1. 01/12/2013
UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA
FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL
LIC. EN TERAPIA OCUPACIONAL
CATEDRA: PRACTICA CLÍNICA II
CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA
Tratamiento de
cicatrización cutánea
Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana
Mg. Miranda, Claudia
Alumna: Rolando, Soledad
1

2. 01/12/2013
REVISIÓN DE LAS PRINCIPALES
FUNCIONES BIOLÓGICAS DE LA PIEL
 Epidermis
Capa más externa.
 Previene deshidratación/protege de radiación solar.
 Protección bacteriana/ barrera contra toxinas.

 Dermis
Capa intermedia.
 Tiene como célula principal el fibroblasto, productora de fibras de
colágeno.
 Función neurosensorial.
 Regula el flujo sanguíneo.

 Hipodermis:
Termoregularización.
 Función aislante de tejidos adyacentes.

2

3. 01/12/2013
HERIDA
Es una lesión que tiene como principal característica
interferir la integridad de los tejidos blandos.
Tipos de herida:
-
Abiertas, separación de tejidos blandos.
Cerradas, generan hematomas, no se observa separación de
tejidos blandos.
-
Simple, Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer
órganos.
-
Compleja, Extensas y profundas con abundante hemorragia.
3

4. 01/12/2013
Clasificación de los diferentes tipos de heridas

Punzantes
-Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos).
-Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio,
profundidad.
-Peligro inminente de infección.

Cortantes
-Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas).
-Herida con bordes limpios y lineales, hemorragia escasa,
moderada o abundante.

Punzocortantes
-Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos,
hueso fracturado).
-Combina los dos tipos de heridas anteriores.

Abrasiones
-Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con
superficies duras.
-La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve
afectada.
- Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.
4

5. 01/12/2013

Laceraciones
-Producidas por objetos de bordes dentados.
-Generan desgarros del tejido, los bordes de las heridas se
presentan irregulares.

Avulsivas
-Lesión que desgarra, separa y destruye el tejido.
-Suele presentar una hemorragia abundante.

Amputación
-Pérdida de un fragmento o una extremidad.

Contusas
-Producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe
(de puño, piedras, palos).
-Lesión de los tejidos blandos.
- Hematoma y dolor.

Magulladuras
-Heridas cerradas generadas por golpes.
-Se presenta como una mancha de color morado.

Aplastamiento
-Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas
abundantes, y lesión de órganos.
5

6. 01/12/2013
CICATRIZACIÓN
Es un proceso de reparación
ordenado con una secuencia de
eventos biológicos establecidos,
dentro de un tiempo determinado,
que intenta devolver la integridad
anatómica, funcional y estética de
los tejidos lesionados dejando una
cicatriz.
6

7. 01/12/2013
Rodea e invade las
estructuras
manteniéndolas
juntas en una sola
unidad
La cicatriz se
diferencia en
diferentes tejidos
mediante su
respuesta a las
tensiones externas
e internas
aplicadas
Las influencias externas, en
forma de movimiento y
tensiones direccionales,
afectan la orientación de la
cicatriz y por lo tanto sus
propiedades físicas.
7

8. 01/12/2013
FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
NORMAL
Fase inflamatoria
-
-
0-3 días
Vasocontricción inmediata
Mastocitos
Histamina Vasodilatación
Plaquetas
Trombo
Fibrógeno
Trombros de fibrina en vasos
linfáticos lesionados
Fagocitosis
Nuevos brotes capilares
nutrición
oxigenación
Debridar, controlar edema, prevenir deshidratación,
inmovilización, adecuado vendaje y manejo delicado de la
herida
8

9. 01/12/2013
Fase fibroblástica
4 días- 3 semanas
-
Epitelización
previene la perdida de líquidos
-
provee una barrera contra la infección
Proliferación de fibroblastos Síntesis de colágeno
Movilización suave y controlada, adecuado posicionamiento y cantidad
de fuerza aplicada a la estructura en cicatrización
9

10. 01/12/2013
Fase de remodelación 3 semanas – 6 meses/2 años
- 3er semana
máximo volumen de la herida
- Colágeno se deposita inicialmente al azar y desorganizadamente, luego
madura y forma uniones transversales intramoleculares y uniones
transversales intermoleculares.
- Fortalecimiento de la herida
- Nivel contante de colágeno posible gracias a la enzima
colagenasa, responsable de la lisis de colágeno
- Las fibras de colágeno responden a la tensión
alineándose en paralelo a lo largo de las líneas
de tensión.
Lubricación, presoterapia, movilización de cicatriz, movilización
activa y pasiva de zona cicatrizal.
10

11. 01/12/2013
CICATRIZACIÓN ANORMAL
Una cicatriz puede ser anormal por:
 Su color.
 Su relieve.
 Su irregularidad.
 Su adherencia a los
planos profundos.
11

12. 01/12/2013
Existen factores intrínsecos y extrínsecos de la
persona que alteran el proceso como:

Edad
-El avance de la edad interfiere con la
cicatrización crecimiento y de multiplicación de
los fibroblastos.
Vitaminas y Minerales
-Vitaminas A, C y el Zinc, son factores esenciales
para síntesis de colágeno.
 Presión parcial de oxigeno
-Esencial en la cicatrización para la migración
y proliferación celular, metabolismo
intermediario, síntesis proteica, síntesis de
colágeno.

12

13. 01/12/2013

Anemia
-Genera hipooxigenación tisular.

Esteroides y fármacos citotóxicos
- Esteroides: alteran la síntesis proteica, el proceso de
neovascularización, la proliferación de fibroblastos y la tasa
de reepitelización, siendo su efecto principal la inhibición
global de proceso inflamatorio.
- Citotóxicos: inhiben la proliferación celular que es factor
primordial de la cicatrización.

Infecciones del sitio Operatorio
13

14. 01/12/2013
CICATRIZ HIPERTROFICA
Hiperproducción de todos los componentes de la
matriz extracelular.
 Hiperdensidad vascular.
 Colágeno dispuesto en nódulos que contienen
miofibroblastos.
 Sobresaliente.

14

15. 01/12/2013
CICATRIZ QUELOIDE
Masa nodular o tumoral de origen dérmico, formada a
expensas de una reacción fibrosa hipertrófica.
 Proliferación del tejido cicatrizal en las estructuras
normales adyacentes.
 Abultada.

15

16. 01/12/2013
RETRACCIÓN DE CICATRICES
Aunque la retracción es un fenómeno normal,
puede volverse patológico cuando sus
consecuencias conducen a una deformación de las
estructuras adyacentes a la cicatriz o a una
limitación funcional.
 La prevención consiste en una buena orientación
de la cicatriz.

16

17. 01/12/2013
EVALUACIÓN DE CICATRIZ
Escala de Vancouver
Descrita por Sullivan y
colaboradores en 1990. Se le
asignan valores a 5
características





Pigmentación
Plegabilidad
Vascularidad
Altura
Síntomas: dolor y prurito
Journal of Burn Care & Research: 1990 MayJun;11(3):256-60.
PT/ OT Forum: PDF Only
Escala PSOAS
Desarrollada por un grupo
de cirujanos plásticos.
Consta de dos escalas
numéricas: la cicatriz según
el observador (SAOS) y la
evaluación de la cicatriz
según el paciente (PSA).
2004: Draaijers Lieneke J; Tempelman
Fenike R H; Botman Yvonne A M;
Tuinebreijer Wim E; Middelkoop Esther;
Kreis Robert W; van Zuijlen Paul P M
The patient and observer scar
assessment scale: a reliable and
feasible tool for scar evaluation.
Plastic and reconstructive
surgery 2004;113(7):1960-5;
discussion 1966-7.
Rating the Burn Scar
Sullivan, T BSc, OT(C); Smith, J BSc, OTR,
OT(C); Kermode, J BSR, OT/PT(C);
Mclver, E DipCOT, OT(C); Courtemanche,
D J MD
17

18. 01/12/2013
18

19. 01/12/2013
TRATAMIENTO DE
CICATRICES DESDE TERAPIA
OCUPACIONAL
19

20. 01/12/2013
Lubricación de la piel:
Acción terapéutica de la humectación mediante cremas
con elevado contenido en:

Vitamina A:





Vitamina E:


Favorece la biorregulación de la piel.
La capa córnea o dura se hace más delgada.
Reemplazada por una capa nomalizadora.
Mantiene un equilibrio celular.
Estabiliza la cicatrización.
Alantoina:

Estimula la formación epitelial en las heridas.

Objetivos de la lubricación:

Da elasticidad a los tejidos.
 Facilita el movimiento.
 Impide la descamación.
20

21. 01/12/2013
Lubricación con
crema con vitamina
A,E y alantoina con
movilización de
cicatriz
21

22. 01/12/2013
Baba de caracol
El caracol cuando se desplaza segrega un mucus o baba
que facilita su movimiento. Esta secreción, cuando
solidifica le sirve para mantenerse en un soporte,
generalmente vegetal y lo aísla al mismo tiempo del
medio ambiente seco o desfavorable. Contiene:
Proteínas
 Alantoína
 Vitaminas A, C, E y B
 Minerales y oligoelementos
 Mucopolisacáridos
gran poder hidratante
 Enzimas tipo antiproteasa
controlan la acción de las
proteasas cutáneas (biodegradación colágeno y
elastina)

22

23. 01/12/2013
Su utilización terapéutica:
Regenera la piel.
 Efecto descamante y lenitivo
que suaviza la epidermis.
 Emoliente para piel y cabellos.
 Difumina las manchas de la piel.
 Ayuda a controlar
problemas vasculares con la
microcirculación venosa.

23

24. 01/12/2013
Movilización de cicatriz:
 Doble función: disminuir el edema y favorecer la buena
organización de la cicatriz.
Importante respetar al máximo los plazos hísticos,
pues la tensión estimula los fibroblastos y su síntesis
de colágeno.


La movilización de la cicatriz se comienza
prudentemente:
Al día 30, la cicatriz tiene un 35% de su
resistencia definitiva
Al día 45, la cicatriz tiene del 70 al 80% de su
resistencia final.
24

25. 01/12/2013
Día 20 el masaje manual es suave.
Día 45 acción circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz
con respecto a los planos profundos de forma multidireccional, suave
y de intensidad progresiva.
El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutáneo
entre el pulgar y el índice, es una técnica desfibrosante, pero con
frecuencia dolorosa.
Técnicas de ablandamiento de la cicatriz (amasamiento, liberación),
Hidromasajes con presiones progresivas.
La movilización de cicatrices estables bien cicatrizadas les da
elasticidad y ablanda. Se efectúa con movimientos circulares
firmes perpendicular a la línea de tracción o banda cicatrizal. La
superficie se frota suave pero firmemente con una loción
hidratante.
25

26. 01/12/2013
Paciente masculino
32 años
Cicatriz adherida
20 días
Técnica:
Tracción y
aproximación
26

27. 01/12/2013
Técnica:
Movilización
circular sobre
bordes de la
cicatriz
27

28. 01/12/2013
Técnica:
Tracción y movilización
de fascia
28

29. 01/12/2013
Presoterapia

Presión tópica continúa.

Vestimentas elásticas de gradiente de presión.





Proporcionan más de 25 mmHg. de presión. No superar 50
mmHg por mm2.
Se hace a medida y da una presión constante y uniforme,
pudiendo tratar con ella grandes superficies.
Reorienta las fibras colágenas paralelamente a la superficie de
la piel.
Disminuye la concentración de condroitinsulfato de las
cicatrices hipertróficas y aumenta los valores del ácido
hialurónico en la piel.
La presoterapia tiene que ser constante. Si se abandona
precozmente pueden aparecer recidivas.
29

30. 01/12/2013
Tipos de compresión:
Prendas compresivas.
 Vendas compresivas (tipo coban).

30

31. 01/12/2013
Paciente masculino
33 años
Cicatriz adherida con
tres meses de evolución
Guante compresivo
con focalizador de
silicona en la región
dorsal del primer
metacarpiano
31

32. 01/12/2013
Láminas de siliconas
CAUCHOS DE SILICONAS
Es un polímero de condensación con
propiedades de elastómeros. Las siliconas
son materiales claros incoloros sus
cualidades de elongación, fuerza y
resistencia al rasgado son altas.
El GEL POLÍMERO
Formulado a base de estireno – etileno /
butileno –estireno y vaselina líquida de
calidad médica y sus propiedades
físico –químicas son: elástico, transparente
e inodoro.
32

33. 01/12/2013


El gel de siliconas trata y previene el tejido de cicatrices
hipertróficas, que contengan fibroblastos histológicamente
normales, mediante la modulación de los factores de
crecimiento tales como los bFGF de tejidos.
También se pueden utilizar focalizadores secos (de goma
eva, goma espuma) que permitan la compresión vascular
periférica para disminuir el metabolismo y estimular la
menor producción de matriz extracelular y colabore con la
alineación de fibras de colágeno.
33

34. 01/12/2013
Apósitos hidrocoloides
Compuestos por una capa de material formador de gel adherida
a una película semipermeable.


La capa de gel consta de una matriz adhesiva que contiene una
combinación de materiales absorbentes como carboximetil
celulosa sódica, pectina y gelatina.

El apósito resultante es absorbente, autoadhesivo, incluso en
condiciones de humedad.

En los bordes son más delgados o ahusados que les confieren
menos probabilidad de arrugarse, plegarse o enrollarse.

Pueden ser semitrasparantes permitiendo la visualización de la
herida sin retirar el apósito.
34

35. 01/12/2013
Posee partículas
hidrofilicas que se
hinchan para formar un
gel en la superficie de la
herida
Al entrar en
contacto
con los
fluidos de la
herida
Control del
exudado por
simple
presión
Tienen la propiedad de no
adherirse a la herida y por el
contrario disminuir su
diámetro.
35

36. 01/12/2013
El tratamiento local de las heridas tiene como objetivo:
Minimizar los desechos necróticos y de bacterias.
 Promover la angiogénesis.
 Incrementar el número de fibroblastos dérmicos.
 Estimular la producción de tejido granular.
 Inducir la re-epitelización.
 Incrementar la cantidad de colágeno sintetizado.

36

37. 01/12/2013


El ambiente húmedo que brindan ayuda a
suavizar delicadamente y rehidratar el tejido
necrótico contribuyendo al desbridamiento
autolítico y facilita la migración de células
epiteliales, así como también permite la
formación de un gel húmedo y suave que impide
una retirada traumática del apósito protegiendo
la integridad del tejido neoformado.
Se cree que un ambiente húmedo, con oxígeno
reducido, producido por el apósito protege las
terminaciones nerviosas y de este modo ayuda a
reducir el dolor en el lecho de la herida.
37

38. 01/12/2013
Beneficios terapéuticos:
 Profilaxis de infecciones.
 Profilaxis de complicaciones de la herida.
 Aislamiento de la lesión.
 Mejoría significativa tanto en el proceso de
cicatrización como en el tiempo durante el que
transcurre esta.
 Protege de fricción y agresiones a la lesión. Protege el
tejido neoformado.
 Formación de tejido granular e inducir la reepitelización.
 Disminuye el diámetro de la herida.
 Son de fácil aplicación y retirada, e hipoalergénicos.
38

39. 01/12/2013
Modo de empleo:
Limpiar la zona de la herida y secar
cuidadosamente
 No usar antisépticos ni otras sustancias
 Tapar de 2 a 4 cm alrededor de la herida
 No usar en lesiones infectadas

39

40. 01/12/2013
40

41. 01/12/2013
Las inyecciones intralesionales con
hidrocortisona:




La hidrocortisona es un inhibidor de la hormona
estimulante de los melanocitos y de la inflamación y
disminuye, por tanto, la formación de cicatrices.
La inyección de hidrocortisona en el interior del
queloide disminuye su hiperpigmentación y su
tamaño.
Es un antiinflamatorio muy potente que disminuye
los macrófagos de la herida, por tanto, disminuyen los
fibroblastos y, finalmente, la producción de cicatriz.
Sobre las cicatrices ya establecidas, activa la
colagenasa endógena, que degrada el colágeno
maduro hacia formas más solubles.
41

42. 01/12/2013
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
42

43. 01/12/2013
Una cicatriz se puede tratar quirúrgicamente:





Para eliminar la deformidad.
Para recuperar la movilidad articular.
Para proporcionar mejor cobertura cutánea a las
zonas vulnerables o para mejorar la función de las
estructuras profundas como tendones y nervios.
Para mitigar el dolor.
Ocasionalmente para mejorar el aspecto de la mano.
La cicatriz no se debe tratar hasta que haya madurado,
habitualmente tras un mínimo de 3 meses. Sin embargo, se debe
tratar antes si limita de forma grave la movilidad articular.
43

44. 01/12/2013
MÉTODO PARA CORREGIR CICATRICES
LINEALES
Las cicatrices lineales incapacitantes suelen ser
resultado de incisiones quirúrgicas o heridas
traumáticas que atraviesan los pliegues de flexión.
 Cuando una cicatriz de este tipo es estrecha y está
rodeada por tejido normal se puede liberar mediante
una zetaplastía.
 Si la cicatriz está en la superficie volar y mide más de
2mm de ancho se puede sustituir la cicatriz con un
injerto libre de espesor total, un colgajo cruzado de
dedos o un colgajo local.
 Una cicatriz lineal en la palma puede representar una
pérdida de piel y en este caso está indicado un injerto
libre de espesor parcial o total.

44

45. 01/12/2013
MÉTODO PARA CORREGIR ÁREAS
CICATRICIALES

Un área cicatricial representa una pérdida de piel inicial
de mayor tamaño que el área cicatricial final, porque
está se contrae durante la curación.

Siempre se debe sustituir por un injerto de mayor
tamaño que el área cicatricial.
45

46. 01/12/2013
Ya que la piel para cualquier injerto debe ser lo más
parecida posible a la piel que se ha perdido, se
recomienda un colgajo local o un colgajo cruzado de
dodos cuando la perdida es pequeña.
 Cuando el área es grande se prevé un colgajo a
distancia o un colgajo libre vascularizado, que
contenga piel y grasa subcutánea. Las partes más
profundas de la cicatriz se
deben extirpar cuando
se coloca el colgajo.

46

47. 01/12/2013
ZETAPLASTÍA



La zetaplastía es un tipo especializado de colgajo por
transposición. Se la denomina así por que se
transponen dos colgajos triangulares por medio de
una incisión en forma de z.
Esta técnica quirúrgica usada para reposicionar la
cicatriz de forma que esta descanse más acorde a los
pliegues naturales de la piel donde será menos
evidente. También puede relajar la tensión de una
contractura.
Estos colgajos son readaptados
para cubrir la herida en un ángulo
diferente, dando a la cicatriz un
aspecto de Z, la herida es cerrada
con suturas finas, que son retiradas
a los pocos días.
47

48. 01/12/2013
Plastía en Z diseñada para
cambiar la dirección de una
cicatriz que cruza el hombro
48

49. 01/12/2013
INJERTOS Y COLGAJOS
Los injertos de piel y la cirugía de colgajos
pueden mejorar de forma importante la función
de un área cicatrizal.
 El resultado estético puede ser menos
satisfactorio, ya que la piel transferida
generalmente no tiene el mismo color que la piel
de alrededor.
 En general la cirugía de colgajos produce mejores
resultados estéticos que los injertos de piel.

49

50. 01/12/2013
50

51. 01/12/2013
INJERTOS DE PIEL
Son técnicas más avanzadas para corrección de
cicatrices.
 El injerto consiste en la transferencia de piel de
una parte sana del cuerpo (área donante) para
cubrir el área afectada.
 Cuando se necesitan injertos libres es bueno
recordar que cuanto más fino es el injerto, más
fácil es que prenda.
 Cuanto más grueso es el injerto, mejor es la
función. Un injerto grueso soporta mejor la
fricción y el uso constante que uno fino, y se
contrae un 10%, mientras un injerto fino se
puede contraer hasta 50-70%.

51

52. 01/12/2013
COLGAJOS
La grasa subyacente y sus vasos sanguíneos es
trasladada de una parte sana del cuerpo a la zona
dañada.
 En algunos colgajos, el aporte sanguíneo
permanece fijo a uno de los extremos de la zona
donante. En otros, los vasos sanguíneos del
colgajo son resuturados a vasos del sitio receptor
usando microcirugía vascular.

52

53. 01/12/2013
COLGAJOS LOCALES
Pueden ser de avance, de rotación, de traslación y de
transposición.
 El uso de colgajo de avance implica la movilización
de un colgajo pequeño de piel para cubrir un
defecto adyacente sin necesidad de un injerto de
piel para el defecto de la zona donante. Se utilizan
para cubrir las amputaciones de la punta de los
dedos.
Colgajos locales de avance Atasoy
Es un colgajo de avance V-Y neurovascular palmar.
Se utiliza en los defectos transversales o con ligera
inclinación dorsal.

53

54. 01/12/2013


Los colgajos de rotación se levantan sobre un
radio curvo mediante disección del colgajo y se
cierran con poca tensión sin dejar defecto en la
zona donante del injerto de piel.
Los colgajos de traslación suelen ser
rectangulares y se emplean para cerrar un
defecto adyacente. El colgajo se desplaza sobre un
pedículo base y se cierra sin tensión. Los colgajos
de traslación requieren un
injerto de piel para la zona
donante.
54

55. 01/12/2013
Colgajos cruzados de dedos
Son útiles para cubrir un defecto
de la piel y otros tejidos blandos
en la superficie volar del dedo
cuando los tendones y las
estructuras neurovasculares
quedan expuestas y se necesita
una cantidad pequeña de grasa
subcutánea.
Estos colgajos se deben evitar en
pacientes por encima de los 50
años de edad, en manos con
cambios artríticos o con
tendencia a rigidez de los dedos
por alguna otra razón, o cuando
existe una infección local.

55

56. 01/12/2013
Colgajo triple
Utilizado con frecuencia para corregir contracturas
lineales de segunda, tercera o cuarta comisura
producida por una cicatriz estrecha.

56

57. 01/12/2013

La ventaja de un colgajo local sobre un colgajo a
distancia es que la mano afectada no se fija a la
zona donante a distancia y se puede mantener la
movilidad en los dedos en muchas ocasiones.
57

58. 01/12/2013
MUCHAS GRACIAS!
58