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- 1. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL HISTORIA CLINICA SINTOMÁTICO RESPIRATORIO ANAMNESIS FILIACION Nombre: Edmundo Rojas Donayre Edad: 80 años Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Ayacucho Fecha de nacimiento: 24 de septiembre de 1941 Procedencia: Breña, Lima Ocupación: Jubilado Grado instrucción: Superior, docente de primaria Religión: Católico Domicilio: Av. Las américas 654 Persona responsable: Sandra Rojas Salvatierra (Hija) Dirección- teléfono de la persona responsable: 978543345 Forma de ingreso: EMG Fecha y hora ingreso: 03-04-2015 22:00 Fecha y hora de historia clínica: 10-04-2015 06:00 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 07días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Astenia, mialgias, artralgias, tos productiva, fiebre y dificultad respiratoria. Relato cronológico: 7 días antes del ingreso comenzó con malestar general, mialgias, artralgias e incremento de su tos de fumador cónico con producción de esputo color blanquecino. En los días posteriores, el malestar incrementó junto con los síntomas que refiere. 02 días antes del ingreso, inicia con fiebre de 39ºC, confusión y anorexia.
- 2. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL 01 día antes del ingreso, cursa con dificultad para respirar y dolor en hemitórax derecho, motivo por el cual llega a la EMG del HNAL. Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuida Deposiciones: Disminuido Diuresis: Disminuida Sueño: Disminuido Peso: Disminuido, aproximadamente 3 kilos en 1 semana ANTECEDENTES ANTECEDENTES GENERALES Vivienda: material: servicio luz(x) agua (x) desagüe (x) Con habitaciones 04 para 03 personas Crianza de animales: No Alimentación balanceada a predominio de proteínas y carbohidratos Vestimenta adecuada para la estación estado de conservación Aspecto socioeconómico, medio Viajes anteriores: Texas, hace una semana antes del ingreso PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VACUNAS DE LA INFANCIA FIEBRE AMARILLA No recuerda HEPATITIS B No recuerda INFLUEZA No recuerda OTROS Covid 19, dos dosis ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Nacido de parto: Eutócico Desarrollo psicomotor: Adecuado ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarquia RC FUR MENOSPAUSIA G: PARA: FUP PAP
- 3. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Lactancia ANTECEDENTES SEXUALES 1RS 17 años URS 71 años #PS 04 RSTS: Niega RSHSH: Niega Método anticonceptivo: tipo Coito interrumpido tiempo de uso temporal ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades o cirugías INICIO TERMINO TRATAMIENTO DOSIS/ INTERVALO COMENTARIO INICIO TERMINO TUBERCULOSIS DBT 2 55 años 55 años Sigue en tto Tto irregular HTA HEPATITIS Alergias: Niega Penicilina o cefalosporinas: Niega Otros Traumatismos: Fractura de cadera, en el 2008 Hospitalizaciones previas: Prótesis de cadera, en el HNAL Grupo sanguíneo: O+ Trasfusiones: 04 PG en HNAL Contacto con tbc: Niega Ultima radiografía de tórax: 2015, consolidación Eliminación de parásitos: Niega Hábitos nocivos Tipo Cantidad Inicio Termino Alcohol social 3 cervezas A los 25 años Tabaco Crónico 3 cajetillas A los 25 años Drogas Niega ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: HTA Madre: HTA
- 4. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL 4. REVISION ANAMNESICO DE APARATOS Y SISTEMAS • Cabeza: cefalea ( ) • Ojos: anteojos ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ocular ( ) • Oídos: tinnitus ( ) otalgia ( ) secreciones ( ) • Nariz: epistaxis ( ) • Faringe: disfagia ( ) odinofagia ( ) • Cuello : dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( ) • Mamas : tumoraciones ( ) secreciones ( ) mastalgia ( ) • Aparato respiratorio : tos (x) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea (x) • Aparato cardiovascular : papitaciones ( ) precordalgia ( ) edema ( ) claudicación ( ) . • Aparato GI: epigastralgia ( ) acolia ( ) nauseas ( ) vomitos ( ) melena ( ) hematoquecia ( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) colico biliar ( ) diarrea ( ) hematemesis ( ) dispepsia ( ) • Aparato urinario : disuria ( ) incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( ) dolor lumbar ( ) cólico renal ( ) • Sistemas nerviso central : mareos ( ) alteración de la conciencia ( ) convulsiones ( ) alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) • Aparato locomotor: rigidez ( ) calambres( ) dolor articular ( ) EXAMEN FISICO (FECHA Y HORA) 1. CONSTANTES VITALES: (posición) PA: 110-70mmHg FC: 110 por minuto FR: 25 rpm T° 38.5ºC PESO: 70 kilos TALLA: 1.60 IMC: 27.3 2. EXAMEN GENERAL: • Aspecto general: MEG, MEH, MEN • Piel y anexos: elasticidad temperatura humectación tiempo de llenado capilar menor a 2” • Tejido celular subcutáneo: distribución • Sistema osteoarticular: • Linfadenopatia: No palpables 3. EXAMEN REGIONAL CABEZA • Cráneo: Normocéfalo • Ojos: escleras conjuntivas: No congestivas, pupilas: reactivas corneas: sin alteraciones • Nariz: fosases nasales permeables, tabique central • Boca: labios sin alteracioes mucosos oral húmeda Lengua: sin alteraciones orofaringe: No congestiva Dientes: prótesis completa glándulas salivales: Sin alteraciones
- 5. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Paladar, sin alteraciones CUELLO Tiroides: No palpable Ingurgitación yugular (-) reflujo hepatoyugular (-) tráquea (central) MAMAS: No masas TORAX Y PULMONES Inspección: No cicatrices Palpación: amplexación disminuida Vibraciones vocales aumentadas Frémito ausente Percusión: Timpanismo conservado Auscultación: murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho Ruidos agregados estertores crepitantes subcapsulares derecha y egofonía Auscultación de la voz soplos CARDIOVASCULAR Inspección: No choque de punta Palpación: impulso apical conservado Percusión: Matidez conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia Soplos ausentes Pulsos periféricos conservados ABDOMEN Inspección: No cicatrices Auscultación: RH presentes Palpación: superficial no doloroso Profunda no doloroso Signo Murphy (-) Mc burney (-) Tacto rectal diferido GENITOURINARIO PPL (-) PRU (-) PROSTATA: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Nivel de conciencia Glasgow 15 orientación: LOTEP • Funciones intelectuales: memoria sin alteraciones • Calculo mental: sin alteraciones atención: sin alteraciones • Lenguaje: sin alteraciones • Bipedestación y marcha: sin alteraciones • Coordinación y equilibrio: sin alteraciones • Motilidad y fuerza muscular: sin alteraciones
- 6. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Motilidad pasiva: sin alteraciones Motilidad activa: sin alteraciones Fuerza muscular: sin alteraciones trofismo: sin alteraciones REFLEJOS DE RE IZ Q DEREC HO IZQUIE RO OSTEOTENDINOSOS CORACOBRAQ UIAL + CUBITOPRON ADOR + BICIPITAL + SUPRAROTULI ANO + TRICIPITAL + PATELAR + ESTILORADIAL + AQUILIANO + CUTANEOS ABDOMINAL SUPERIOR ABDOMINAL INFERIOR ABDOMINAL MEDIO MUCOSOS CORNEAL FARINGEOS PATOLOGICOS HOFFMAN CLONUS BABINSKI PRIMITIVOS PRENSION SUCCION PALMOMENTO NIANO SENSIBILIDAD: TERMO-ANALGESIA TACTIL PROTOPATICA EPICRITICA PARES CRANEALES OLFATORIO sin alteraciones OPTICO sin alteraciones OCULOMOTOR COMUN sin alteraciones PATETICO sin alteraciones TRIGEMINO sin alteraciones OCULOMOTOR EXTERNO sin alteraciones FACIAL sin alteraciones ESTATOACUSTICO sin alteraciones GLOSOFARINGEO sin alteraciones VAGO sin alteraciones ESPINAL sin alteraciones HIPOGLOSO sin alteraciones
- 7. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL • SIGNOS MENINGEOS sin alteraciones DIAGNOSTICO SINDROMICO Síndrome consuntivo Síndrome de dificultad respiratoria IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10 Neumonía adquirida en la comunidad Infección por SARS-COV 2 NM pulmonar PLAN DE TRABAJO RX de tórax AP Bioquímica sanguínea Gasometría arterial Terapéutica: Objetivo: Eliminar el microorganismo causante de la infección Aliviar síntomas Amoxicilina de 500 mg + Ac clavulánico de 125 mg, 01 tab cada 8 horas por 7 días
- 8. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL HISTORIA CLINICA DOLOR TORÁCICO ANAMNESIS FILIACION Nombre: José Gabriel, Huamaní Torres Edad: 68 años Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Ayacucho Fecha de nacimiento: 24 de marzo de 1953 Procedencia: San Miguel, Lima Ocupación: Abogad Grado instrucción: Superior Religión: Católico Domicilio: Av. Los tunales 243 Persona responsable: Gabriela Huamaní Zevallo (Hija) Dirección- teléfono de la persona responsable: 978543212 Forma de ingreso: EMG Fecha y hora ingreso: 03-03-2013 20:00 Fecha y hora de historia clínica: 10-03-2013 06:00 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 07 horas Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Dolor precordial Relato cronológico: Paciente es traído por familiar, que refiere que 7 horas antes del ingreso, refiero dolor torácico retroesternal de evolución consistente, tipo opresivo, de intensidad 10-10, asociado a diaforesis, náuseas y disnea, sensación de muerte inminente el cual de autolimita luego de 30 minutos. 30 minutos a.i. presenta nuevo episodio con características similares por lo que deciden asistir a la institución.
- 9. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Conservado Deposiciones: Conservado Diuresis: Conservado Sueño: Conservado Peso: Disminuido, aproximadamente 3 kilos en 1 semana ANTECEDENTES ANTECEDENTES GENERALES Vivienda: material: servicio luz(x) agua (x) desagüe (x) Con habitaciones 04 para 03 personas Crianza de animales: No Alimentación balanceada a predominio de proteínas y carbohidratos Vestimenta adecuada para la estación estado de conservación Aspecto socioeconómico, medio Viajes anteriores: Niega PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VACUNAS DE LA INFANCIA FIEBRE AMARILLA No recuerda HEPATITIS B No recuerda INFLUEZA No recuerda OTROS Covid 19, dos dosis ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Nacido de parto: Eutócico Desarrollo psicomotor: Adecuado ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarquia RC FUR MENOSPAUSIA G: PARA: FUP PAP
- 10. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Lactancia ANTECEDENTES SEXUALES 1RS 17 años URS 71 años #PS 04 RSTS: Niega RSHSH: Niega Método anticonceptivo: tipo Coito interrumpido tiempo de uso temporal ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades o cirugías INICI O TERMIN O TRATAMIENTO DOSIS/ INTERVALO COMENTARI O INICIO TERMIN O TUBERCULOSI S DBT 2 HTA 2009 Captopri l de 25 mg Tto regular HEPATITIS Alergias: Niega Penicilina o cefalosporinas: Niega Otros Traumatismos: Fractura de cadera, en el 2005 Hospitalizaciones previas: Prótesis de cadera, en el HNAL Grupo sanguíneo: O+ Trasfusiones: 04 PG en HNAL Contacto con tbc: Niega Ultima radiografía de tórax: 2015, consolidación Eliminación de parásitos: Niega Hábitos nocivos Tipo Cantidad Inicio Termino Alcohol Crónico 15 cervezas A los 36 años Tabaco Crónico 8 cajetillas A los 36 años Drogas Niega
- 11. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: HTA Madre: HTA 4. REVISION ANAMNESICO DE APARATOS Y SISTEMAS • Cabeza: cefalea ( ) • Ojos: anteojos ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ocular ( ) • Oídos: tinnitus ( ) otalgia ( ) secreciones ( ) • Nariz: epistaxis ( ) • Faringe: disfagia ( ) odinofagia ( ) • Cuello : dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( ) • Mamas : tumoraciones ( ) secreciones ( ) mastalgia ( ) • Aparato respiratorio : tos ( ) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea (x) • Aparato cardiovascular : papitaciones ( ) precordalgia (x) edema ( ) claudicación ( ) . • Aparato GI: epigastralgia ( ) acolia ( ) nauseas ( ) vomitos ( ) melena ( ) hematoquecia ( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) colico biliar ( ) diarrea ( ) hematemesis ( ) dispepsia ( ) • Aparato urinario : disuria ( ) incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( ) dolor lumbar ( ) cólico renal ( ) • Sistemas nerviso central : mareos ( ) alteración de la conciencia ( ) convulsiones ( ) alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) • Aparato locomotor: rigidez ( ) calambres( ) dolor articular ( ) EXAMEN FISICO (FECHA Y HORA) 4. CONSTANTES VITALES: (posición) PA: 110-70mmHg FC: 110 por minuto FR: 25 rpm T° 38.5ºC PESO: 70 kilos TALLA: 1.60 IMC: 27.3 5. EXAMEN GENERAL: • Aspecto general: MEG, MEH, MEN • Piel y anexos: elasticidad temperatura humectación tiempo de llenado capilar menor a 2” • Tejido celular subcutáneo: distribución • Sistema osteoarticular: • Linfadenopatia: No palpables 6. EXAMEN REGIONAL CABEZA • Cráneo: Normocéfalo
- 12. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL • Ojos: escleras conjuntivas: No congestivas, pupilas: reactivas corneas: sin alteraciones • Nariz: fosases nasales permeables, tabique central • Boca: labios sin alteracioes mucosos oral húmeda Lengua: sin alteraciones orofaringe: No congestiva Dientes: prótesis completa glándulas salivales: Sin alteraciones Paladar, sin alteraciones CUELLO Tiroides: No palpable Ingurgitación yugular (-) reflujo hepatoyugular (-) tráquea (central) MAMAS: No masas TORAX Y PULMONES Inspección: No cicatrices Palpación: amplexación disminuida Vibraciones vocales aumentadas Frémito ausente Percusión: Timpanismo conservado Auscultación: murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho Auscultación de la voz soplos CARDIOVASCULAR Inspección: No choque de punta Palpación: impulso apical conservado Percusión: Matidez conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia Soplos ausentes Pulsos periféricos conservados ABDOMEN Inspección: No cicatrices Auscultación: RH presentes Palpación: superficial no doloroso Profunda no doloroso Signo Murphy (-) Mc burney (-) Tacto rectal diferido GENITOURINARIO PPL (-) PRU (-) PROSTATA: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Nivel de conciencia Glasgow 15 orientación: LOTEP • Funciones intelectuales: memoria sin alteraciones
- 13. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL • Calculo mental: sin alteraciones atención: sin alteraciones • Lenguaje: sin alteraciones • Bipedestación y marcha: sin alteraciones • Coordinación y equilibrio: sin alteraciones • Motilidad y fuerza muscular: sin alteraciones Motilidad pasiva: sin alteraciones Motilidad activa: sin alteraciones Fuerza muscular: sin alteraciones trofismo: sin alteraciones REFLEJOS DE RE IZ Q DEREC HO IZQUIE RO OSTEOTENDINOSOS CORACOBRAQ UIAL + CUBITOPRON ADOR + BICIPITAL + SUPRAROTULI ANO + TRICIPITAL + PATELAR + ESTILORADIAL + AQUILIANO + CUTANEOS ABDOMINAL SUPERIOR ABDOMINAL INFERIOR ABDOMINAL MEDIO MUCOSOS CORNEAL FARINGEOS PATOLOGICOS HOFFMAN CLONUS BABINSKI PRIMITIVOS PRENSION SUCCION PALMOMENTO NIANO SENSIBILIDAD: TERMO-ANALGESIA TACTIL PROTOPATICA EPICRITICA PARES CRANEALES OLFATORIO sin alteraciones OPTICO sin alteraciones OCULOMOTOR COMUN sin alteraciones PATETICO sin alteraciones
- 14. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL TRIGEMINO sin alteraciones OCULOMOTOR EXTERNO sin alteraciones FACIAL sin alteraciones ESTATOACUSTICO sin alteraciones GLOSOFARINGEO sin alteraciones VAGO sin alteraciones ESPINAL sin alteraciones HIPOGLOSO sin alteraciones • SIGNOS MENINGEOS sin alteraciones DIAGNOSTICO SINDROMICO Síndrome coronario agudo Síndrome de dificultad respiratoria IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Infarto agudo de miocardio HTA por historia clínica EPOC por historia clínica PLAN DE TRABAJO EKG TERAPÉUTICA: Oxígeno por cánula binasal Metoclopramida 10 mg EV STAT Clopidogrel 75 mg VO STAT Acido acetilsalicílico 300 mg VO STAT Enoxaparina 60 mg SC STAT Enalapril 20 mg VO STAT Atorvastatina 80 mg VO STAT Morfina 3mg EV STAT SS valoración por medicina interna, troponina T, hemograma completo, electrolitos y función renal VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA: Remisión a unidad coronaria Oxígeno por cánula nasal destete progresivo
- 15. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL ASA 100mg VO cada 24 horas Clopidrogel 75mg VO cada 24 horas Metoprolol 25 mg VO cada 12 horas Enalapril 10 mg VO cada 24 horas Atorvastatina VO 80 mg Enoxaparina 50 mg SC cada 12 horas
- 16. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL HISTORIA CLINICA INTOXICACIÓN POR ÓRGANOS FOSFORADOS ANAMNESIS FILIACION Nombre: Gonzalo Lopez Cabanillas Edad: 53 años Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Huaral Fecha de nacimiento: 24 de septiembre de 1943 Procedencia: Breña, Lima Ocupación: recolector de botellas Grado instrucción: primaria completa Religión: Católico Domicilio: Av. Las américas 654 Persona responsable: Alejandra Fierro Gonzales (esposa) Dirección- teléfono de la persona responsable: 934-567-432 Forma de ingreso: EMG Fecha y hora ingreso: 03-04-2017 22:00 Fecha y hora de historia clínica: 10-04-2017 06:00 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 30 minutos Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Disminución de conciencia Relato cronológico: Familiar de paciente refiere que 30 minutos a.i, paciente es encontrado en su domicilio, con disminución de conciencia, acompañada de olor aparente a sustancia extraña, abundantes secreciones y disnea, motivo por el cual acuden a la emg.
- 17. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Funciones biológicas: Apetito: Conservado Sed: Conservado Deposiciones: Conservado Diuresis: Conservado Sueño: Conservado Peso: Disminuido por mala alimentación ANTECEDENTES ANTECEDENTES GENERALES Vivienda: material: servicio luz(x) agua (-) desagüe (x) Con habitaciones 01 para 02 personas Crianza de animales: sí, dos perros Alimentación no balanceada a predominio de proteínas y carbohidratos Vestimenta adecuada para la estación estado de conservación Aspecto socioeconómico: Bajo Viajes anteriores: Niega PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VACUNAS DE LA INFANCIA FIEBRE AMARILLA No recuerda HEPATITIS B No recuerda INFLUEZA No recuerda OTROS Covid 19, dos dosis ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Nacido de parto: Eutócico Desarrollo psicomotor: Adecuado ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarquia RC FUR MENOSPAUSIA G: PARA: FUP
- 18. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL PAP Lactancia ANTECEDENTES SEXUALES 1RS 17 años URS 71 años #PS 04 RSTS: Niega RSHSH: Niega Método anticonceptivo: tipo Coito interrumpido tiempo de uso temporal ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades o cirugías INICIO TERMINO TRATAMIENTO DOSIS/ INTERVALO COMENTARIO INICIO TERMINO TUBERCULOSIS DBT 2 HTA HEPATITIS Alergias: Niega Penicilina o cefalosporinas: Niega Otros Traumatismos: Niega Hospitalizaciones previas: Niega Grupo sanguíneo: No sabe Trasfusiones: Niega Contacto con tbc: Niega Ultima radiografía de tórax: Niega Eliminación de parásitos: Niega Hábitos nocivos Tipo Cantidad Inicio Termino Alcohol No refiere Tabaco No refiere Drogas No refiere ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares aparentemente sanos
- 19. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL 4. REVISION ANAMNESICO DE APARATOS Y SISTEMAS • Cabeza: cefalea ( ) • Ojos: anteojos ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ocular ( ) • Oídos: tinnitus ( ) otalgia ( ) secreciones ( ) • Nariz: epistaxis ( ) • Faringe: disfagia ( ) odinofagia ( ) • Cuello : dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( ) • Mamas : tumoraciones ( ) secreciones ( ) mastalgia ( ) • Aparato respiratorio : tos (x) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea (x) • Aparato cardiovascular : papitaciones ( ) precordalgia ( ) edema ( ) claudicación ( ) . • Aparato GI: epigastralgia ( ) acolia ( ) nauseas ( ) vomitos ( ) melena ( ) hematoquecia ( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) colico biliar ( ) diarrea ( ) hematemesis ( ) dispepsia ( ) • Aparato urinario : disuria ( ) incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( ) dolor lumbar ( ) cólico renal ( ) • Sistemas nerviso central : mareos ( ) alteración de la conciencia ( ) convulsiones ( ) alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) • Aparato locomotor: rigidez ( ) calambres( ) dolor articular ( ) EXAMEN FISICO (FECHA Y HORA) 7. CONSTANTES VITALES: (posición) PA: 98/70 mmHg FC: 54 latidos por minuto FR: 42 respiraciones por minuto T° 38.5ºC PESO: 45 kilos TALLA: 1.60 8. EXAMEN GENERAL: • Aspecto general: MEG, MEH, MEN • Piel y anexos: elasticidad temperatura humectación tiempo de llenado capilar menor a 2” • Tejido celular subcutáneo: distribución disminuida • Sistema osteoarticular: SA • Linfadenopatia: No palpables 9. EXAMEN REGIONAL CABEZA • Cráneo: Normocéfalo • Ojos: escleras conjuntivas: No congestivas, pupilas: reactivas corneas: sin alteraciones • Nariz: fosases nasales permeables, tabique central • Boca: labios sin alteracioes mucosos oral húmeda Lengua: sin alteraciones orofaringe: No congestiva Dientes: prótesis completa glándulas salivales: Sin alteraciones Paladar, sin alteraciones CUELLO
- 20. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Tiroides: No palpable Ingurgitación yugular (-) reflujo hepatoyugular (-) tráquea (central) MAMAS: No masas TORAX Y PULMONES Inspección: No cicatrices Palpación: amplexación disminuida Vibraciones vocales aumentadas Frémito ausente Percusión: Timpanismo conservado Auscultación: murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho Ruidos agregados Estertores crepitantes moderados bilaterales Auscultación de la voz soplos CARDIOVASCULAR Inspección: No choque de punta Palpación: impulso apical conservado Percusión: Matidez conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia Soplos ausentes Pulsos periféricos conservados ABDOMEN Inspección: No cicatrices Auscultación: RH presentes Palpación: superficial no doloroso Profunda no doloroso Signo Murphy (-) Mc burney (-) Tacto rectal diferido GENITOURINARIO PPL (-) PRU (-) PROSTATA: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Nivel de conciencia Glasgow 09 orientación: No evaluable • Funciones intelectuales: memoria sin alteraciones • Calculo mental: sin alteraciones atención: sin alteraciones • Lenguaje: sin alteraciones • Bipedestación y marcha: sin alteraciones • Coordinación y equilibrio: sin alteraciones • Motilidad y fuerza muscular: sin alteraciones Motilidad pasiva: sin alteraciones Motilidad activa: sin alteraciones
- 21. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Fuerza muscular: sin alteraciones trofismo: sin alteraciones REFLEJOS DE RE IZ Q DEREC HO IZQUIE RO OSTEOTENDINOSOS CORACOBRAQ UIAL + CUBITOPRON ADOR + BICIPITAL + SUPRAROTULI ANO + TRICIPITAL + PATELAR + ESTILORADIAL + AQUILIANO + CUTANEOS ABDOMINAL SUPERIOR ABDOMINAL INFERIOR ABDOMINAL MEDIO MUCOSOS CORNEAL FARINGEOS PATOLOGICOS HOFFMAN CLONUS BABINSKI PRIMITIVOS PRENSION SUCCION PALMOMENTO NIANO SENSIBILIDAD: TERMO-ANALGESIA TACTIL PROTOPATICA EPICRITICA PARES CRANEALES OLFATORIO sin alteraciones OPTICO sin alteraciones OCULOMOTOR COMUN sin alteraciones PATETICO sin alteraciones TRIGEMINO sin alteraciones OCULOMOTOR EXTERNO sin alteraciones FACIAL sin alteraciones ESTATOACUSTICO sin alteraciones GLOSOFARINGEO sin alteraciones VAGO sin alteraciones ESPINAL sin alteraciones HIPOGLOSO sin alteraciones • SIGNOS MENINGEOS sin alteraciones
- 22. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL DIAGNOSTICO SINDROMICO Síndrome consuntivo Síndrome de dificultad respiratoria IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10 Neumonía adquirida en la comunidad Infección por SARS-COV 2 NM pulmonar PLAN DE TRABAJO Se valora paciente a su ingreso a la casa de salud y al encontrar el cuadro clínico indicado y por las condiciones del mismo, se plantea una Impresión Diagnóstica de Intoxicación exógena por organofosforado + Intento autólico y se decide su ingreso al servicio de Emergencia, recibiéndolo en la sala de pacientes críticos. A su ingreso se indica la colocación de tubo endotraqueal, sonda vesical, lavado gástrico con carbón activado y atropinización. • MONITOREO CONTÍNUO: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso permanente, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia. Balance Ingesta / Excreta. Diuresis Horaria. • CUIDADOS: Generales de Enfermería, posición Semifowler, de tubo endotraqueal. • DIETA E HIDRATACION: Nada por vía oral, solución salina al 0,9% 1000cc intravenoso a 120 ml/hora. • TERAPIA: Atropina 2 mg cada 5 minutos, dosis/respuesta. Omeprazol 40 mg intravenoso al día. Carbón activado 50 gr diluido en 100 cc de solución salina al 0,9% cada 4 horas. • LABORATORIO: Colinesterasa sérica. Perfil hepático.
- 23. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL HISTORIA CLINICA SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL ANAMNESIS FILIACION Nombre: Francisco Villela Flores Edad: 21 años Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Huamanga Fecha de nacimiento: 03 de octubre del 2000 Procedencia: La victoria, Lima Ocupación: Estudiante universitario Grado instrucción: superior incompleta Religión: Evangélico Domicilio: Av. Los corales 504 Persona responsable: Kelly Villela Flores (Hermano) Dirección- teléfono de la persona responsable: 934-567-432 Forma de ingreso: EMG Fecha y hora ingreso: 03-10-2021 22:00 Fecha y hora de historia clínica: 03-10-2021 3:00 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 02 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Disminución de conciencia Relato cronológico: Paciente refiere que 48 horas a.i, y teniendo como como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica con buscapina compuesta con lo que el dolor cede aparentemente; posterior a ello y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa ilíaca derecha, de tipo continuo, intenso +++-+++, mismo que se acompaña de anorexia, náuseas y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segundo ocasión con buscapina compuesta y al no ceder, decido acudir al HNAL.
- 24. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Deposiciones: Conservado Diuresis: Conservado Sueño: Disminuido Peso: Conservado ANTECEDENTES ANTECEDENTES GENERALES Vivienda: material: servicio luz(x) agua (x) desagüe (x) Con habitaciones 05 para 03 personas Crianza de animales: sí, dos perros Alimentación balanceada a predominio de proteínas y carbohidratos Vestimenta adecuada para la estación estado de conservación Aspecto socioeconómico: Medio Viajes anteriores: Niega PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VACUNAS DE LA INFANCIA FIEBRE AMARILLA No recuerda HEPATITIS B No recuerda INFLUEZA No recuerda OTROS Covid 19, dos dosis ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Nacido de parto: Eutócico Desarrollo psicomotor: Adecuado ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Menarquia RC FUR MENOSPAUSIA G: PARA: FUP PAP
- 25. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Lactancia ANTECEDENTES SEXUALES 1RS 17 años URS hace 1 mes #PS 05 RSTS: Niega RSHSH: Niega Método anticonceptivo: tipo Coito interrumpido tiempo de uso temporal ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades o cirugías INICIO TERMINO TRATAMIENTO DOSIS/ INTERVALO COMENTARIO INICIO TERMINO TUBERCULOSIS - DBT 2 - HTA - HEPATITIS - - Alergias: Niega Penicilina o cefalosporinas: Niega Otros Traumatismos: Niega Hospitalizaciones previas: Niega Grupo sanguíneo: O+ Trasfusiones: Niega Contacto con tbc: Niega Ultima radiografía de tórax: Niega Eliminación de parásitos: Niega Hábitos nocivos Tipo Cantidad Inicio Termino Alcohol social 2 cervezas, semanal 15 años Tabaco social 2 cigarrillos, mensual 17 años Drogas No refiere ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares aparentemente sanos
- 26. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL 4. REVISION ANAMNESICO DE APARATOS Y SISTEMAS • Cabeza: cefalea ( ) • Ojos: anteojos ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ocular ( ) • Oídos: tinnitus ( ) otalgia ( ) secreciones ( ) • Nariz: epistaxis ( ) • Faringe: disfagia ( ) odinofagia ( ) • Cuello : dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( ) • Mamas : tumoraciones ( ) secreciones ( ) mastalgia ( ) • Aparato respiratorio : tos (x) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea () • Aparato cardiovascular : palpitaciones ( ) precordalgia ( ) edema ( ) claudicación ( ) . • Aparato GI: epigastralgia ( ) acolia ( ) nauseas (x ) vómitos ( ) melena ( ) hematoquecia ( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) colico biliar ( ) diarrea ( ) hematemesis ( ) dispepsia () • Aparato urinario : disuria ( ) incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( ) dolor lumbar ( ) cólico renal ( ) • Sistemas nerviso central : mareos ( ) alteración de la conciencia ( ) convulsiones ( ) alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) • Aparato locomotor: rigidez ( ) calambres( ) dolor articular ( ) EXAMEN FISICO (FECHA Y HORA) 10.CONSTANTES VITALES: (posición) PA: 110/72 mmHg FC: 88 latidos por minuto FR: 24 respiraciones por minuto T° 39.6ºC PESO: 45 kilos TALLA: 1.60 11.EXAMEN GENERAL: • Aspecto general: MEG, MEH, MEN • Piel y anexos: elasticidad temperatura humectación tiempo de llenado capilar menor a 2” • Tejido celular subcutáneo: distribución disminuida • Sistema osteoarticular: SA • Linfadenopatia: No palpables 12.EXAMEN REGIONAL CABEZA • Cráneo: Normocéfalo • Ojos: escleras conjuntivas: No congestivas, pupilas: reactivas corneas: sin alteraciones • Nariz: fosases nasales permeables, tabique central • Boca: labios sin alteracioes mucosos oral húmeda Lengua: sin alteraciones orofaringe: No congestiva Dientes: prótesis completa glándulas salivales: Sin alteraciones Paladar, sin alteraciones
- 27. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL CUELLO Tiroides: No palpable Ingurgitación yugular (-) reflujo hepatoyugular (-) tráquea (central) MAMAS: No masas TORAX Y PULMONES Inspección: No cicatrices Palpación: amplexación disminuida Vibraciones vocales aumentadas Frémito ausente Percusión: Timpanismo conservado Auscultación: murmullo vesicular pasa bien por ACP, no estertores Auscultación de la voz soplos no audibles CARDIOVASCULAR Inspección: No choque de punta Palpación: impulso apical conservado Percusión: Matidez conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad Soplos ausentes Pulsos periféricos conservados ABDOMEN Inspección: No cicatrices Auscultación: RH presentes Palpación: superficial doloroso en fosa ilíaca derecha Profunda doloroso en fosa ilíaca derecha Signo Murphy (-) Mc burney (+) Tacto rectal diferido GENITOURINARIO PPL (-) PRU (-) PROSTATA: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Nivel de conciencia Glasgow 15 orientación: LOTEP • Funciones intelectuales: memoria sin alteraciones • Calculo mental: sin alteraciones atención: sin alteraciones • Lenguaje: sin alteraciones • Bipedestación y marcha: sin alteraciones • Coordinación y equilibrio: sin alteraciones • Motilidad y fuerza muscular: sin alteraciones Motilidad pasiva: sin alteraciones Motilidad activa: sin alteraciones
- 28. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL Fuerza muscular: sin alteraciones trofismo: sin alteraciones REFLEJOS DE RE IZ Q DEREC HO IZQUIE RO OSTEOTENDINOSOS CORACOBRAQ UIAL + CUBITOPRON ADOR + BICIPITAL + SUPRAROTULI ANO + TRICIPITAL + PATELAR + ESTILORADIAL + AQUILIANO + CUTANEOS ABDOMINAL SUPERIOR ABDOMINAL INFERIOR ABDOMINAL MEDIO MUCOSOS CORNEAL FARINGEOS PATOLOGICOS HOFFMAN CLONUS BABINSKI PRIMITIVOS PRENSION SUCCION PALMOMENTO NIANO SENSIBILIDAD: TERMO-ANALGESIA TACTIL PROTOPATICA EPICRITICA PARES CRANEALES OLFATORIO sin alteraciones OPTICO sin alteraciones OCULOMOTOR COMUN sin alteraciones PATETICO sin alteraciones TRIGEMINO sin alteraciones OCULOMOTOR EXTERNO sin alteraciones FACIAL sin alteraciones ESTATOACUSTICO sin alteraciones GLOSOFARINGEO sin alteraciones VAGO sin alteraciones ESPINAL sin alteraciones HIPOGLOSO sin alteraciones • SIGNOS MENINGEOS sin alteraciones
- 29. HUAMANI FLORES, GREISY LYNNETTE HNAL DIAGNOSTICO SINDROMICO Síndrome doloroso abdominal dc Apendicitis, Colecistitis, Pancreatitis y gastritis DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Apendicitis Aguda PLAN DE TRABAJO Ecografía abdominal Pre quirúrgicos completos NPO CFV Lactato de ringer 1000cc EV a 125cc por hora Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas Tramadol 50 mg EV STAT Ondasetron 4mg EV STAT Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas