El documento describe las características de la historia clínica integral utilizada por los médicos de familia. Explica que la historia clínica integral permite al médico de familia abordar los problemas de salud desde una perspectiva biopsicosocial e integral que considera a la familia como unidad de atención. También describe los principales instrumentos que utiliza el médico de familia como parte de la historia clínica integral, incluyendo el familiograma, la clasificación del tipo de familia y su ciclo vital, y varios tests de medicina familiar.

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Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria36
La historia clínica integral del Médico de Familia. | Mauricio Taretto, Verónica Morín
Resumen
El objetivo del siguiente artículo es describir las principales características del
abordaje del Médico de Familia a través de la historia clínica integral, lo que per-
mite entre otras cosas distinguirlo de la práctica de un médico generalista.
Palabras claves: Médico de Familia. Medicina Familiar. Historia Clínica Integral.
Instrumentos de evaluación riesgo psicosocial.
Dr. Mauricio Taretto*, Dra. Verónica Morín*
Summary
The aim of this article is to describe the main features of the approach of
family physician through clinical integral medical history of the patient,
allowing among other things to differentiate him from the practice of a general
practitioner.
Key words: Family physician. Family practice. Integral medical history.
Psychosocial risk assessment instruments.
BIOMEDICINA, 2014, 9 (3) | 36 - 41 | ISSN 1510-9747
Correspondencia | Dr Mauricio Taretto: mtaretto@yahoo.com.ar
La historia clínica integral
del Médico de Familia.
Fecha de entrega: agosto 2014
Fecha aprobado: septiembre 2014
Introducción
U
na de las dificultades
que existen en la es-
pecialidad de Medicina
Familiar es, que hasta no hace
muchos años no se conocía es-
ta práctica de la medicina como
especialidad en sí.
En América Latina, por ejemplo,
recién en 1971 es que surge la
residencia de Medicina Familiar
en México y en Uruguay la resi-
dencia comenzó en 1997.
Por lo tanto aún hay desconoci-
miento por parte de la población
en general acerca de esta espe-
cialidad, sus alcances y sobre to-
do sus diferencias con un egresa-
do de la universidad con el título
de doctor en medicina o “médico
general” como se conoce.

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La historia clínica integral del Médico de Familia. | Mauricio Taretto, Verónica Morín
*Doctor en Medicina. Mg en Medicina
de Familia y Comunitaria
BIOMEDICINA, 2014, 9 (3) | 36 -41 | ISSN 1510-9747
¿Qué es un Médico de Fami-
lia?
Según la American Academy of
Family Physicians la Medicina
de Familia se trata de la especia-
lidad médica que proporciona
atención sanitaria continua e in-
tegral al individuo y a la familia.
Es la especialidad que integra
las ciencias biológicas, clínicas
y de comportamiento. El ámbito
de la Medicina Familiar abarca
todas las edades, ambos sexos,
cada uno de los sistemas orgáni-
cos y todas las enfermedades. La
Medicina de Familia es la conti-
nuación y actualización del his-
tórico médico de cabecera .Co-
mo implica su definición, inclu-
ye el manejo del paciente en la
salud y en la enfermedad, una
relación especial con el pacien-
te y con la familia y un enfoque
integral del cuidado de la salud.
A diferencia de los demás mé-
dicos que se especializan en el
tratamiento de un órgano o en-
fermedad en particular, el Mé-
dico de Familia recibe un entre-
namiento único para cuidar del
paciente de manera integral, in-
dependientemente de cuál sea su
edad o sexo. El Médico de Fami-
lia está preparado para atender
durante todo el ciclo vital indi-
vidual: desde el nacimiento a ni-
ños, adolescentes, adultos jóve-
nes, adultos y adultos mayores.
Así como de realizar control en
la mujer embarazada. Además
de diagnosticar y tratar enferme-
dades agudas y crónicas, el Mé-
dico de Familia hace los exáme-
nes médicos de rutina, y brinda
consejería acerca de cambios en
su estilo de vida, con el objeto de
prevenir las enfermedades antes
de que éstas aparezcan. En caso
de que el paciente desarrolle una
afección que requiere atención
por parte de otro especialista, el
Médico de Familia va a estar pre-
sente para guiar y coordinar to-
dos los aspectos de su atención
médica1
.
Además, el Médico de Familia
está formado para trabajar con-
juntamente para lograr el mejor
resultado posible y de la manera
más eficiente en cuanto a cos-
tos.
Necesidad del uso de instru-
mentos en Medicina Fami-
liar:
Una de las herramientas funda-
mentales en el desempeño de la
Medicina Familiar es la Historia
Clínica Integral orientada a pro-
blemas. La Medicina de Familia
postula un abordaje de los pro-
blemas de salud desde una pers-
pectiva que considera a la salud-
enfermedad como un proceso
histórico y social, en el cual la fa-
milia representa el ámbito biop-
sicosocial más próximo en el
que se juegan diferentes aspec-
tos de las condiciones de salud
de un individuo y una familia.
La Medicina de Familia propo-
ne un desplazamiento del foco
o unidad de atención del indivi-
duo aislado hacia la familia co-
mo unidad de cuidado.
La familia es un tipo de organi-
zación social intermedio entre
el individuo y la sociedad, y la
participación de cada integran-
te en el sistema responde a esta
sociedad en la que se encuentra
inmerso. Por lo tanto podemos
analizarla dentro de la teoría de
los sistemas2
.
Conforme a esta perspectiva de
abordaje es necesario que el Mé-
dico de Familia utilice una serie
de instrumentos que deben te-
ner la capacidad de dar cuenta
de las múltiples variables que se
tendrán que contemplar al con-
siderar un problema de salud.
El propósito de recoger infor-
mación es que esta sea útil para
la toma de decisiones oportunas.
La aplicación de una serie de
herramientas, junto a un mé-
todo ordenado y sistematizado
permite:
a) Evitar el registro reiterado de
datos comunes al grupo de con-
vivencia (condiciones socioeco-
nómicas, estructura familiar,
sucesos familiares críticos, etc.)
b) Contar con datos básicos
previos que pueden ser de utili-
dad para valorar un problema de
salud de un miembro de la fami-
lia que consulta por primera vez
si previamente habíamos tenido
como consultante a otro miem-
bro.
c) La continuidad de la aten-
ción: la historia clínica supone
el recuento escrito de los an-

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teriores contactos del pacien-
te con el sistema de salud. Esto
lo podemos entender dentro de
un mismo episodio de enferme-
dad (por ejemplo las consultas
de diagnóstico y seguimiento de
una bronquitis aguda), así como
en el seguimiento de enferme-
dades crónicas (las modificacio-
nes en la evolución y tratamien-
to de un paciente hipertenso
por ejemplo). Una característi-
ca distintiva de la historia clínica
integral utilizada por el Médico
de Familia es que hace posible la
continuidad también en lo que
a intervenciones preventivas se
refiere, así, la historia clínica
sirve de guía recordatoria de las
prácticas de prevención y detec-
ción precoz de patologías según
sexo y edad (por ejemplo inmu-
nizaciones según edad, toma de
PAP, etc.).
d) La integralidad de la aten-
ción: el registro de datos debe
dar cuenta de los aspectos so-
ciales, económicos, culturales,
educacionales y familiares que
intervienen en el proceso salud-
enfermedad de la familia.
e) Ser una fuente de datos váli-
dos para la investigación.
¿Cuáles son los instrumentos
que utiliza el Médico de Fa-
milia?
La historia clínica integral fa-
miliar es ya de por sí un instru-
mento para el Médico de Fami-
lia, pero esta incluye a su vez
otros instrumentos que la com-
pletan y que permiten identifi-
car en la consulta pacientes con
riesgos psicosociales y conocer
los factores causales, los conflic-
tos relacionales, el apoyo social y
la función familiar.
Los instrumentos básicos de la
Medicina Familiar son:
1) Familiograma,
2) Clasificar el tipo de familia y
establecer su Ciclo Vital Fami-
liar
3) Test de Medicina Familiar
(apgar familiar, escala de reajus-
te social, cuestionarios de apoyo
social, etc.)
4) Lista de problemas.
1) El familiograma: también co-
nocido como genograma, ár-
bol genealógico o árbol fami-
liar, es un sistema de registro
ideado por Bowen en 1978. Se
basa en la utilización de sím-
bolos sencillos, que represen-
tan al paciente y su familia. En
él se completan la edad de to-
dos los integrantes, sus nom-
bres, patologías, así como la
relación afectiva (o mapa rela-
cional) de todos ellos. Para de-
cirlo de otra forma, el familio-
grama es el “retrato” de la fa-
milia3
. Tiene como ventajas el
rápido llenado de los datos, la
representación como esque-
ma que permite visualizar to-
dos estos datos en una rápida
comprensión de los mismos.
Otra muy buena utilización de
esta herramienta en la entre-
vista familiar, es que al ir reca-
bando los datos al paciente e ir
completando el familiograma,
el paciente se ve como parte
de un sistema que lo trascien-
de, se ve como parte de un to-
do. Esto puede ayudarnos lue-
go a tratar distintos problemas
que puedan surgir de la entre-
vista.
2) Tipos de familias y Ciclo Vi-
tal Familiar: Existen numero-
sas clasificaciones que tratan
de tipificar a las familias, para
de algún modo caracterizar-
las, agrupar problemas comu-
nes a estos diferentes mode-
los familiares y tener presen-
tes los mismos para anticipar
posibles problemas o crisis
que puedan afrontar. Con el
propósito de facilitar esta cla-
sificación se identifican ejes
fundamentales como: paren-
tesco, presencia física en el
hogar o convivencia, medios
de subsistencia, etc. y depen-
diendo de estos la familia se
podrá clasificar por ejemplo
en nuclear, ensamblada, mo-
noparental, etc4
. Así mismo
el Médico de Familia toma
en consideración los cambios
que se han presentado en las
sociedades modernas los cua-
les han representado diversas
formas en que tienden a con-
formarse otros estilos de con-
vivencia y que también reper-
cuten en la salud individual y
familiar por ejemplo: familia
comunal, persona que vive so-
la, etc.
El ciclo vital familiar (CVF):
durante su desarrollo la fami-
lia pasa por varias etapas de
transición predecibles en las
cuales existen diferentes ex-
pectativas, necesidades y fe-
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nómenos que pueden afectar
la salud de los miembros de la
familia. El CVF ayuda a esta-
blecer un perfil de riesgo, su
conocimiento ayuda al Médico
de Familia porque le permi-
te prever crisis y anticiparse
a sus posibles consecuencias.
El CVF es un concepto orde-
nador para entender la evolu-
ción secuencial de la familia
y las crisis transicionales que
atraviesan en función del cre-
cimiento y desarrollo de sus
miembros.
3) Test de Medicina Familiar:
son cuestionarios, muchos de
ellos con la posibilidad de ser
auto administrados, que abor-
dan distintas áreas importan-
tes a tener en cuenta por el
Médico de Familia, por ejem-
plo: el apoyo social, las crisis
vitales por las que puede es-
tar atravesando el paciente,
las redes sociales con las que
cuenta, etc. También se rea-
lizan test para conocer si la
familia es normofuncionante
o está en equilibrio, o por el
contrario se encuentra en dis-
función familiar.
A continuación se expondrán
brevemente algunos de los
test más frecuentemente uti-
lizados:
Para abordar el apoyo social,
entendiendo este como todos
los recursos con que puede
contar un individuo para su
bienestar dentro de un siste-
ma comunitario, existen mu-
chos test validados, uno de los
más usados es el denominado:
MOS, este es un instrumen-
to creado por Sherbourne y
cols.(1991) Llevado a cabo en
primera instancia en pacien-
tes participantes del Medi-
cal Outcomes Study (MOS)5
.
Consta de veinte ítems o pre-
guntas sencillas que con dife-
rentes ángulos intentan dejar
a la vista el apoyo social del in-
dividuo. Y discrimina a su vez
cuatro subtipos de apoyo: el
instrumental, informacional,
afectivo y de interacción social
positiva.
Además, para medir el apoyo
social funcional se utiliza el
cuestionario Duke-UNC6
, di-
señado en 1982 en la Univer-
sidad de Carolina del Norte y
modificado por Broadhead en
1988. Es un cuestionario breve
de 11 ítems que puede com-
pletarse en pocos minutos, los
cuales recogen valores refe-
ridos al apoyo confidencial y
afectivo.
Para evaluar el equilibrio fami-
liar, entendiéndose este como
la homeostasis dentro de la
familia donde cada integran-
te cumple su rol, existe bien-
estar, y todos se complemen-
tan, tenemos el Apgar familiar.
Este instrumento, fue diseña-
do por el Dr. G. Smilkstein
en 1978 en la Universidad de
Washington7
. Fue denominado
“apgar familiar” por las siglas
en inglés de las áreas que eva-
lúa dentro del equilibrio fami-
liar (adaptación, participación,
crecimiento, afecto y recur-
sos). Consta de cinco ítems
y de las respuestas se puede
clasificar a las familias como
funcionales, moderadamente
disfuncionales o gravemente
disfuncionales. Cabe destacar
que luego de completado el
cuestionario lo que nos infor-
ma, es el grado de satisfacción
que tiene el encuestado con
respecto al funcionamiento
familiar. Para confirmar estos
datos, deberemos realizar este
cuestionario en otro momen-
to al mismo paciente y además
deberemos realizarlo a los de-
más integrantes de su fami-
lia. Del análisis de todas estas
respuestas es que podremos
hacernos una idea cabal del
grado de equilibrio “real” que
tiene esa familia.
Para la evaluación de los acon-
tecimientos vitales estre-
santes se utiliza la Escala de
reajuste social de Holmes y
Rahe (1976)8
, es un cuestio-
nario autoadministrado cons-
tituido por 43 ítems. Los au-
tores determinaron 43 eventos
que se consideran estresantes
como por ejemplo estar cur-
sando un duelo, cambio de
domicilio, etc. Y a cada episo-
dio le asignaron un valor de-
nominado unidades de cam-
bio vital (UCV), se sumarán
así las UCV que correspondan
a los acontecimientos señala-
dos por el paciente para valo-
rar la exposición o no a acon-
tecimientos vitales estresan-
tes que pueden afectar a la fa-
milia o al estado de salud de
alguno de sus miembros.
4) Lista de problemas: en ese
apartado de la historia de Me-
dicina Familiar, el médico
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anotará todos los problemas
que surgen de las sucesivas
entrevistas realizadas. Se po-
drán clasificar en problemas
biológicos, psicológicos y so-
ciales. Las ventajas de este
instrumentos son múltiples:
se tienen de forma ordenada
todos los problemas de salud
del paciente, permitiendo ac-
ceder a ellos de manera rápi-
da y acceder a la fecha de co-
mienzo de esos problemas así
como la fecha de la resolución
del mismo, previendo un re-
gistro continuo de la evolución
de las consultas. Se pueden
sistematizar las estrategias de
tratamiento priorizando aque-
llos que sean más importan-
tes, dejando a su vez los de
menor importancia para otro
momento. Se verá el alcance
de nuestras intervenciones,
así como la participación de
otros integrantes del equipo
de salud como nutricionistas,
asistentes sociales, enferme-
ra, etc. Y para sucesivas con-
sultas se tendrá a “golpe de
vista” todos los problemas del
paciente para continuar ahon-
dando en los mismos. Es un
instrumento fundamental y
necesario en la práctica de la
Medicina Familiar.
La utilización de estos instru-
mentos, afirma Zurro (2008)
permite dar un salto cualita-
tivo importante, para pasar
de un enfoque individual y de
causalidad lineal a otro fami-
liar y circular9
.
Conclusiones
Los Médicos de Familia se especializan en atender la salud física, mental y el bienestar
emocional de sus pacientes y de sus familias. Ellos entienden que la elaboración de una
historia clínica integral es importante para brindar a sus pacientes una consulta de calidad
durante cada una de las etapas de la vida. Para ello utilizan una serie de herramientas pro-
pias de la especialidad, las cuales brindan rápidamente información confiable, que permite
prevenir, diagnosticar y ofrecer tratamientos oportunamente.
El Médico de Familia genera con este estilo diferente de consulta, un ámbito de confianza
y entendimiento, priorizando el vínculo médico – paciente, lo cual satisface un ansiado re-
clamo por parte de los pacientes que es el tener un médico referente y guía en todos los ni-
veles de salud, que lo oriente, lo vea de forma integral, longitudinal y con visión preventiva,
anticipándose a las crisis que pueda tener.
Por último la historia clínica integral del Médico de Familia es un documento completo, or-
denado de fácil acceso a la información por todo el equipo de salud lo cual refuerza el pri-
mer nivel de atención brindando un trabajo de alta calidad.
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