Este documento presenta una guía para realizar una historia clínica completa de un paciente. Incluye secciones para recopilar antecedentes médicos relevantes, realizar un examen físico metódico, y documentar detalles demográficos e individuales como nombre, edad, sexo, ocupación y hábitos de vida. También enumera algunas pruebas de diagnóstico comunes y sus usos.

1. HISTORIA CLÍNICA
O ANAMNESIS
Nadrissa Perez
2-11-3737

2. • Al elaborar los antecedentes de una
enfermedad es necesario incluir todos los
acontecimientos clínicamente relevantes de la
vida del paciente, en general debe prestarse
mayor atención a los hechos recientes.
• En algún momento el paciente puede tener la
oportunidad de contar su propia historia de la
enfermedad sin ser interrumpido de manera
frecuente y al mismo tiempo recibir
expresiones de interés, animo y empatía por
parte del medico.

3. • Cualquier hecho vinculado con el paciente por
muy insignificante que parezca, podría ser la
clave de la solución a sus problemas clínicos,
en términos generales solo los pacientes que
se sientan cómodos aportan la información
completa.
• El interrogatorio fructífero es algo mas que el
señalamiento ordenado de síntomas, el
medico, al escuchar a su paciente y percatarse
de la forma en que describe sus achaques o
dolencias, podría obtener datos valiosos del
problema.

4. • Las inflexiones de voz , la expresión facial,
los gestos y el lenguaje corporal pueden
aportar pistas valiosas así como también
aportan valiosas pistas los antecedentes
sociales respecto al tipo de enfermedad
que hay que identificar.
• Los antecedentes familiares, además de
identificar trastornos mendelianos raros,
también señalan factores de riesgo de
problemas comunes como arteriopatia
coronaria, hipertensión o asma.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA

6. • Con la exploración física se intenta identificar los signos
físicos de la enfermedad, la exploración física debe
realizarse de forma metódica y rigurosa, teniendo en
cuenta la comodidad y el pudor del paciente, la
exploración física de un nuevo paciente debe extenderse
de la cabeza a los pies en una búsqueda objetiva de
anomalías.
• Los signos físicos están sujetos a cambios, por lo que es
importante repetir la exploración física tantas veces como
la situación clínica lo requiera.

7. FINALIZACIÓN Y
ANTECEDENTES INDIVIDUALES

8. • NOMBRE Y APELLIDO.
El nombre y apellido etiquetan la historia clínica, es
útil añadir la dirección y numero de teléfono, orientan
sobre la nacionalidad y grupo étnico.
• GRUPO ÉTNICO.
Es conocida la incidencia racial de algunas
enfermedades. Según Cautrefages, cada raza tiene sus
características patológicas e la misma manera que
representa sus peculiares rasgos físicos.

9. EDAD

10. • Anotaremos la real y entre paréntesis la que
aparenta.
• Existe una evidente relación cronológica entre la
mayoría de las enfermedades y los diferentes
periodos de vida.

11. • Infancia: Glomerulonefritis aguda, Hepatitis
vírica, reumatismo poli articular agudo,
parotiditis epidémica, TB pulmonar.
• Adulta o viril: diabetes, litiasis renal o biliar.
• Profesionales y en la vejez: prurito senil y
tumores malignos.

12. SEXO

13. • En la mayoría de los países los hombres viven
menos que las mujeres, como causa de esto se
citan la enfermedades hereditarias, forma de
vida tensa, si bien es cierto que las mujeres se
recuperan con mayor rapidez. En el varón son
frecuentes los procesos coronarios,
respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos. En
las mujeres, privan procesos biliares, bocio,
hipertensión esencial.

14. ESTADO CIVIL

15. • El celibato, matrimonio, pareja, viudez y
divorcio significan modos de vivir distintos, que
cuentan en la génesis de muchos trastornos
funcionales e incluso orgánicos. Tanto el
hombre como la mujer terminan en
aislamiento lo que Pequinot llamo síndrome de
Tolsloi. No es raro en ellos mantener ideas
contrarias lo que conlleva a crisis depresivas
seniles.

16. • En los matrimonios fracasados lo lógico es el
divorcio, donde cabe la posibilidad de un nuevo
ritmo vital lo que conllevas todas sus
consecuencias humanas y psicológicas.
• El principal problema de la viudez es la soledad,
el trauma es vital y intenso.
• La mujer soltera propende a trastornos ansiosos.

17. OCUPACIÓN

18. • Enfermedades profesionales son
aquellas que se adquieren en el curso
del trabajo realizado por cuenta ajena.
• Las lesiones, casi siempre son de tipo
traumático corporal y son definidas por
la ley como accidentes del trabajo.

19. • Los ejemplos de estas enfermedades
profesionales son muy numerosos, y
resultan de la acción nociva de los
agentes climáticos, de micro-
traumatismos repetidos, de contacto
con sustancias nocivas, radioactivas o
alergénicas.

20. • una excesiva tensión psíquica por exceso
de competencia laboral, responsabilidad
o inseguridad laboral pueden ayudar al
desarrollo de enfermedades como la
hipertensión y enfermedades del sistema
nervioso, también los ruidos continuos, y
la alteración del ritmo circadiano o diario,
motivo del llamado síndrome de los
husos horarios, propio del personal de las
aeronaves que realizan vuelos
transoceánicos.

22. LUGAR DE RESIDENCIA
HÁBITOS DE VIDA

23. • Ya es conocida la distribución geográfica
de ciertas enfermedades, como los focos
endémicos bociogenos en algunas
comarcas montañosas y algunas costeras,
hemoglobinopatías (talasemia, flavismo)
en la cuenca mediterránea, paludismo,
disentería amebiana, etc., en los países
cálidos, tuberculosis, tularemia y
triquinosis entre los esquimales y
lapones, etc.

24. • Es necesario saber si el paciente vive en
zonas rurales o urbanas. Factores como
la polución del aire en las áreas urbanas
(anhídrido sulfuroso+ monóxido de
carbono+ óxidos nitrosos y nítricos)
facilita la aparición de
bronconeumopatias.
• Su acción nociva aumenta en las nieblas
bajas (smog).

26. • Es necesario saber si la persona vive en
algún lugar de gran altura o en un llano.
• Los habitantes de las altiplanicies tienen
un aspecto peculiar. Son más bajos,
robustos y con un gran tórax redondo. Su
estado físico y mental son normales.
• Cuando falla el mecanismo de adaptación
o compensación llamado “aclimatación”
se observa el mal de montaña crónico o
enfermedad del Monge.

27. • El cuadro clínico se inicia con cefalea,
insomnio, hipertensión pulmonar,
artralgias, alteraciones digestivas,
nerviosas y disminución de la capacidad
mental.
• Estas anomalías desaparecen en cuanto el
sujeto desciende al llano, pero si no lo
hace, pueden ocurrir trombosis,
hemorragias cerebrales o fallos cardiacos.

28. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y
PARA QUE SE UTILIZAN

30. EXÁMENES DE LABORATORIO
• Hemograma
• Glicemia
• Orina.
• Coprológico
• Factor Reumatoide
• Perfil De Lípido.

31. EXAMEN DE GABINETE
• Radiografía.
• Tomografía.
• Ultrasonido.
• Resonancia Magnética.