Este documento presenta la ficha de identificación y antecedentes de un paciente masculino de 65 años de edad que acude a valoración por secuela de fractura de nariz para ser programado quirúrgicamente. Se detallan los antecedentes familiares, personales patológicos y no patológicos así como el padecimiento actual del paciente. Asimismo, se incluye la exploración física realizada y los estudios de laboratorio y gabinete solicitados, concluyendo con el diagnóstico de secuela de fractura nasal y el

1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: R.M.T
Edad: 65 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Ocupación: Pensionado
Escolaridad: Licenciatura
Lugar de origen: Veracruz
Lugar de residencia: Orizaba
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Madre que murió por complicaciones de Diabetes mellitus.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Alcoholismo positivo desde hace 15 años actualmente suspendido. Zoonosis negativa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Transfusionales y crónico-degenerativos negados. Quirúrgicos operado de colecistectomía hace 20
años.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino que acude a valoración por secuela de fractura de nariz, para programación
quirúrgica.
ANAMNESIS SISTÉMICA
Aparato somatosensorial: sin particularidades.
Aparato digestivo: sin particularidades.
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: obstrucción nasal.
Aparato urinario: sin particularidades.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas. Lesiones visibles en piel de la nariz.
Cabeza. Normocéfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Dentadura: piezas dentales faltantes
Cuello. No se palpan ganglios. Tráquea central.
Rinoscopia. Cornetes normales, septum desviado a la derecha
Tórax. Simétrico. No se observan deformidades óseas, movimientos respiratorios normales,
expansión simétrica de la caja torácica
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, Pulsos palpables
Neurológico. Paciente orientado en tiempo y espacio. Fuerza muscular conservada, al igual que la
sensibilidad profunda y superficial.

2. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
+BH, QS
+ TAC Senos paranasales
+ECG
IDX
Secuela de fractura nasal
PLAN
1. Valoración estudios de laboratorio, radiografía
2. Se manda a programación quirúrgica