Bitácora de Cirugía

Coordinador de Cátedra:
Dr. Gerardo Victoria
Bitácora de
Cirugía
Universidad de Panamá

1
Índice
INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 2
CENTRO MÉDICO PAITILLA (CMP) .................................................................................. 3
LUNES 21 DE OCTUBRE.................................................................................................. 4
MARTES 22 DE OCTUBRE ............................................................................................... 7
MIERCOLES 23 DE OCTUBRE ......................................................................................... 8
JUEVES 24 DE OCTUBRE .............................................................................................. 12
VIERNES 25 DE OCTUBRE............................................................................................. 15
LUNES 28 DE OCTUBRE................................................................................................ 17
MARTES 29 DE OCTUBRE ............................................................................................. 17
MIÉRCOLES 30 DE OCTUBRE ....................................................................................... 20
JUEVES 31 DE OCTUBRE .............................................................................................. 20
VIERNES 1 DE OCTUBRE .............................................................................................. 21
DOCENCIAS................................................................................................................ 22
HOSPITAL SANTO TOMÁS............................................................................................... 48
Sala de Trauma Dra. Valderrama ................................................................................ 49
MIERCOLES 6 DE NOVIEMBRE..................................................................................... 49
JUEVES 7 DE NOVIEMBRE............................................................................................ 52
VIERNES 8 DE NOVIEMBRE.......................................................................................... 53
Sala de Hombres Dr. Inti Pérez ..................................................................................... 53
MARTES 12 DE NOVIEMBRE......................................................................................... 53
MIERCOLES 13 DE NOVIEMBRE................................................................................... 53
JUEVES 14 DE NOVIEMBRE.......................................................................................... 54
VIERNES 15 DE NOVIEMBRE........................................................................................ 55
CONCLUSIÓN................................................................................................................. 57

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INTRODUCCIÓN
La palabra cirugía proviene del griego cheirourgía. Cheiro significa mano, urgia o
ergon trabajo. Implica la manipulación mecánica de las estructuras anatómicas
de un ser humano con fines médicos. Es la rama de la medicina que previene,
cura o rehabilita enfermedades en pacientes cortando, separando, reparando o
sustituyendo tejidos u órganos mediante instrumentos, generalmente bajo
anestesia.
Es una disciplina eminentemente práctica, enfocada en la acción. Como colección
de procedimientos usados para restablecer o conservar la salud de un ser
humano, la cirugía es una tecnología. Es una parte fundamental de todo sistema
de salud. Su buena práctica puede tener un impacto positivo y significativo en el
desempeño del sistema.
En esta bitácora enseñaré mi experiencia quirúrgica en 2 hospitales diferentes,
Centro Médico Paitilla, un hospital privado; y el Hospital Santo Tomás. También
las docencias enriquecedoras de los preceptores/doctores.
Mi objetivo con esta rotación es ver en la práctica médica las diferentes cirugías,
técnicas quirúrgicas, la evolución de los pacientes y sus complicaciones al igual
que repasar lo aprendido en clase y ampliar aún más mis conocimientos.

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CENTRO MÉDICO
PAITILLA (CMP)

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LUNES 21 DE OCTUBRE
Bienvenida al Centro Médico Paitilla por el Dr. Alejandro Wing y el comité de Mercadeo
a los estudiantes que rotarán en el CMP. Nos entregan una carta de bienvenida con las
reglas de la institución y el carné de identificación. Nos invitan un pequeño refrigerio y
nos dividen a nuestras áreas.
SOP con el Dr. Alberto Navarro, Dr. Pablo Durán y la Dra. Debbie Wong:
➢ Paciente femenina de 31 años con antecedentes personales patológicos de
obesidad mórbida acude con historia de dificultad para bajar de peso desde
hace 5 años, es llevada a SOP con el mismo diagnóstico preoperatorio para
realización de Cirugía Bariátrica con colocación de Banda Gástrica por
laparoscopía que se realiza sin problemas ni complicaciones, con colocación de
drenaje Jackson-Pratt.
Parte del estómago resecado

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➢ Paciente femenina de 89 años de edad sin antecedentes personales
patológicos acude con historia de masa palpable en el cuadrante inferior
externo de la mama izquierda, sin dolor ni signos de inflamación. Se le ordena
estudio ultrasonográfico que evidencia masa de bordes irregulares de 6 cm. Al
examen físico se palpa una masa en el cuadrante inferior externo de la mama
izquierda de consistencia cauchosa, móvil. Se le realiza Mastectomía parcial
izquierda con biopsia de ganglio centinela que resultó ser negativa.
El estómago resecado es inflado para
verificar el correcto posicionamiento de
las grapas.
Porción de la mama extraída
que contiene la masa de
consistencia cauchosa.

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➢ Paciente femenina de 52 años, sin antecedentes personales patológicos quien
se realiza examen de rutina de mamografía, el cual reportó lesión sospechosa
de malignidad en la mama izquierda. Al examen físico de las mamas no se le
palpan masas, sin dolor ni signo de inflamación. Se le programa para realizar
Mastectomía parcial izquierda. Antes de realizar la incisión quirúrgica, se le
inyecta Azul de Metileno guiado por USG para visualizar la porción de la masa
por extirpar.
Se procede a extraer el ganglio centinela y se le realiza biopsia que resulta
negativa. Se extrae la masa visualizada por el azul de metileno y también los
márgenes craneales, caudales, laterales y retroareolar.
Se le realiza USG a la porción
extraída para verificar si se ha
disecado por completo la masa.
Proceso de extracción del
ganglio centinela.

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MARTES 22 DE OCTUBRE
Marcha contra la Reforma Constitucional del Artículo 99 y Artículo 104.
Cirugía realizada por el Dr.
Durán, la Dra Debbie Wong y
mi compañera Cristina Batista.
Porción de mama extraída que contiene la
masa sospechosa de malignidad.

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MIERCOLES 23 DE OCTUBRE
SOP con el Dr. Pablo Durán.
bypass gástrico e implantes mamarios. Acude por examen de rutina de mama
donde se le evidenció masa de 1.2 cm y un quiste en la mama izquierda, por lo
que se le realiza una biopsia excisional de mama izquierda y extracción del
quiste con aguja guiado por USG.
Primera vez que tengo una
experiencia de este tipo, fue
gratificante y con orgullo puedo decir
que estuve presente apoyando a mi
Universidad y al pueblo. Llovió mucho
ese día, hubo inundaciones, pero
nada nos detuvo llegar a la
Asamblea.

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Porción de la mama excisionada
enviada al Servicio de Patología
para reporte de hallazgos
histopatológicos.
Quiste de mama izquierda Masa de mama izquierda
Se puede ver la diferencia entre
ambas por la sombra acústica.

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SOP con el Dr. Pablo Durán y el Dr. Alberto Navarro
➢ Paciente femenina de 61 años sin antecedentes personales patológicos de
relevancia se le realiza ultrasonido de tiroides que evidencia nódulo en polo
superior de la tiroides derecha, bordes irregulares, con diámetro vertical mayor
que el horizontal, con medición de 9 x 7 mm. Se le realizó aspirado por aguja
fina y se reporta como sospechoso por Carcinoma Papilar de Tiroides. Además,
tiene dos nódulos en el polo inferior del lóbulo derecho menores de 1 cm y uno
de 6 mm en el lóbulo izquierdo. No hay linfadenopatías.
Se realiza Tiroidectomía Total y biopsia de ganglios en zona 6. Se le explica a la
paciente los riesgos y beneficios y acepta el consentimiento. Las
complicaciones más frecuentes aunque no las únicas son: hipocalcemia,
trauma del nervio laríngeo recurrente, sangrado, infección y/o hematoma.
SOP con el Dr. Fábregas.
➢ Paciente femenina de 43 años con antecedentes personales quirúrgicos de
apendicitis operada por vía laparoscópica hace 20 años acude por historia de
distensión abdominal con dolor abdominal intenso en el flanco derecho y fosa
ilíaca derecha y constipación. Se le realiza una serie de abdomen agudo. Se
evidencia una obstrucción intestinal por vólvulo a nivel de ciego.
Se le realiza Hemicolectomía derecha con una anastomosis termino-terminal
funcional de íleo y una anastomosis termino-terminal ilecólica.
Esta imagen es durante la cirugía,
fue asistida por mi compañero
Nabil Parekh
Tiroides extraída de la
paciente que se envió al
Servicio de Patología.

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Porcion del colón derecho
extraída
Área necrotica en el intestino que se
procedio a cortar y retirar y luego
anastomosar
Porción del intestino necrosado
extraído
Anastomosis termino-terminal de
íleo

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JUEVES 24 DE OCTUBRE
SOP con el Dr. Durán.
➢ Paciente femenina de 52 años con historia de nódulo en mama derecha de 1.3
cm el cual fue visto en mamografía como BIRADS 4. Se procedió a hacerle una
biopsia de mama por Tru Cut que fue interpretada como Hiperplasia Ductal con
atipia por lo cual se procede a completar la biopsia con resección completa de
la lesión. Al Examen físico mamas simétricas, con nódulos no palpables, sin
adenopatías, sin retracción de piel, areola o pezón, axilas sin adenopatías.
Se le realiza biopsia de mama derecha guiada por ultrasonido.
La resección de la lesión en mama derecha es guiado por ultrasonido
ya que el nódulo no es palpable. Por standard se debe hacer resección
cuando el Tru Cut reporta Hiperplasia Ductal atípica ya que existe un
pequeño porcentaje que puede llegar a tener un Carcinoma Invasor
oculto en el resto del nódulo. La recomendación internacional es
resecar el nódulo por completo.
Porción de mama con nódulo extraído. Se ve de color azul ya que se
inyectó azul de metileno alrededor del nódulo para facilitar su resección
durante la cirugía

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SOP con el Dr. Ariel Saldaña (Ortopeda) y asistencia por el Dr. Durán.
Hipertensión arterial y Prediabetes acude por historia de lipoma de  2 meses de
evolución.
Urgencias con el Dr. Durán.
➢ Paciente femenina de 24 años con antecedente de bradicardia severa acude
por historia de masa palpable en el cuadrante infero-externo de mama derecha.
Se le realiza USG de mama donde se observó fibroadenoma de 3 cm en mama
derecha.
El día de hoy se realiza USG donde se observó 1.4 cm. Se le toman varias
biopsias para estudiar por patología.
Se realiza resección de lipoma
en brazo izquierdo

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SOP con el Dr. Miguel Valdés.
➢ Paciente femenina de 46 años, alérgica a AINES y Aspirina refiere historia de
dolor abdominal tipo cólico en el hipocondrio derecho constante 7/10 que se
irradia al epigastrio asociado a náuseas.
➢ Se le realiza USG abdominal que evidencia hígado de tamaño y forma normal
con aumento difuso de ecogenicidad del parénquima hepático que sugiere
infiltración grasa. Las vías biliares intra y extrahepáticas de calibre normal. La
vesícula biliar mostró adecuada distensión con imagen hiperecoica en su
interior que midió 1.8 x 2.0 cm, con sombra acústica posterior que representó
a litiasis.
Se le realiza una Colecistectomía laparoscópica.
SOP con el Dr. Gerardo Victoria.
➢ Paciente femenina de 75 años con historia de reflujo venoso severo.
Se le realiza Ablación Endovenosa en pierna izquierda por radiofrecuencia.
Se realiza ablación con calor retirando cada 7 cm desde la unión safeno femoral
hasta la vena safena.
¿Qué es la ablación endovenosa?
La ablación endovenosa es un tratamiento guiado por imágenes
mínimamente invasivo. Utiliza radiofrecuencias o energía láser para
cauterizar (quemar) y cerrar las venas anormales que causan las
várices. Este procedimiento utiliza una máquina de ultrasonido, un
catéter, un electrodo de radiofrecuencia y una consola.

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VIERNES 25 DE OCTUBRE
Salón de Endoscopía con el Dr. José Méndez.
Se le estaba realizando una colonoscopía a una paciente con historia de
constipación y el doctor iba explicando a medida que iba pasando a lo largo del
colon. La paciente resultó no tener nada patológico.
Se habló de la cápsula endoscópica que es un dispositivo en forma de pastilla con
cámara que es la encargada de tomar miles de fotos a lo largo del tracto digestivo.

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SOP con el Dr. Carlos Díaz (Ginecólogo).
➢ Paciente femenina de 35 años, G1P1, con antecedentes personales patológicos
de Endometrioma operado en el 2011. Se le realizó una histerosalpingografía
donde se evidenciaba tortuosidad de trompas con sospecha de hidrosalpinx.
Se le realiza Miomectomía por laparotomía en la cual se observa fibroma en
cuerno y adherencias peritubulares. Se procedió a liberar dichas adherencias y
a extraer el fibroma.
SOP con el Dr. Gerardo Victoria.
➢ Paciente femenina de 64 años con historia de
reflujo venoso severo.
Se le realiza Ablación Endovenosa en pierna
derecha por radiofrecuencia. Al final del
procedimiento se procedió a colocar una
media de compresión en dicha pierna y se
habló con los familiares para instruir sobre
recomendaciones postquirurgicas y uso de la
media.
La endoscopia capsular le permite al médico
examinar el revestimiento de la parte media del
tracto digestivo que incluye las tres partes del
intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon).
Durante una endoscopia capsular, tragas una
cámara de tamaño de píldora. La cápsula cuenta
con luz para iluminar tu sistema digestivo, una
cámara para tomar imágenes y una antena para
enviar esas imágenes a una grabadora que usas
en un cinturón. El médico podrá visualizar estas
imágenes con posterioridad y brindarle
información útil al paciente de su intestino
delgado.

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LUNES 28 DE OCTUBRE
SOP con el Dr. Alberto Navarro.
➢ Paciente masculino de 56 años sin antecedentes personales patológicos refiere
historia de dolor inguinal leve al realizar ejercicio y a esfuerzos por lo que decide
acudir a urólogo, donde al evaluarlo, se evidencia hernia inguinal directa,
reducible.
Se ingresa para realizar Herniorrafia Inguinal por Laparoscopía.
Al momento de realizar la incisión para iniciar la cirugía por laparoscopia, se
observa hernia umbilical, la cual es reducida quirúgicamente.
Se hace una bolsa de peritoneo, se separan las estructuras y se coloca una
malla hasta pubis para evitar recurrencia.
SOP con el Dra. Áviles y el Dr. Luis Cárdenas.
➢ Paciente femenina de 61 años, quien acude por historia de presencia de masa
circular con bordes bien definidos, móvil, de consistencia blanda, de
aproximandamente 10 cm de longitud localizada en la región interescapular
ligeramente desplazada hacia la izquierda de  2 años de evolución.
Se puede observar en las imágenes la colocación de una malla
para evitar las recurrencias.

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Se procede a hacer Reseccion de Lipoma para estudiar por patología.
Masa a simple inspección y que a
la palpación se figura que es
circular con bordes bien
definidos, móvil y de consistencia
blanda.
En las imágenes de abajo se
aprecia la totalidad del lipoma
extraído.

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URGENCIAS de mi persona Mary Bendiburg.
➢ Paciente femenina de 22 años de edad con antecedente personal patológico
de reparación quirurgica de coalición tarsal y pie plano en pie izquierdo,
refiere historia de dolor en área del tobillo izquierdo de  3 horas de
evolución después de haberse doblado el tobillo mientras caminaba, el dolor
intensidad 4/10 empeora a la anteflexión de la articulación del tobillo y al
caminar y se alivia con el reposo. Al examen físico se evidencia dolor a la
palpación en el tobillo del pie izquierdo, con signo de inflamación evidente
dolor, tumor, no calor, no rubor.
Se le realiza Radiografía donde no se evidencian fracturas nuevas.
Se le da el diagnóstico de Esguince grado II. Se maneja con medicamentos
para la inflamación y el dolor (Meloxicam, Tylex). Se recomienda aplicación
de hielo en la zona y reposo relativo con uso de Aircast en todo momento
por 3 semanas.

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MIÉRCOLES 30 DE OCTUBRE
SOP con el Dr. Enrique Alemán (Urólogo).
➢ Paciente femenina de 74 años con antecedente personal patológico de
Enfermedad Cerebro Vascular y Hemiparesia Izquierda, el cual ocurrió en
agosto de 2015 se le realiza PET-SCAN donde se observa captación nodular en
la pared posterior de la vejiga urinaria. El día de hoy se le realiza Cistoscopia,
donde se evalúa el meato ureteral izquierdo y derecho y las paredes de la
vejiga, sin encontrarse alteraciones en la misma. Además, se realiza examen
vaginal manual, donde no se palpan estructuras patológicas.

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Fin de Rotación de Cirugía en CMP
con la Dra Debbie Wong
Suspensión de
clases y rotaciones
clínicas

22
DOCENCIAS
LUNES 21 DE OCTUBRE DE 2019
Arterias de la Curvatura Menor del Estómago
• Arteria gástrica
izquierda rama
del tronco celiaco
• Arteria gástrica
derecha rama de
la arteria
hepática propia
Ambas se anastomosan
formando la coronaria
gástrica superior.
Triángulo de Calot
También conocido como Triángulo
Hepatocístico Quirúrgico, está limitado
por el Conducto Cístico, Conducto
Hepático Común y la Arteria Cística que
es la rama accesoria de la arteria
hepática derecha, por lo que su
correcta disección durante el
procedimiento quirúrgico de
colecistectomía es fundamental para
evitar una lesión en el conducto cístico.

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Triángulo Hepatocístico
Límites:
La importancia clínica de reconocer las relaciones anatómicas radica en que para el
cirujano es fundamental la identificación de dichas estructuras cuando se hace una
cirugía de remoción de cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis), o cuando se interviene
quirúrgicamente la vesícula biliar por inflamación (colecistitis), por medio de un
procedimiento quirúrgico llamado colecistectomía.
Fisiopatología de la Apendicitis
Por lo general, la principal causa de apendicitis aguda es una obstrucción de la luz
apendicular. Esta obstrucción puede deberse a un espesamiento fecal (fecalitos o
apendicolitos), a una hiperplasia linfoide, a materiales vegetales o semillas, a parásitos
o a una neoplasia.
El apéndice tiene una luz reducida en comparación con su longitud, y esta
configuración podría predisponer a una obstrucción de asa cerrada. La obstrucción de
la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana, y la secreción ininterrumpida de
moco da lugar a distensión intraluminal y a un aumento de la presión sobre las
paredes.
La distensión luminal es la causante de la sensación de dolor visceral que experimenta
el paciente en forma de dolor periumbilical. El compromiso posterior del drenaje
linfático y venoso da lugar a isquemia mucosa. La combinación de estos fenómenos
favorece un proceso inflamatorio localizado que puede progresar a la gangrena y la
perforación.
La inflamación del peritoneo contiguo da lugar a un dolor localizado en el cuadrante
inferior derecho. Aunque se observa una gran variabilidad, la perforación se produce
generalmente después de 48 h del comienzo de los síntomas, como mínimo, y se
▪ Superior: reborde inferior del
lóbulo derecho del hígado
▪ Externo: conducto cístico
▪ Interno: conducto hepático
común

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acompaña de la formación de una cavidad abscesificada contenida por el intestino
delgado y el epiplón.
En ocasiones, el apéndice puede perforarse libremente hacia la cavidad peritoneal,
pudiendo acompañarse de peritonitis y shock séptico y complicarse con la formación
posterior de numerosos abscesos intraperitoneales.
MIÉRCOLES 23 DE OCTUBRE
Dosis tóxica de Lidocaína, Bupivacaína y Lidocaína más Epinefrina
a. Lidocaína sin epinefrina → 5 mg/kg de peso
b. Lidocaína + epinefrina → 7 mg/kg de peso
c. Bupivacaína → 2 mg/kg de peso
Máximo efecto secundario de Lidocaína y Bupivacaína y cómo se contrarrestan
a. Lidocaína→ Convulsiones
✓ Se debe contrarrestan administrando Diazepam o Tiopental.
b. Bupivacaína→ Paro Cardiorrespiratorio
✓ No responde a masaje, se debe administrar lípidos intravenosos.
Obstrucción de la luz
apendicular
Aumento de la
presión intraluminal
Obstrucción de
drenaje linfático y
venoso
Isquemia de mucosa
apendicular
InflamaciónGangrenaPerforación

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USG de Tiroides
Por lo general, se usa una ecografía de la tiroides:
▪ Para determinar si surge un bulto en el cuello de la tiroides o una estructura
adyacente
▪ Para analizar la apariencia de los nódulos tiroideos y determinar si son los
nódulos benignos más comunes o si el nódulo tiene características que
requieren una biopsia.
Si se requiere una biopsia, la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido
puede ayudar a mejorar la precisión de la biopsia.
▪ Para buscar nódulos adicionales en pacientes con uno o más nódulos que se
sienten en el examen físico
▪ Para ver si un nódulo tiroideo ha crecido sustancialmente con el tiempo
Debido a que el ultrasonido proporciona imágenes en tiempo real, los médicos pueden
usarlo para guiar los procedimientos, incluidas las biopsias con aguja. Las biopsias
usan agujas para extraer muestras de tejido para pruebas de laboratorio. El ultrasonido
también puede usarse para guiar la inserción de un catéter u otro dispositivo de
drenaje. Esto ayuda a garantizar una colocación segura y precisa.
USG donde se observa el lóbulo
derecho de la tiroides, tráquea,
arteria carótida derecha, vena
yugular derecha, músculo
esternocleidomastoideo,
músculo esternohiodeo y
músculo esternotiroideo.

26
Taller de USG de tiroides con el Dr. Durán
El American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data Systems
(TIRADS) es una clasificación de 5 puntos para determinar el riesgo de cáncer en los
nódulos tiroideos en función de las características del ultrasonido. Este sistema se ha
utilizado principalmente para los nódulos tiroideos que son ≥1 cm.
Se le realiza USG de tiroides a
nuestra compañera Cristina
Batista, donde primero se
observó el lóbulo derecho
desde la parte superior hasta
la inferior, luego el itsmo,
lóbulo izquierdo parte superior
e inferior. Además, de las
carótidas y la vena yugular.

27
¿Qué es un vólvulo? ¿Dónde es el área inicial? ¿Cuál es el manejo inicial? ¿Cuál es el
manejo definitivo? Radiografía de la imagen patognomónica.
El vólvulo ocurre cuando hay torsión de un segmento del
colon lleno con aire sobre su mesenterio. Hasta en 90% de
los casos se afecta el colon sigmoide, pero el vólvulo puede
incluir el ciego (<20%) o el colon transverso.Puede reducirse
en forma espontánea, pero con mayor frecuencia causa
obstrucción intestinal y puede progresar a estrangulamiento,
gangrena y perforación.
El vólvulo sigmoide se diferencia del vólvulo cecal o del colon
transverso por el aspecto en las radiografías simples del
abdomen.
Produce un aspecto característico de tubo interno doblado o “grano
de café”, con la convexidad del asa situada en el cuadrante superior
derecho (en oposición al sitio de obstrucción).
El enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo y un “pico
de pájaro” patognomónico.
Vólvulo sigmoideo

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El vólvulo cecal resulta de la falta de fijación del colon derecho. La rotación se lleva a
cabo alrededor de los vasos sanguíneos ileocólicos y ocurre afección vascular en forma
precoz. Las radiografías simples de abdomen muestran una estructura característica
llena de aire, en forma de riñón, en el cuadrante superior izquierdo (en oposición al sitio
de la obstrucción) y la enema con Gastrografin confirma la obstrucción al nivel del
vólvulo.
Tratamiento inicial y definitivo:
A menos que existan signos obvios de gangrena o peritonitis, el tratamiento inicial del
vólvulo sigmoide consiste en reanimación seguida de destorsión endoscópica. Esta
última se logra con mayor facilidad mediante un proctoscopio rígido, pero también
puede ser eficaz un sigmoidoscopio o colonoscopio flexible.
Puede insertarse una sonda rectal para conservar la descompresión. Aunque estas
técnicas tienen éxito para reducir el vólvulo sigmoide en la mayoría de los pacientes,
el riesgo de recurrencia es alto (40%). Por esta razón debe efectuarse una colectomía
sigmoidea electiva una vez que se estabiliza al enfermo y se prepara de modo
apropiado el intestino.
Las pruebas clínicas de gangrena y perforación exigen una exploración quirúrgica
inmediata sin intentos de descompresión endoscópica. De igual forma, la presencia de
mucosa necrótica, ulceración o sangre oscura en el examen endoscópico sugiere
estrangulamiento y es una indicación para operar. Cuando se encuentra intestino
muerto en la laparotomía, la intervención más segura es una colectomía sigmoide con
colostomía terminal (procedimiento de Hartmann).
El vóvulo cecal nunca puede destorcerse por medios endoscópicos. Más aún, como en
el curso del vólvulo cecal hay afección vascular en forma temprana, cuando se
establece el diagnóstico es necesaria la exploración quirúrgica.Con frecuencia se
practica en forma segura una hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica
primaria a fin de evitar recurrencias.
Dr. Méndez
Indicaciones de Colonoscopia
▪ Se recomienda de manera rutinaria a los adultos de 50 años o más como parte
del programa de detección del Cáncer colorrectal.
▪ Los pacientes con antecedentes familiares de Cáncer de colon o recto pueden
realizarse la colonoscopia a los 40 años o 10 años antes de la edad en la que
fue detectada en su familiar.
▪ Si hay cambios en los hábitos de defecación o hemorragias que indiquen un
posible problema en el colon o el recto.

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Pruebas que se utilizan para diagnosticar Cáncer de Colon
❖ Colonoscopia: el médico examina el colon y el
recto en toda su extensión con un
colonoscopio, un tubo flexible del grosor
aproximado de un dedo que tiene una luz y
una pequeña cámara de video en el extremo.
Se introduce por el ano hacia el recto y el
colon. A través del colonoscopio, se pueden
pasar instrumentos especiales para hacer una
biopsia (muestra) o extirpar cualquier área
que se vea sospechosa, como pólipos, de ser
necesario. Se hace 10 años antes de la edad
de diagnóstico de CA colon familiar primario;
a partir de los 50 años cada 5 años.
❖ Prueba de sangre oculta en heces o guayaco: detecta sangre oculta en el
excremento a través de una reacción química, de una manera diferencia que
la prueba FIT. Pero al igual que la FIT, esta prueba no puede indicar si la
sangre proviene del colon o de otras partes del tracto digestivo (por ejemplo,
el estómago). Se debe realizar cada año.
❖ Prueba FIT: también se le llama prueba inmunoquímica de sangre oculta en
las heces fecales (iFOBT). La prueba FIT se hace para saber si hay sangre
oculta en la materia fecal. Esta prueba reacciona con parte de la proteína de
la hemoglobina humana que se encuentra en los glóbulos rojos.
❖ Prueba cologuard: Una prueba de ADN en las heces fecales (también
conocida como prueba multidirigida de ADN en heces fecales o MT-sDNA)
identifica ciertas secciones anormales de ADN provenientes del cáncer o de
células de pólipos. A menudo, las células de los cánceres colorrectales o de
los pólipos contienen mutaciones de ADN (cambios) en ciertos genes. Las
células con estas mutaciones a menudo llegan hasta las heces fecales, y las
pruebas pueden detectarlas. Esta prueba debe hacerse cada 3 años.
Técnica Intubación Endotraqueal
1. Abrir la boca con los dedos de la mano derecha: el pulgar y el dedo índice cruzados
sobre los dientes (en paciente desdentado sobre las encías) de la mandíbula y del
maxilar, luego abrir la boca.
2. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, introducir la pala del
laringoscopio a la cavidad bucal a través de la comisura labial derecha. Tener cuidado

30
para no presionar los labios a los dientes con la pala del laringoscopio y para no romper
los dientes.
3. Al alcanzar la altura de la base de la lengua (fosa de epiglotis) con el extremo de la
pala, rechazar con la pala del laringoscopio la lengua del paciente hacia la izquierda y
presionar con el extremo del laringoscopio sobre la base de la lengua a la altura de la
entrada a la laringe (no presionar la epiglotis), tirando del laringoscopio hacia arriba; si
es necesario, aspirar la secreción de la cavidad oral y de la garganta.
4. Visualizar toda la glotis, colocar el tubo traqueal sujetado con la mano derecha por
la comisura labial derecha y deslizarlo entre los pliegues vocales.
5. Manteniendo el tubo a determinada profundidad (generalmente 20-22 cm), retirar
el laringoscopio y pedir al asistente que llene el manguito de sellado.
6. Comprobar la posición correcta del tubo auscultando la caja torácica del paciente.
Después de conectar el tubo al equipo de ventilación, p. ej. a la bolsa autoexpandible,
y después de iniciar la ventilación deben ser audibles ruidos respiratorios simétricos
sobre las bases de ambos pulmones (abajo, a los lados) y sobre los ápices (debajo de
las clavículas); descartar la intubación del esófago auscultando el epigastrio
(estómago, gorgoteo durante las pruebas de ventilación a través del tubo colocado en
el esófago) y realizando análisis capnográficos si están disponibles (ausencia de CO2
en el aire que sale del tubo colocado en el esófago). En caso de duda retirar el tubo e
intentar colocarlo de nuevo después de volver a oxigenar al paciente.
7. Fijar el tubo con un adecuado instrumento de plástico, venda o adhesivo; proteger
contra mordeduras, colocando entre los dientes la cánula orofaríngea o una venda
enrollada.

31
Charlas presentadas a la Dra. Debbie Wong
Cáncer de Mama
Anatomía de la Mama
Las mamas son elementos superficiales que se localizan en la pared anterior del tórax.
Se extienden transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar
anterior, y verticalmente desde la segunda costilla hasta la sexta costilla. En su
configuración externa, se encuentran las areolas, las cuales contienen abundantes
glándulas sebáceas, sudoríparas, accesorias que producen elevaciones pequeñas en
la superficie de la misma llamada tubérculos de Morgagni. Los pezones son
prominencias de forma cónica o cilíndrica situadas en el centro de la areola. Las puntas
de los pezones están fisuradas por los conductos galactóforos que desembocan en
ellos. Están compuestos de fibras musculares lisas dispuestas en forma circular que
comprimen los conductos galactóforos durante la lactancia y producen erección de los
pezones como respuesta a estímulos. Los conductos galactóforos dan lugar a yemas
que se desarrollan en 15 a 20 lóbulos, que constituyen el parénquima (tejido funcional)
de la glándula mamaria. Estos lóbulos, a su vez, se dividen en varios lobulillos. Las
glándulas mamarias están unidas con firmeza a la dermis, en especial por los
ligamentos suspensorios de Cooper.
Factores de riesgo
No modificables Modificables
Ser Mujer Edad al momento del primer embarazo
Edad avanzada Ausencia de lactancia materna
Menarquia precoz Uso de tratamiento hormonal con estrógenos
Menopausia tardía Obesidad
Nuliparidad Consumo de alcohol
Antecedentes de Cáncer de Mama Tabaquismo
Predisposición genética Escasa actividad física
Raza
Antecedentes de exposición a radiación

32
Escala de GAIL
Se utiliza para evaluar el riesgo de desarrollar Cáncer de mama, tomando en cuenta la
edad de la paciente, edad de menarquia, edad del primer embarazo, antecedentes de
familiares con cáncer de mama, historia de biopsias y está actualizado para pacientes
de raza negra.
Tipos de Carcinoma
1. Carcinoma lobulillar in situ (LCIS)
Se origina en las unidades lobulillares de los
conductos terminales y sólo se desarrolla
en la mama femenina. Se caracteriza por
distensión y deformación de las unidades
lobulillares del conducto terminal por
células cancerosas, que son grandes para
mantener una relación nuclear-
citoplasmática normal. Puede observarse
en tejidos mamarios que contienen
microcalcificaciones, pero las
calcificaciones relacionadas con LCIS casi
siempre ocurren en tejidos adyacentes.
Esta calcificación vecina es una
característica única del LCIS y contribuye a
su diagnóstico.

33
La frecuencia de LCIS en la población general no puede determinarse con seguridad
porque suele presentarse como un hallazgo incidental. La edad promedio al momento
del diagnóstico es de 44 a 47 años. 25 a 35% de las mujeres con LCIS desarrolla cáncer
de mama invasivo. El cual puede aparecer en cualquiera de las mamas, sin importar
la que aloja el foco inicial de LCIS, y se detecta de modo sincrónico con LCIS en 5% de
los casos. Hasta 65% de los cánceres invasivos subsecuentes de mujeres con
antecedente de LCIS es de origen ductal y no lobulillar.
2. Carcinoma ductal in situ (DCIS)
A pesar de que se observa de manera predominante en la mama femenina, constituye
5% de los cánceres de mama en varones. La proliferación del epitelio que recubre los
conductos menores, que produce crecimientos papilares dentro de la luz del conducto,
es la característica histológica del DCIS. Al principio de su desarrollo las células
cancerosas no muestran pleomorfismo, mitosis o atipia, lo que origina dificultades
para diferenciar el DCIS temprano de la hiperplasia benigna. Al final los crecimientos
papilares (patrón de crecimiento papilar) coalescen y llenan la luz del conducto de
manera que sólo quedan espacios redondos y dispersos entre los grumos de células
cancerosas atípicas, que muestran hipercromasia y pérdida de polaridad (patrón de
crecimiento cribiforme). Por último, las células cancerosas pleomórficas con figuras
mitóticas frecuentes obliteran la luz y distienden los conductos (patrón de crecimiento
sólido).
Conforme el crecimiento continúa, estas células sobrepasan su riego y se tornan
necróticas (patrón de crecimiento en comedón). Se presenta un depósito de calcio en
las áreas de necrosis y es una característica frecuente en la mamografía.
El riesgo de cáncer invasivo de la mama es casi cinco veces más alto en mujeres con
DCIS. Los cánceres invasivos se observan en la mama ipsolateral, por lo general en el
mismo cuadrante que el DCIS que se detectó originalmente, lo que sugiere que el DCIS
es un precursor anatómico del carcinoma ductal invasivo.

34
3. Carcinoma infiltrativo ductal
Origina 80% de los cánceres de mama y se manifiesta con metástasis macroscópicas
o microscópicas en ganglios linfáticos axilares en 60% de las pacientes. Suele
presentarse como una masa dura y solitaria en mujeres perimenopáusicas o
posmenopáusicas en el quinto a sexto decenios de vida. Sus márgenes están mal
definidos y las superficies de corte muestran una configuración estelar central con
estrías blanco cretáceas o amarillas que se extienden hacia los tejidos mamarios
circundantes.
4. Carcinoma infiltrativo lobulillar
Representa 10% de los cánceres de mama. Las características histopatológicas de
este cáncer incluyen células pequeñas con núcleos redondos, nucléolos poco notables
y citoplasma escaso.
Tinciones especiales suelen confirmar la presencia de mucina intracitoplásmica, que
puede desplazar el núcleo (carcinoma de células en anillo de sello).
La presentación del carcinoma lobulillar invasivo varía de cánceres clínicamente
inaparentes a los que reemplazan la totalidad de la mama con una masa mal
definida.Con frecuencia es multifocal, multicéntrico y bilateral. El carcinoma lobulillar
invasivo puede ser difícil de detectar a causa de su patrón de crecimiento insidioso y
las características sutiles en la mamografía.
5. Carcinoma inflamatorio
Constituye <3% de los cánceres de mama. Este cáncer se caracteriza por alteraciones
de la piel e induración leñosa, eritema con un borde elevado y edema (piel de naranja).
Las biopsias de piel revelan células cancerosas que invaden los vasos linfáticos de la
dermis. Es posible observar una masa relacionada en la mama. La diferenciación
clínica del cáncer inflamatorio de la mama puede ser en extremadamente difícil, en
especial cuando un carcinoma avanzado localmente invade los vasos linfáticos
dérmicos de la piel y produce piel de naranja y linfangitis. El cáncer inflamatorio de la
mama también puede confundirse con una infección bacteriana de la mama. Más de
75% de las mujeres afectadas con un cáncer inflamatorio de la mama presenta
linfadenopatía axilar palpable y también suele tener metástasis a distancia.

35
6. Enfermedad de Paget
Casi siempre se presenta como una erupción eccematosa crónica del pezón, que puede
ser sutil pero también es posible que progrese a una lesión exudativa ulcerada. Suele
relacionarse con DCIS extenso y puede acompañarse de un cáncer invasivo. Puede
haber o no una masa palpable.
La biopsia del pezón muestra una población de células idénticas a las del DCIS
subyacente (características pagetoides o cambios pagetoides). Una alteración
patognomónica es la presencia de células vacuoladas grandes, pálidas (células de
Paget) en las clavas interpapilares del epitelio.
Mamografía
Con la mamografía de detección se obtienen dos imágenes de la mama, craneocaudal
y mediolateral oblicua. La imagen MLO permite observar el mayor volumen de tejido
mamario, incluso el cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence. En contraste
con la imagen MLO, la CC posibilita una mejor observación de la superficie interna de
la mama y permite comprimirla más.La mamografía diagnóstica se usa para valorar a
mujeres con hallazgos anormales como una masa en la mama o telorrea. Las
características específicas de la mamografía que sugieren el diagnóstico de cáncer de
mama comprenden una masa sólida con características estelares o sin ellas,
engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La
presencia de puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere
cáncer de mama y ocurre hasta en 50% de los cánceres no palpables. Estas
microcalcificaciones son un signo de cáncer con especial importancia en mujeres
jóvenes, en quienes puede ser la única anormalidad en la mamografía.

36
El sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) es un método para
clasificar los hallazgos mamográficos que actualmente se considera el idioma
universal en el diagnóstico de la patología mamaria.
Enfermedades de la Tiroides
Anatomía
Está formado por dos lóbulos y un istmo,
pero en algunos individuos (50% de la
población) existe un tercer lóbulo que se
origina en el istmo (por lo general al lado
izquierdo) denominado lóbulo piramidal
(pirámide de Lalouette) el cual es un
remanente embriológico. Se localiza en
la cara anterior del cuello al mismo nivel
de las vértebras de C5 a T1. Abajo del
cartílago tiroides, cubriendo el cartílago
cricoides y rodeando la tráquea hasta el
6 anillo traqueal, con un peso
aproximado de 25 a 30 gr.
Situado bajo:
• M. esternohioideo
• M. esternotiroideo
• M. omohioideo
BIRADS 0 Estudio Insuficiente
Requiere evaluación adicional.
BIRADS I Mamografía Negativa
Sin hallazgos imagenológicos patológicos. Repetir anualmente.
BIRADS II Hallazgos Benignos. Repetir anualmente.
BIRADS III Hallazgos Probablemente Benignos. Pero se debe repetir en 6 meses.
BIRADS IV Sospecha de Neoplasia. Se necesita realizar biopsia.
BIRADS V Alta Sospecha de Cáncer de Mama

37
Irrigación:
• Tiroidea superior rama de la A. carótida externa
• Tiroidea inferior rama del tronco tirocervical (arteria
subclavaia)
En algunas personas puede existir la arteria tiroidea
media o de Neubauer o también llamada arteria
tiroidea ima, la cual puede ser rama de la arteria
carótida común derecha, de la arteria subclavia o del
tronco braquiocefálico.
Drenaje venoso:
• V. Tiroidea superior drena en la V. yugular interna
• V. Tiroidea media drena en la V. yugular interna
• V. Tiroidea inferior drena en la V. yugular interna o al
tronco venoso braquicefálico izquierdo.
Inervación tipo autónoma:
• Simpática: ganglio cervical superior
• Parasimpática (N. vago):
o N. Laríngeo superior
o N. Laríngeo recurrente
La parálisis del nervio laríngeo superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por
encima de la glotis y aspiración de alimentos. La lesión unilateral del nervio recurrente
produce parálisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posición
paramediana. La lesión bilateral produce disnea, afonía.
Fisiología
Las hormonas tiroideas se liberan como parte de un eje
hipotalámico-pituitario-tiroideo. El hipotálamo detecta una
concentración plasmática baja de hormona tiroidea y libera
hormona liberadora de tirotropina (TRH) en el sistema portal
hipofisario.
La TRH se une a los receptores que se encuentran en las células
tirotróficas de la glándula pituitaria anterior, lo que hace que
liberen la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la
circulación sistémica. La TSH se une a los receptores de TSH en
la membrana basolateral de las células foliculares tiroideas e
induce la síntesis y liberación de la hormona tiroidea.

38
Nódulo tiroideo
➢ La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados
incidentalmente ante el US.
➢ Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos.
➢ 90% de todos los nódulos tiroideos no son palpables. 5% mujeres tienen un
nódulo palpable.
➢ Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa, adenopatías,
historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo familiar
(1er grado).
➢ De todos los nódulos un 5-15% serán malignos
➢ CA papilar y folicular representan el 90% de los CA tiroideos (diferenciados)
➢ El 49% de los CA tiroideos diagnosticados miden <1cm
Diagnóstico
▪ Examen físico
Localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura
colindante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.
▪ Analítica sanguínea de las hormonas tiroideas.
▪ Ecografía de tiroides
▪ Estudio histológico de tiroides
▪ Gammagrafía tiroidea:
o Clasifica los nódulos tiroideos, según su captación del radioisótopo, en
nódulos “fríos” o no captantes (80-85%), isocaptantes (15%) o
hipercaptantes (5%). Los tumores malignos suelen ser “fríos” aunque no
siempre se cumple este requisito, por lo que es necesario realizar el
análisis histológico.
▪ Punción aspiración aguja fina:
o Es una técnica segura, sencilla, indolora, barata y con una alta fiabilidad
(llega a tener una precisión del 95%). Muchas veces la citología es
diagnóstica, y a veces puede ser terapéutica, ya que entre el 20 y el 65%
de las lesiones quísticas desaparecen. La principal limitación es que en
caso de diagnóstico de proliferación folicular, no se podría asegurar que
se trata de un cáncer folicular y habría que realizar más pruebas.

40
Tipos de Neoplasias Malignas:
▪ Carcinoma papilar (85%)
▪ Carcinoma folicular (10%)
▪ Carcinoma Medular
▪ Otros: linfoma tiroideo, metastásico
Carcinoma Características Diagnóstico
Carcinoma
papilar
-70-80% de los CA tiroideos. Por lo general es un
nódulo aislado originado generalmente en un
solo lóbulo de la tiroides
-Más frecuente en mujeres entre 38 y 45 años
de edad. El tumor suele ser más agresivo en los
pacientes de edad avanzada.
-A pesar de su lento crecimiento, se propaga a
ganglios cervicales con frecuencia. Se extiende
vía linfática (yugular y central).
-Su tratamiento es exitoso, su pronóstico muy
bueno (90-98%), pero se presentan recaídas
hasta en uno de cada tres casos lo que aumenta
la morbilidad un 30%.
-Tx: cirugía seguido de radioyodo
La mayor parte de los cánceres papilares
son identificados en los estadios iniciales
(más de 80% en estadio I o II) y tienen un
pronóstico excelente, con curvas de
supervivencia similares a la supervivencia
esperada.
Lesiones sólidas y presentan
calcificaciones periféricas.
Histología: cuerpos de psammoma,
hendiduras intranucleares
Carcinoma
folicular
-Representa el 10% de todos los CA de tiroides.
-Edad: 50 años. 75% mujeres.
-Generalmente más visto en regiones que han
tenido bocio endémico, y en donde no es
infrecuente que pueda haber una ingesta pobre
de yodo.
-Es más maligno que el carcinoma papilar. Se
difunde vía hematógena a pulmones y hueso
principalmente. El 10% dan metástasis linfática.
-El pronóstico, aunque es bueno, no es tan
favorable como el del car-cinoma papilar.
-Tx: cirugía seguido de radioyodo.
No es posible determinar citológicamente
la posible malignidad de un nódulo
folicular por solo PAAF (80% son benignos)
y se requiere lobectomía para confirmar si
hay cáncer.
La distinción entre neoplasias foliculares
benignas y malignas se basa en gran
medida en la existencia de signos de
invasión en vasos, nervios o estructuras
adyacentes
Carcinoma
medular
-Representa alrededor del 3% de los cánceres de
tiroides y está compuesto por células
parafoliculares (células C) productoras
de calcitonin.
-Predominio femenino. Pacientes jóvenes (35a).
-Puede ser esporádico (en general unilateral -
70%); sin embargo, 30% es familiar debido a
una mutación del protooncogén RET (receptor
tirosinquinasa).
-Presenta lesiones pétreas
-Origina metástasis tempranamente, tanto por
vía linfática como sanguínea.
-Pobre sobrevida.
-Tx: Cirugía
Tiene el problema de no captar yodo
radiactivo, por lo que su diagnóstico
original y de presencia de metástasis, así
como de su tratamiento, se dificulta.
-Típicamente, nódulo tiroideo asintomático
-Niveles elevados de calcitonina y CEA.
-Nódulo (normalmente de crecimiento
lento) hace metástasis a pulmón, hueso e
hígado. Normalmente son estas
metástasis las que manifiestan síntomas
que, tras investigar, conducen al
diagnóstico de carcinoma de tiroides. El
síntoma más común es diarrea seguido de
rubor y prurito.

41
Tratamiento
▪ Indeterminado (PAF): cirugía para excluir el CA. Lobectomía de elección.
Tiroidectomía total se reserva ante factores de riesgo
▪ CA papilar: tiroidectomía total es de elección. Hemi-tiroidectomía solo ante
<1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía lateral.
▪ CA folicular: tiroidectomía total de elección
▪ CA medular: tiroidectomía + linfadenectomía de compartimientos centrales.
Bethesda
Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado,
es decir, carcinoma papilar y folicular.

42
Hemorragia Digestiva
Antes de abarcar propiamente la hemorragia digestiva como tal, se recalcan ciertas
definiciones como:
 Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago,
estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.
 Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso
que se elimina tosiendo.
 Vómito en “borras de café”: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de
reducirse al estar en contacto con el jugo gástrico.
 Melena: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa
sangrado tubo digestivo alto.
 Hematoquezia: sangrado rojo oscuro (rojo vino) que mancha el contorno de las
heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del intestino delgado.
Para definir Hemorragia Digestiva Alta o
Baja se utiliza como guía el Ligamento de
Treitz, conocido como Ligamento
Suspensorio del duodeno, que es una banda
fibromuscular que proviene desde el pilar
izquierdo del diafragma hasta el ángulo de
Treitz o ángulo duodeno-yeyunal.
Se establece como Sangrado digestivo alto los provenientes por encima del Ligamento
de Treitz y estos pueden ser:
❖ Enfermedad Ulcerosa Péptica
❖ Gastritis Erosiva
❖ Várices Esofágicas
❖ Síndrome de Mallory Weiss
❖ Esofagitis Erosiva
❖ Síndrome de Boerhave
❖ Lesión de Diuelafoy
A los provenientes por debajo del Ligamento de Treitz se le cataloga como Sangrado
digestivo bajo y estos pueden ser:
❖ Diverticulosis
❖ Hemorroides
❖ Isquemia intestinal
❖ Cáncer Colorectal
❖ Angiodisplasias

43
Hemorragia digestiva alta
➢ Enfermedad Ulcerosa Péptica
Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la
muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción
ácida del jugo gástrico.
Epidemiología: Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida con una
incidencia máxima entre los 55 – 65 años. Más frecuente la úlcera duodenal
que la úlcera gástrica.
Causas: Asociada a H. pylori, AINEs, Úlceras de estrés, y como causa infrecuente
la Hipersecreción Ácida.
Clínica: lo más característico es el dolor abdominal.
ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA
 Dolor epigástrico, localizado a con el
dedo que se alivia con las comidas y
antiácidos.
 Dolor nocturno.
 El dolor epigástrico es menos típico
y previsible.
 No alivian con la comida incluso se
agrava o desencadena.
 Muchos pacientes son
asintomáticos.
 Náuseas y pérdida de peso
frecuentes.
Complicaciones: Hemorragia (que se presenta en 15 – 25% e los pacientes, es
la más frecuente, y su presentación más común es melenas), perforación
penetración y obstrucción.
Diagnóstico y Tratamiento: por endoscopía y se trata con Terapia de
Termocoagulación o Clips hemostáticos.
➢ Gastritis Erosiva Aguda
Conocida como gastritis hemorrágica o erosiones
gástricas múltiples, acompañada de hemorragia,
inflamación, lesión epitelial y endotelial, trombosis
vasculares y edemas; que puede estar distribuida en el
antro, cuerpo o todo el estómago.
Causas: Fármacos (AAS y otros AINEs), traumatismos,
quemaduras, estrés agudo (en pacientes en UCI).
Clínica: mayormente cursa asintomáticamente, pero ya
en curso avanzado puede presentar malestar epigástrico, náuseas,
hematemesis, melenas, palidez, astenia e inclusive signos de shock.

44
➢ Varices Esofágicas
Venas dilatadas en la porción inferior del esófago que es debido a la
Hipertensión Portal como consecuencia de la cirrosis.
Diagnóstico: por medio de la endoscopía
Manejo y tratamiento explicado en el algoritmo a continuación:
➢ Síndrome de Mallory Weiss
Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de
aproximadamente 2 cm de longitud, de la mucosa
esofágica o gástrica en la proximidad de la unión
esofagogátrica. Se producen por las arcadas forzadas y los
vómitos repetidos.
Epidemiología: máxima frecuencia en varones entre 20-45
años.
Causas: No siempre se presenta en alcohólicos; puede
presentarse en cualquier situación de vómitos intensos,
incluidas las arcadas que se pueden producir durante la
gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.
Clínica: hematemesis.
Diagnóstico y tratamiento: por medio de la endoscopia y se trata con Terapia
termocoagulativa, clips hemostáticos o ligadura de bandas.

45
➢ Lesión de Dieulafoy
Arteriola dilata que erosiona la mucosa suprayacente y como consecuencia de
esto se produce sangrado.
Diagnóstico y tratamiento: endoscópico y tratado con Termocoagulacion o clips
hemostáticos + Epinefrina intravenosa.
➢ Síndrome de Boerhaave
Es la ruptura espontánea del esófago por el aumento de la presión
intraesofágica, que puede complicarse y llegar a producir mediastinitis.
Clínica: dolor retroesternal, crépitos a la palpación, disfagia, odinofagia,
sangrado y en caso de complicaciones puede llegar a ocurrir sepsis.
Diagnóstico: Esofagograma contrastado con gastrografina (que es una solución
hidrosoluble y menos irritante para el intestino)
Tratamiento: dependiendo si la ruptura es pequeña, el tratamiento sería
antibióticos intravenosos, nutrición parenteral y nada por boca; si es grande, se
procede a tratamiento quirúrgico como la Esofagectomía.
Hemorragia Digestiva Baja
➢ Diverticulosis
Es la causa más común de sangrado en pacientes mayores de 40 años.
Representan el 55 % de todos los casos de hemorragia digestiva baja. La
mayoría de los divertículos que sangran dejan de hacerlo espontáneamente,
aunque cerca del 10% vuelve a sangrar en menos de 1 año y así el 50% en un
plazo de 10 años.
Factores de Riesgo: dieta baja en fibra y alta en grasas, edad avanzada y
trastornos del tejido conectivo.
Diagnóstico y tratamiento: endoscópico con termoregulación + Epinefrina; en
caso de fallo, angiografía + Embolización y como última opción Colectomía.
➢ Hemorroides
Dilatación de las venas de la zona anorrectal por aumento de presión.
Pueden ser internas (que son indoloras y sangran) y externas (que son dolorosas
y no sangran)
Diagnóstico: por inspección, tacto rectal, anoscopía.
Tratamiento: Hidratación, dieta con fibras, Ligacion en caso de que sean
internas y Hemorroidectomia si son externas.

46
Radiografía de Abdomen por la Dra Debbie Wong
Es un examen imagenológico para observar órganos y estructuras en el abdomen. Los
órganos incluyen el bazo, el estómago y los intestinos.
La radiografía abdominal generalmente es la primera prueba por imágenes utilizada
para evaluar y diagnosticar la fuente de un dolor agudo en la región abdominal y/o en
la cintura, y también de náuseas y vómitos inexplicables.
La radiografía abdominal también se hace para ayudar a diagnosticar condiciones
tales como:
✓ Piedras en los riñones y en la vejiga urinaria, y cálculos biliares
✓ Bloqueos intestinales
✓ Perforación del estómago o del intestino
✓ Ingestión de objetos foráneos
La radiografía abdominal también puede ser utilizada para ayudar a colocar
adecuadamente catéteres y tubos utilizados para alimentar o descomprimir órganos
tales como la vesícula biliar y los riñones.
SERIE ABDOMINAL
Rx de abdomen AP decúbito supino Proyección básica
Rx de abdomen PA en bipedestación Información sobre niveles hidroaéreos
Rx de tórax PA en bipedestación Detección de aire libre en la cavidad
peritoneal
En el momento de visualizar la radiografía, es de vitalidad evaluar:
o Posición: ya sea decúbito supino o de pie; la radiografía debería incluir las dos
paredes laterales del abdomen, en el sector superior ambas cúpulas
diafragmáticas y por abajo ambas ramas del pubis.
También es importante evaluar la rotación y esto es viendo que las costillas y
las crestas ilíacas sean equidistantes entre ellas.
o Inspiración: se debe tomar en el momento de inspiración máxima.
o Exposición: una placa sobreexpuesta va a ser demasiado oscura y una placa
subexpuesta va ser demasiado blanda y esto dificultaría la identificación de
órganos sólidos o la visualización de paredes de órganos huecos; lo que se
quiere es que este ni tan expuesta ni tan blanda.
¿Qué se puede evaluar en la Rx de Abdomen?
a. Patrón aéreo intestinal
b. Aire libre en la cavidad peritoneal
c. Calcificaciones anormales
d. Masas anormales

47
Sistema de Lectura (Mnemotecnia ABDOX)
A-AIR (Aire): que deberiaestar exclusivamente en el tubo digestivo
B-BOWEL (Intestino): en el intestino delgado habitualmente el aire se encuentra
distribuido en la región central; ademas, se puede visualizar el estómago en el
cuadrante superior izquierdo. Tambien es importante diferenciar el tamaño del
intestino delgado y del colon; se establece la regla del 369 que quiere decir que
las asas del intestino delgado deberían medir hasta 3 cm de diámetro, el colon
hasta 6 cm de diámetro y el ciego hasta 9 cm de diámetro.
D-DENSE STRUCTURES, CALCIFICATION AND BONES: se evalúan las estructuras
óseas como las costillas inferiores, la columna vertebral, sacro, ambos huesos
ilíacos, e incluso el sector proximal de ambos fémur. Ademas de esto, tambien
se puede visualizar calcificaciones como las de litiasis renal.
O-ORGAN AND SOFT TISSUES: se evalúa los órganos como el borde inferior del
hígado, el polo inferior del riñon, el contorno del musculo psoas que aparece
como estructuras triangulares a ambos lados de la columna vertebral. Tambien
es importante evaluar el sector caudal de los pulmones.
X-EXTERNAL OBJECTS AND ARTIFACTS: se pueden evaluar protesis, clips de
estructura metálica. Tambien se puede visualizar tubos de drenaje.
Infusiones en el manejo del dolor perioperatorio por el Dr. Stanley Wu
❖ Ketamina: La inyección de ketamina en una vena en el momento de la cirugía
alivia el dolor, las náuseas y los vómitos, y la administración de analgésicos
opiáceos (similares a la morfina) después de la cirugía. La ketamina puede ser
más efectiva en las cirugías que probablemente causan dolor más intenso como
la toracotomía, la cirugía de columna o las amputaciones. EA común:
alucinaciones.
❖ Bupivacaína: la infiltración locorregional con bupivacaína permite obtener una
mejor condición postoperatoria, proporcionando un mejor control del dolor
postoperatorio. Estos beneficios son más visibles en las primeras 6 horas de la
intervención y va reduciéndose paulatinamente hasta las 24 horas, con un
menor consumo de analgésicos, un tiempo mayor libre de dolor, con pocos y
leves efectos colaterales. EA común: hipotensión, retención o incontinencia
urinaria, arritmias.
❖ Lidocaína: el uso de lidocaína endovenosa perioperatoria probablemente
resulta en una disminución clínicamente irrelevante del dolor y la duración de
la estadía hospitalaria, pero probablemente previene la presencia de náuseas y
vómitos postoperatorios. EA común: convulsiones.

49
Sala de Trauma Dra. Valderrama
MIERCOLES 6 DE NOVIEMBRE
Docencia general de Fístulas anales
La fístula anal es un túnel infectado que se desarrolla entre la piel y la abertura
muscular al final del tracto digestivo (ano). La mayoría de las fístulas anales son el
resultado de una infección que comienza en una glándula anal. Esta infección da como
resultado un absceso que se drena espontáneamente o se drena quirúrgicamente a
través de la piel al lado del ano. La fístula luego forma un túnel debajo de la piel y se
conecta con la glándula infectada.
Existen por tanto dos orificios:
1. Interno o Primario: en la mucosa rectal
2. Externo: Piel perianal
La edad global promedio es de 34 años de edad con una relación 4:1 predominante en
hombres.
Etiología: drenaje de un absceso, origen criptoglandular
Entidades asociadas a su formación:
- Traumatismo
- Enfermedad de Crohn
- Diverticulitis
- Radiación
- Infecciones (tuberculosis,
Se puede clasificar en: Clasificación de Parks:
▪ Superficial: trayecto que discurre por debajo tanto del EAI como del EAE.
▪ Interesfinteriana: trayecto que
atraviesa el EAI y continúa por el
espacio interesfinteriano entre
el EAE y el EAI.
▪ Transesfinteriana: trayecto que
atraviesa ambos esfínteres.
▪ Supraesfinteriana: atraviesa el
EAI para ascender por el espacio
interesfinteriano por encima del
músculo puborrectal
atravesando el músculo
elevador del ano para finalizar
en la piel.

50
▪ Extraesfinteriana: trayecto que permanece por fuera del EAE y penetra en el
recto atravesando el músculo elevador del ano.
Siendo la más común la Interesfinteriana.
Clasificación simple y complejas:
Simples:
❖ Se localiza en el canal anal bajo.
❖ Presenta un orificio externo único.
❖ No asocia dolor ni fluctuación.
❖ Generalmente son superficiales y,
por lo tanto, menos peligrosas.
Complejas:
❖ Se localizan en el canal anal
medio o alto.
❖ Pueden presentar múltiples
orificios externos.
❖ Pueden asociar dolor o
fluctuación y estenosis anal,
siendo de alto riesgo para
conllevar complicaciones
sépticas e incontinencia anal.
❖ Incluyen las fístulas
rectovaginales.
Clínica
Los síntomas más frecuentes son:
➢ Dolor en la zona del ano variable en intensidad, pudiendo acentuarse al defecar,
al sentarse, o en otras ocasiones al toser o estornudar por el aumento de presión
que generan estas situaciones.
➢ Presencia de pus o drenaje de alguna secreción maloliente. Esta secreción
habitualmente es causante de irritación de la piel perianal, presentando picor,
escozor y enrojecimiento de la zona.
Diagnóstico
Anamnesis y Examen físico.

51
o Nos tenemos que fijar si se sitúa en el glúteo derecho o izquierdo y también si
es anterior o posterior. Igualmente, también la exploración física nos puede
alertar sobre la existencia de complicaciones como los abscesos al visualizar la
piel caliente, eritematosa y flemonosa.
Regla de Goodsall
o Describe la localización del orificio interno de las
fístulas
o Se coloca al paciente en decúbito ventral y se traza una
línea horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios
fistulosos secundarios que se localicen hacia delante
tendrán un trayecto recto hacia el conducto y los que se
encuentren arriba o por detrás serán generalmente
curvos y con dirección a la cripta posterior.
Ultrasonido endoanal y Resonancia magnética
o Sirve para determinar la complejidad de la fístula.
o La valoración ecográfica del canal anal se hacía con transductores de 7 MZ pero
en la actualidad es preferible emplear los de 10 MZ. De esta forma, se
reconocen con más facilidad las fibras del EAE. Solamente si queremos ver
algún detalle más lejano usaremos 7 MZ de frecuencia. La preparación que
precisan los pacientes es simplemente aplicar un enema de limpieza unas
horas antes de la exploración.
Tratamiento
Quirúrgico mediante:
✓ Fistulotomía: si son simples y sin compromiso de esfínter. Implica la resección
de la pared anterior del trayecto fistuloso, permitiendo que la pared posterior
del mismo mantenga unido el tejido muscular del complejo esfinteriano.
✓ Fistulectomía: implica la resección completa del trayecto, mayor riesgo de
incontinencia fecal.
Trabajo en sala
Pase de visita, trabajo en sala, tomé muestras, realicé examen físico a los pacientes y
revisé expedientes.

52
Colecistectomía laparoscópica
Paciente femenina de 30 años sin APP acude con historia de dolor abdominal en
hipogastrio irradiado a epigastrio de ±3 días de evolución el cual ha aumentado en
intensidad asociado a náuseas. La paciente es conocida por el servicio ya que ingresó
previamente con historia de sufrir múltiples traumas secundario a caída de bicicleta
donde sufre lesión pancreática, esplénica y fractura radio-cubital izquierda (septiembre
2019). Al examen físico abdomen blando depresible con dolor a la palpación en
hipogastrio, ruidos hidroaéreos presentes, resto examen físico normal. Se le hace un
CAT el cual evidencia colección peri pancreática.
JUEVES 7 DE NOVIEMBRE
Docencia de cirugía
Síndrome de Mirrizi
Aparece en más o menos el 1% de las colelitiasis. Es un proceso inflamatorio agudo o
crónico debido a la impactación de cálculos en el infundíbulo. Obliteración de las
paredes por compresión del cálculo. Obstrucción mecánica del hepático común por el
cálculo o inflamación secundaria. Produce ictericia obstructiva.
Íleo biliar
Etiología del íleo biliar se debió a la obstrucción intestinal ocasionada por un cálculo
biliar que migró hacia el lumen intestinal a través de una fístula enterobiliar. La
presencia de 2 de los 3 signos de la tríada de Rigler se considera al momento de
diagnóstico. La tomografía abdominal es el estudio de elección para el diagnóstico del
íleo biliar y los procedimientos quirúrgicos para su manejo son la enterolitotomía, la
cirugía en un solo tiempo, y la cirugía en dos tiempos. La enterolitotomía tiene una
morbimortalidad menor que los otros dos procedimientos.
Quiste de colédoco
Dilatación quística del árbol biliar tanto intrahepático como
extrahepático. Son predominantes en el sexo femenino. La
mayoría (80%) se diagnostican antes de los 10 años. Los
hallazgos incluyen una masa en hipocondrio derecho,
ictericia y dolor abdominal. De mayor incidencia en países
asiáticos. Clasificación anatómica "Todani". Alto porcentaje
de malignización (colangiocarcinoma). Manejo quirúrgico
dependiendo del tipo de quiste.
Trabajo en sala: Hice trabajo de sala, se le pasó visita a los pacientes, tomé muestras,
realicé examen físico a los pacientes y revisé expedientes.

53
VIERNES 8 DE NOVIEMBRE
Este día después del turno amanecí con mucho dolor en el pie y me tuve que retirar a
mi casa, estuve todo el día con hielo y antiinflamatorios.
Sala de Hombres Dr. Inti Pérez
MARTES 12 DE NOVIEMBRE
Apendicectomía lapararoscópica
Paciente masculino de 22 años refiere que desde
hoy en la mañana inicia dolor en fosa iliaca derecha
8/10 irradiado a flanco derecho que emporaba al
caminar asociado a náuseas, vómitos #1 de
contenido alimentario, niega fiebre u otros
síntomas. Al examen físico abdomen blando
depresible con dolor en flanco y fosa iliaca derecha,
no se palpan masas, no presenta defensa ni rebote.
Es llevado a SOP para apendicectomía
laparoscópica donde se le encuentra apéndice cecal
de tipo flegmonosa, cirugía culmina sin
complicaciones.
Trabajo en sala: Hice trabajo de sala, se le pasó
visita a los pacientes, tomé muestras, realicé
examen físico a los pacientes y revisé expedientes.
MIERCOLES 13 DE NOVIEMBRE
Trabajo en sala: Hice trabajo de sala, se le pasó visita a los pacientes, tomé muestras
y revisé expedientes.
Visita de los pares
Tuve la oportunidad de estar en el tour a los pares de las nuevas instalaciones de la
Universidad de Panamá en el Hospital Santo Tomás. Me preguntaron sobre la misión y
visión del proceso de acreditación y también sobre el plan de estudio de la Facultad de
Medicina. Respondimos todas sus dudas y procedimos a ir a la Sala de Cirugía donde
conocieron al Dr. Winston Reyes y donde presenté a un paciente.

54
JUEVES 14 DE NOVIEMBRE
Consulta externa con el Dr. Inti Pérez
Paciente iniciales Edad Sexo Diagnóstico
N.A 23 Femenino Masa a nivel de
glándula parótida
Y.M 27 Femenino Lipoma axilar
A.G 81 Masculino Colescistectomía
laparoscópica
M.G 69 Femenina Quiste o nódulo
mamario en estudio
R.A 67 Masculino Anastomosis
gastroyeyunal por
Úlcera péptica
perforada Bilroth 2.
M.C 23 Femenina Colescistectomía
laparoscópica por
coledocolitiasis
A.V 40 Femenina Colelitiasis múltiple
L.L 40 Femenina Colelitiasis
L.A 52 Femenina Quiste en lóbulo
izquierdo de tiroides
A.V 26 Femenina Colelitiasis, vesícula
escleroatrófica
J.G 45 Masculino Hernia inguinal derecha
Lipoma axilar
Paciente femenina de 27 años refiere historia de
lipoma de ±2 meses de evolución en región axilar
del brazo izquierdo de más o menos 5 cm de
longitud. Se le procedió a extirpar lipoma en
consultorio y fue mandado a patología.

55
VIERNES 15 DE NOVIEMBRE
SOP con el Dr. Inti Pérez
Hemitiroidectomía (lóbulo izquierdo)
➢ Paciente femenina de 34 años de edad con APP de nódulo tiroideo acude a
atención para resección del mismo como cirugía electiva el día 15/11/19.
Paciente refiere aumento de la masa en región cervical anterior. Al ultrasonido
se reporta glándula con ecogenicidad heterogénea y aumento de su diámetro a
expensas del lóbulo izquierdo el cual contiene nódulo isoecoico que ocupa casi
la totalidad del mismo y mide 2.5 x 3.1 cm.
Biopsia de mama izquierda
➢ Paciente femenina de 49 años de edad con historia de más o menos 1 mes de
evolución de mamografía de tamizaje que reportó BIRADS 4 en mama izquierda
acude para cirugía electiva de biopsia de la misma. Al examen físico no se palpa
nódulos, mama de aspecto normal. Se le realiza ultrasonido que reporta dudosa
imagen pseudo-nodular hipoecoica de bordes no definidos de
aproximadamente 7.4 mm.
La paciente refiere antecedentes de CA de mamá familiar de primer grado
(hermana) por lo tanto radiología recomienda resonancia magnética. La
resonancia reporta patrón mixto de la mama con escaso tejido fibroglandular
disperso, realce basal escaso puntiforme; la fase contrastada muestra realce
no masa lineales en radio 11-12 de mama izquierda (aproximadamente a 5 cm
del pezón y 1.7 cm del plano cutáneo lateral) que coincide con el acumulo de
microcalcificaciones sospechosas encontradas en mamografía que amerita
biopsia.
Lóbulo izquierdo de tiroides extirpado con
nódulo en su interior

56
Fin de rotación de cirugía en
el Hospital Santo Tomás

57
CONCLUSIÓN
La rotación de cirugía en general ha sido una de las experiencias más chéveres
de mi carrera. Mi experiencia en el Centro Médico Paitilla fue muchísimo mejor
de lo que pude haber esperado, todos los doctores (cirujanos, ortopedas,
ginecobstetras, anestesiólogos) eran muy docentes y nos dejaban entrar y asistir
en todo tipo de procedimientos. Es muy motivador tener preceptores que les
guste enseñar, que te demuestren que les gusta lo que hacen y que te inspiren
a ser un mejor estudiante y esforzarte lo más que puedas. Además de que todo
el servicio en sí era muy acogedor.
Pude aplicar lo aprendido en clases y logré comprender muchas cosas que
cuando las leía quizás no las comprendía de la mejor manera, pero una vez que
lo vi en vivo, difícilmente pueda olvidarlo.
En el Hospital Santo Tomás fuimos recibidos también con los brazos abiertos,
todos los funcionarios, residentes y médicos internos estaban siempre
dispuestos a ayudarnos y enseñarnos todo lo que podían. Me di cuenta de lo
sacrificada que puede llegar a ser la vida de un médico cirujano y el trabajo tan
delicado que desempeña, sobre todo cuando el paciente llega clínicamente
inestable por algún trauma. Agradezco a todos los doctores que en esta rotación
me enseñaron mucho.

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