulación. Las proteínas Wnt también inducen la formación de OPG y con ello
anulan la resorción de hueso, situación que destaca su participaciónbásica como
reguladores estrictos del equilibrio entre la resorción y la formación de hueso.

8. Mecanismos fisiopatológicos de la inflamación y la destrucción articular.
La predisposición genética junto
con factores del entorno pueden
inducir la aparición de artritis
reumatoide (RA) con activación
ulterior de linfocitos T de la
membrana sinovial. Los linfocitos
T CD4+ se activan por
intervención de células
presentadoras de antígeno (APC),
gracias a interacciones entre el
receptor de linfocitos T y el
antígeno del péptido de complejo
de histocompatibilidad de clase II
(MHC) (señal 1) con estimulación
conjunta a través de la vía de
CD28-CD80/86 así como otras
vías (señal 2). En teoría, los
ligandos que se unen a los
receptores tipo Toll (TLR) pueden
estimular todavía más la
activación de APC dentro de la
articulación. Los linfocitos T CD4+
sinoviales se diferencian en
linfocitos TH1 y TH17 y cada uno
tiene características propias de
citocinas. A su vez, los linfocitos
TH CD4+ activan los linfocitos B y,
de ellos, algunos están destinados
a diferenciarse en plasmocitos
productores de autoanticuerpos, complejos inmunitarios, posiblemente
compuestos de factores reumatoides (RF) y anticuerpos, contra péptidos
citrulinados cíclicos (CCP) que pueden formarse dentro de la articulación y
activar la vía del complemento y amplificar la inflamación. Los linfocitos efectores
T estimulan a los macrófagos sinoviales (M) y los fibroblastos (SF) para secretar
mediadores proinflamatorios, entre los cuales está el factor de necrosis tumoral
α (TNF-α) y este último factor incrementa el número de moléculas de adherencia
en las células endoteliales y así induce la penetración de leucocitos en la
articulación. También estimula la producción de otros mediadores inflamatorios,
como la interleucina 1 (IL-1), IL-6 y el factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos (GM-CSF). El TNF-α también tiene una función
decisiva para regular el equilibrio entre la osteólisis y la osteogénesis; incrementa
la expresión dickkopf-1 (DKK-1) para después internalizar los receptores de Wnt

9. en precursores de osteoblastos. Wnt es un mediador soluble que induce la
osteoblastogénesis y la formación de hueso. En la artritis reumatoide, queda
inhibida la formación de hueso a través de la vía de Wnt tal vez por la acción de
las mayores concentraciones de DKK-1. El TNF-α, además de impedir la
formación de hueso, estimula la osteoclastogénesis. Sin embargo, por sí mismo
no basta para inducir la diferenciación de precursores de osteoclastos (Pre-OC)
hasta llegar a osteoclastos activados capaces de erosionar el hueso. La
diferenciación en osteoclastos obliga a contar con el factor estimulante de
colonias de macrófagos (M-CSF) y el activador de receptor del factor nuclear κB
(RANKL) que se une a RANK en la superficie de Pre-OC. El activador de receptor
de ligando del factor nuclear κB (RANKL) dentro de la articulación proviene más
bien de células de estroma, fibroblastos sinoviales y linfocitos T. La
osteoprotegerina (OPG) actúa como un receptor “simulado” de RANKL y con ello
inhibe la osteoclastogénesis y la osteólisis. FGF, factor fibroblástico de
crecimiento; IFN, interferón; TGF, factor transformador de crecimiento; Ab,
anticuerpos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y síntomas
de la artritis inflamatoria crónica y los resultados de análisis de laboratorio y
estudios radiográficos aportan información complementaria importante. En 2010,
en el intento por lograr la colaboración entre el American College of
Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), se
revisaron los criterios de clasificación de la RA del ACR de 1987 a fin de
esclarecer el diagnóstico temprano, con el objeto de identificar a pacientes que
podrían beneficiarse de la introducción temprana del tratamiento “modificador de
la enfermedad” (ver cuadro de abajo). La aplicación de los criterios recién
revisados genera una calificación de 0 a 10 y la puntuación ≥6 cumple con las
exigencias o normas para definir la RA. Los nuevos criterios de clasificación
difieren en algunos renglones, de los antiguos. Incluyen una prueba positiva de
anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos como una sola entidad que
conlleva mayor especificidad para el diagnóstico de la enfermedad en
comparación con la prueba positiva de factor reumatoide. Los criterios más
nuevos de clasificación no toman en consideración si el paciente muestra
nódulos reumatoides o daño articular en las imágenes radiográficas, porque
dichos datos rara vez se producen en la etapa incipiente de RA. Es importante
destacar que los nuevos criterios del ACR-EULAR de 2010 son “criterios de
clasificación” a diferencia de los “criterios diagnósticos” y permiten diferenciar a
pacientes en la etapa inicial de la enfermedad, con una gran posibilidad de
evolucionar y llegar a la modalidad crónica de ella, con sinovitis y daño articular
persistente. La presencia de erosiones articulares en las radiografías o nódulos
subcutáneos puede orientar el diagnóstico en etapas ulteriores del padecimiento.

10.  DATOS DE LABORATORIO
Los individuos con trastornos inflamatorios sistémicos como la RA, a menudo
muestran inicialmente incremento de marcadores inflamatorios inespecíficos
como la velocidad de eritrosedimentación o de la proteína C reactiva. Es
importante detectar RF y anticuerpos anti-CCP en suero para diferenciar la RA
de otros trastornos poliarticulares, aunque la fiebre reumática carece de
especificidad diagnóstica y puede surgir junto con otros cuadros inflamatorios
crónicos en la cual la artritis se destaca entre las manifestaciones clínicas.
En el suero de sujetos con RA, se identifican los isotiposIgM, IgG e IgA del factor
reumatoide, aunque el isotipo IgM es el que miden más a menudo los
laboratorios comerciales. El factor reumatoide tipo IgM en suero se ha detectado
en 75 a 80% de los sujetos con RA; como consecuencia, aunque no se le detecte,
ello no descarta la presencia de la enfermedad. Tamién se le identifica en otras
conjuntivopatías como el síndrome primario de Sjögren, el lupus eritematoso
sistémico y la crioglobulinemia esencial mixta tipo II y también en infecciones
crónicas, como la endocarditis bacteriana subaguda y las hepatitis B y C.
Asimismo, el RF sérico puede detectarse en 1 a 5% de la población sana.
La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, la misma
sensibilidad que la presencia de factor reumatoide, para el diagnóstico de RA.
Sin embargo, su especificidad diagnóstica se acerca a 95%, de modo que una
prueba positiva de anticuerpos contra CCP al inicio de la artritis inflamatoria es
útil para diferenciar RA, de otras modalidades de artritis. También hay utilidad
mayor en las pruebas para detectar la presencia de RF y anticuerpos anti-CCP,
porque algunos
sujetos con RA
muestran RF
positivo, pero
anticuerpos anti-
CCP negativos y
viceversa. La
presencia de factor
reumatoide o de
anticuerpos anti-
CCP conlleva
importancia
pronóstica y en ella
los anticuerpos
contra CCP
muestran la mayor
eficacia para
anticipar resultados
peores.

11.  ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
De manera típica, el líquido sinovial de individuos con RA refl eja el estado
inflamatorio. El recuento de leucocitos en dicho líquido puede variar mucho pero,
en general, varía de 5 000 a 50 000 células/μL, en comparación con el recuento
de leucocitos <2 000 células/μL en un cuadro no inflamatorio como la
osteoartritis. A diferencia del tejido sinovial, el tipo celular predominante en el
líquido sinovial es el neutrófilo. Desde el punto de vista clínico, el análisis de
líquidos sinoviales es más útil para confirmar la presencia de la artritis
inflamatoria (a diferencia de la osteoartritis), en tanto que al mismo tiempo
descarta la infección o la artritis inducida por cristales, como en la gota o la
pseudogota.
 ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES
Estos estudios constituyen un recurso útil para el diagnóstico de RA y también
para seguir la evolución del daño articular. La modalidad más común es la
radiografía simple, pero con ella es escasa la visualización de las estructuras
óseas y las deducciones en cuanto al estado del cartílago articular con base en
el angostamiento del espacio interarticular. La MRI y las técnicas ecográficas
tienen la utilidad adicional de detectar cambios en partes blandas, como sinovitis,
tenosinovitis y derrames; asimismo, poseen mayor sensibilidad para identificar
anomalías óseas. En la práctica, el clínico casi siempre depende de las
radiografías simples para el diagnóstico y la vigilancia de las articulaciones
afectadas. Sin embargo, en casos elegidos, la MRI y la ecografía aportan más
datos diagnósticos que orientarán en las decisiones clínicas. La angiografía
musculoesquelética con Doppler de potencia se utiliza cada vez más en la
práctica reumatológica para detectar sinovitis y erosión ósea.
Radiografías simples: De forma clásica, en la artritis reumatoide el signo
radiográfico inicial es la osteopenia periarticular. Sin embargo, en la práctica tal
signo es difícil de identificar en las radiografías simples y en particular con las
nuevas radiografías digitalizadas. Otros datos en las radiografías simples
incluyen edema de partes blandas, disminución simétrica del espacio articular y
erosiones subcondrales, más a menudo en el carpo y las manos (MCP y PIP) y
los pies (MTP). En estos últimos, en primer lugar se buscan signos en la cara
lateral del quinto MTP pero también puede haber afectación simultánea de otras
articulaciones MTP. Los estudios radiográficos de RA en fase avanzada pueden
detectar signos de destrucción intensa que incluyen subluxación y colapso
articulares.

12. MRI: Ésta posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames articulares,
así como los cambios incipientes en hueso y médula ósea. Dichas anomalías en
tejidos blandos también aparecen antes de encontrar modificaciones óseas en
las radiografías. Se ha identificado como un signo incipiente de la artropatía
inflamatoria, la presencia de edema en médula ósea, la cual permite identificar
la aparición ulterior de erosiones en las radiografías simples y en la MRI. Los
principales factores que limitan su uso en la práctica diaria son su costo y
disponibilidad.
Ecografía La ecografía, que incluye la variante Doppler de color, tiene la
capacidad de detectar más erosiones que las radiografías simples, en particular,
en articulaciones fácilmente accesibles. Detecta con bastante certeza la sinovitis,
que incluye intensificación de los vasos intraarticulares que denota inflamación.
La experiencia del técnico es determinante en la utilidad de la ecografía; tiene la
ventaja de que se puede llevar el equipo con facilidad, no presenta el
inconveniente de radiación y es menos costosa en comparación con la MRI,
factores que la tornan atractiva como instrumento clínico.