Este documento presenta un formato de historia clínica para mascotas que incluye secciones para la reseña del paciente, datos del propietario, motivo de la consulta, antecedentes, vacunación, alimentación, estado reproductivo, alergias, enfermedades anteriores, hábitat, constantes fisiológicas, examen clínico, lista de problemas, diagnóstico diferencial, plan diagnóstico, plan terapéutico y controles.

1. MASCOTAS EN
FAMILIA
TUPAC AMARU
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA:
FECHA DE
ADMISIÓN
DÍA MES AÑO HORA H.C.
MÉDICOVETERINARIO
RESEÑA DEL PACIENTE
NOMBRE: ESPECIE: RAZA:
COLOR: SEXO: FECHA NACIMIENTO:
EDAD: SEÑAS PARTICULARES PROCEDENCIA
Urbana□
Rural □
DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN DNI
DIRECCIÓN DISTRITO
FACEBOOK TELÉFONO OCUPACIÓN
MOTIVO DELA CONSULTA
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANAMNÉSICOS
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HISTORIA DEL PACIENTE
VACUNACIÓN
CANINOS FELINOS
NO
PVC | | Fecha ____________________________
PUPPY | | Fecha ____________________________
TRIPLE | | Fecha ____________________________
QUINT | | Fecha ____________________________
RE QUI| | Fecha ____________________________
SEXTU | | Fecha ____________________________
RE SEXT| | Fecha ____________________________
RABIA | | Fecha ____________________________
OTRA | | Fecha ____________________________
¿Cuál?________________________________________
______________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
NO | |
TRIPLE | | Fecha _______________________________
RABIA | | Fecha________________________________
OTRA | | Fecha________________________________
¿Cuál?
ULTIMA DESPARASITACION
SI | | PRODUCTO:_______________
FECHA:___________________
NO | |
ALIMENTACIÓN
Balanceada | |
Casera | |
Mixta | |Otra:____________________

2. ESTADO REPRODUCTIVO Castrado | | Gestación | |
Entero | | Lactancia | |
ALERGIAS
ENFERMEDADES ANTERIORES CIRUGÍAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITAT Casa | | Lote | | Finca [ | Taller [ ] Otro
CONSTANTES FISIOLÓGICAS
T.Ll.C. F.C. F.R.
PULSO TEMPERATURA PESO
EXAMEN CLÍNICO
N:NORMAL A: ANORMAL
(D: Degenerativa - A: Anomalía congénita - M: Metabólica - N: Nutricional y neoplásica - V: Vascular -1: Infecciosa, inflamatoria o idiomática - T: Trauma)
ACTITUD Asténico| | Apoplético | | Linfático | |
CONDICIÓN CORPORAL Caquéctico | | Delgado | | Normal | | Obeso | | Sobrepeso | |
ESTADOHIDRATACIÓN Normal | Deshidratación 0-5% | | 6-7% | | 8-9% | | + 10% | ]
MUCOSAS: N A Observaciones
Conjuntiva!
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal
OJOS
OÍDOS
NÓDULOS LINFÁTICOS
PIEL Y ANEXOS
LOCOMOCIÓN
A. MUSCULOESQUELÉTICO
SISTEMA NERVIOSO
A. CARDIOVASCULAR
A. RESPIRATORIO
A. DIGESTIVO
A. GENITOURINARIO
LISTA DEPROBLEMAS
LISTA DEPROBLEMAS LISTA MAESTRA
DIAGNOSTICODIFERENCIAL (DAMNVIT)

3. PLAN DIAGNOSTICO
EXAMEN | SI | AUTORIZADO | FECHA | LABORATORIO| RESULTADOS
INTERPRETACION DERESULTADOS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PLAN TERAPEUTICO
TS P S E PRINCIPIO ACTIVO A ADMINISTRAR PRESENTACION POSOLOGIA
DOSIS
TOTAL
VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
(TS: Terapia de Sostén - P: Tratamiento preventivo - S: Tratamiento Sintomático - E: Tratamiento Etiológico)
CONTROL (Fecha):__________________
SI NO
Cuadro Hemático
Parcial deorina
Coprológico
Citología fecal
Citología
Química sanguínea: 1.
2.
3.
4.
Rayosx
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro:

4. PLAN TERAPEUTICO
TS P S E
PRINCIPIO
ACTIVO A
ADMINISTRAR
FECHA PRESENTACION POSOLOGIA
DOSIS
TOTAL
VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN