Este documento presenta la historia clínica integral de un paciente. Resume los antecedentes del paciente, incluyendo su estado de salud general, antecedentes odontológicos y hábitos. También describe el examen clínico realizado, con énfasis en el sistema estomatognático. Finalmente, proporciona un diagnóstico presuntivo y el plan de tratamiento propuesto.

1. HISTORIA CLINICA INTEGRAL

2. HISTORIA CLINICA INTEGRAL Nro. H.C: Fecha de Ingreso: Responsable de la H.C: ANAMNESIS: Filiacion: Apellidos y Nombres: Edad: Sexo: M Raza: Mestizo Est. Civil: Casado Religion:Catolico Domicilio: Telf: Lugar y fecha de nacimiento: / / DNI: Procedencia: Grado de instrucción: Ocupacion: Telf: Medico actual: Telf: Persona responsable: Telf: Observaciones:

3. Motivo de consulta: Historia de la enfermedad (motivo de consulta): Antecedentes del Estado de Salud General: a. Le han indicado que tiene: CARDIOVASCULAR Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina d pecho HTA Fiebre reumatica Cirugia Ictus Aneurisma RESPIRATORIO Neumonia Sinusitis Alergias Asma Enfisema TBC

4. HEMATOLOGIA: Anemia Hemofilia Leusemia NERVIOSO: Glaucoma Epilepsia DIGESTIVA: Gastritis Hepatitis Cirrosis ENDOCRINO: Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo GENITURINARIO: Insuficiencia renal VIH Sifilis Herpes OTROS:

5. b. Ha sufrido o sufre de: Dolor cabeza ( ) Mareos, desmayos ( ) Tos con sangre ( ) Dolor de oido ( ) Perdida d peso ( ) Sudor nocturno ( ) Hemorragia ( ) Dolor articulacion ( ) Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( ) Presion alta ( ) Dolor de estomago ( ) Presion baja ( ) Cansancio, fatiga ( ) Falta de aire ( ) Perdida del gusto ( ) Perdida del apetito ( ) Boca seca ( ) Hematuria ( ) Dism. De la vision ( ) Otros:

6. c. Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( ) Porque: d. Esta bajo tratamiento medico? No ( ) Si ( ) Porque: e. Le han realizado transfusiones sanguineas? No ( ) Si ( ) f. Esta recibiendo medicacion: Cual : Porque: g. Para mujeres: Usa algun metodo anticonceptivo: Esta gestando: Mes: Esta lactando: Nro.de hijos : Complicaciones d parto: h. Historia familiar:

7. Antecedentes del estado de salud estomatologico : Tratamiento odontologico anteriores: Habitos: Fuma ( ) Morder objetos ( ) Nocivos: Te, café ( ) Onicofagia ( ) Chupa su dedo ( ) Respirador bucal ( ) Bruxismo ( ) Apretar los dientes ( ) Queilofagia ( ) Bebida alcoholica( ) Habitos de higiene: Nro.d cepillado al dia : Usa seda dental: Frecuencia: Usa enjuague bucal: Frecuencia: Usa cepillo interproximal: Frecuencia:

8. II. EXAMEN CLINICO Examen fisico general : Estado general : Bueno( ) Regular( ) Malo ( ) Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada( ) Fascies: Compuesta( ) Ansiosa ( ) Acromegalica( ) Otras : Piel y anexos : Grupo sanguineo: Peso : Talla: Funciones vitales: P.A: Resp.: Temp: Pulso: Psiquico elemental: Percepcion: Orientacion: Conducta: Lenguaje:

9. Examen fisico local o regional: Sistema estomatognatico Extra bucal: a. Craneo: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) b. Cara: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) c. Cuello: d. Simetria de fascies: Simetrico ( ) Asimetrico ( ) e. ATM: f. Musculatura: g. Perfil : Concavo( ) Recto ( ) Convexo( ) h. Fonacion: Normal ( ) Alterada ( ) i. Deglucion : Normal ( ) Atipica ( ) j. Respiracion: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( ) k. Habitos: Presentes( ) Ausentes( )

10. 3. Intrabucal: Labios: Carrillos: Vestibulo: Frenillo: Paladar: Duro: Blando: Orofaringe: Lengua: Piso de boca: Gingiva: Saliva:

11. Oclusion: LM: OB: OJ: RM: RC: Der: Der: Izq : Izq: Dientes: Tipo de denticion: Forma del diente: Forma de la arcada: Superior: Inferior: Color : Patologia generalizada:

12. III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO: IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Examen De Laboratorio : hemograma: Tiempo de coagulacion : leucocitos : Tiempo de sangria : segmentados: Glicemia: eosinofilos: Recuento de plaquetas: basofilos: Hematocrito: linfocitos:

13. Examen Radiografico: Panoramico ( ) Periapical ( ) Bite Wing ( ) Oclusal ( ) Modelos de Estudio: Resultado: Inter Consulta: Especialidad: Resultado:

14. V.- DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO: VI. PLAN DE TRATAMIENTO: 1. 2. 3. 4. VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO: 1. 2 3