El documento presenta el caso de un paciente masculino de 34 años con VIH que inició tratamiento antirretroviral recientemente y acude a consulta por diarrea, dolor abdominal y fiebre. Los exámenes revelan adenomegalias mesentéricas, baja cifra de CD4 y alta carga viral. La biopsia de las adenopatías muestra la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, sugiriendo infección por micobacterias.
Es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Es el tipo más grave de hepatitis viral. Puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer hepático.
El 28 de julio Día Mundial contra la Hepatitis
Es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Es el tipo más grave de hepatitis viral. Puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer hepático.
El 28 de julio Día Mundial contra la Hepatitis
Discusión de un caso clínico: Varón de 32 años, con SIDA, neumonía por P. jir...clinicaheep
Varón de 32 años, con SIDA, neumonía por Pneumocystis jiroveci, diarrea y fiebre de origen desconocido.
Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela Eva Perón. Granadero Baigorria.
Melioidosis masculino 51 años fiebre, diarrea y nódulos pulmonaresjulian2905
A propósito de un interesante reto clínico presentado en nuestro blog perlas clínicas durante el mes de noviembre de 2014. Melioidosis: abordaje diagnóstico y terapéutico
2. ¿Qué es el síndrome de
inmunoreconstitución?
¿Cuánto tiempo es esperable hasta el inicio
del IRIS?
¿A qué conteo de CD4 es mas probable la
infección por MAC?
¿A qué conteo de CD4, aún sin síntomas, se
debe iniciar terapia antirretroviral?
Mencione 4 diagnósticos diferenciales de
diarrea aguda en el contexto de un paciente
con HIV
7. Médicos
◦ HIV hace dos años con tratamiento desde hace tres
semanas (truvada 1 tab/24h[tenofovir,
emcitarabina], kaletra 1 tab/12h [lopinavir,
ritonavir] )
◦ Neumonía por neumocistis jirovecci en `09
◦ Neumonía por pseudomonas aeruginosa abril `11
10. Paciente masculino de 34 años de edad que
inicia su padecimiento un día previo a su
ingreso al presentar dolor abdominal difuso
de predomino en mesogastrio que se
irradiaba a FII de tipo ardoroso/cólico, sin
predominio de horario, sin atenuantes ni
exacerbantes que no estaba relacionado con
la ingesta de alimentos.
11. Ademas presenta tres evacuaciones liquidas
de color café, sin presencia de moco ni
sangre, que se acompañan de escalofrios y
un episodio de vomito de contenido
gastroalimentario.
Refiere además una perdida de peso de
alrededor de 6-10kg en 6 meses.
12. Neurológico
◦ Preguntado y negado
Cardiovascular
◦ Preguntado y negado
Respiratorio
◦ Preguntado y negado
Digestivo
◦ Lo referido en el peea
Genitourinario
◦ Preguntado y negado
13. TA 120/80
FC 79 lpm
FR 18 pm
Temperatura 38.9ºC
IMC 17
14. Habito externo
◦ Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica, en postura libre, con fascies álgica
Cabeza y cuello
◦ Normocéfalo, cuello cilindrico sin adenomegalias
Tórax
◦ Campos pulmonares bien ventilados sin estertores
ni sibilancias
◦ Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos
agregados
15. Abdomen
◦ Plano, blando, depresible, con dolor a la palpación
media en epigastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
◦ Mc burney ? , Giordano, Rebote, Rovsing negativos
◦ No palpo visceromegalias
◦ Peristalsis presente y aumentada
Extremidades
◦ Simetricas, eutróficas
16. Mucosas
◦ Subhidratadas
◦ Llenado capilar de 5segundos
19. Examen general de orina
Aspecto Claro Eritrocitos No
Color Amarillo Leucocitos No
Densidad 1.007 Cels epiteliales No
PH 6 Moco No
Proteínas 0 Cristales Moderados
amorfos
Glucosa 0 Cilindros No
Cetonas 0 Bacterias No
Hemoglobina Negativo Levaduras No
nitritos negativo Urobilinogeno normal
27. Torax AP y lat.- no hay infiltrados
pulmonares agudos
◦ La silueta cardiomediastínica es normal
◦ No evidencia de neumotórax o derrame
28.
29.
30.
31. Abdomen dos posiciones
◦ Se observan niveles hidroareos en fosa iliaca e
hipogastrio
◦ Por lo demás no hay signos de obstrucción
mecánica
◦ Se observa calcificación con aspecto de flebolito en
hueco pélvico
36. Reporte:
Ultrasonido de abdomen completo: Hígado, vesícula biliar, páncreas,
riñones y bazo sin evidencia de anormalidad. Se observa evidencia
de crecimiento ganglionar a nivel mesentérico y retroperitoneal
Algunos de los ganglios alcanzan medidas máximas hasta de 29
mm. A nivel pélvico se observa una vejiga urinaria normal, no se
detectan masas pélvicas, no se detecta líquido en cavidad
peritoneal. Diagnóstico por imagen: Extenso crecimiento de ganglios
mesentéricos y retroperitoneales como se describe.
37.
38.
39.
40.
41. Reporte
Tomografía computarizada de abdomen con contraste oral y
endovenoso: Se identifican ganglios mesentéricos y retroperitoneales
que miden entre 7 y 22 mm de diámetro. Los ganglios están
separados y no observo un conglomerado ganglionar susceptible de
punción biopsia. No hay líquido libre ni aire libre en cavidad
abdominal. El hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo
muestran morfología y densidad normal. No observo alteraciones en
las estructuras óseas ni en las asas de intestino.
46. Programa para laparoscopia diagnostica
◦ Se identifican 30-40ml de material seroso turbio de
aspecto amarillo libre en cavidad abdominal y se
obtienen 20cc para enviarse a tinciones y cultivos
◦ Se identifican adenopatías en raíz del mesenterio se
seleccionan dos y se toma biopsia de ellas
47. 13/5/11 coprocultivo
◦ Yersinia, V. Cholera, Campylobacter Jejunni
negativos
14/5/11 resultado de biopsia
◦ Bacilos acido alcohol resistentes abundantes e
intracelulares (en histiocitos)
48.
49. La diarrea es una de las principales causas de
consulta en los pacientes infectados con HIV
Alrededor de 40% de los pacientes con HIV
refieren al menos un episodio de diarrea por
mes
Tenemos que la prevalencia de diarrea se
incrementa al momento de que CD4
disminuyen
◦ 50% de pacientes con CD4<50 tendrán un episodio
de diarrea por año (con ciertos autores hasta el
100%)
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310
50. Diarrea +
HIV
aguda persistente crónica
<2 2-4 >4
semanas semanas semanas
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310
51. bacteriana
Viral
Diarrea + HIV
parasitaria
medicamentos
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310
54. CD4 >200 CD4 50-200 CD4 <50
Asociado a los Todos los anteriores Todos los antes
antirretrovirales mencionados
Viral Salmonella invasiva MAC
Bacteriana Enteritis bacteriana CMV
invasiva
Tuberculosis Clostridium Difficile
Giardia
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310
57. M. Tuberculosis MAC
Modo de transmisión Inhalación, ingestión Inhalación, ingestión
inoculación
Factores de riesgo Aéreas endémicas CD4 <50 células
Hacinamiento >100,000 copias/ml
CD4 <200 células
Manifestaciones Pulmonar Fiebre, sudores
clínicas nocturnos, perdida de
Extrapulmonar peso, fatiga, diarrea,
•Pleuritis dolor abdominal.
•Pericarditis Linfadenitis
•Meningitis localizadas (cervicales,
•GI mesentéricas,
retroperitoneales)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Diagnostico Aislamiento de M. Aislar MAC.-
Tuberculosis Hemocultivos, sonda
DNA especifico
TRATAMIENTO
MMWR, December 17, 2004 / Vol.
53 / No. RR-15
58. MAC Tuberculosis
Diagnostico previo de >90% 70% no tiene SIDA
SIDA
Conteo de CD4 Generalmente <50 <200 células
Tele de tórax Normal (75%) Frec. Anormal (80%)
Compromiso Raro (<10%) Común (>70%)
pulmonar
Esputo Frotis 16% positivo Frotis 60% positivos
Cultivos 25% positivos Cultivos 70-80% posit.
Enfermedad Común Común
diseminada
Bacteriemia >85% de los pacientes <10% de los casos
Hemocultivos Positivo 1-4 semanas Positivo 4-8 semanas
Expert Review Anti Infec. Ther.
6(3) 351-363 (2008)
59. Régimen de tratamiento de MAC en SIDA
Drogas Indicación Nivel de evidencia
Claritromicina + EMB Terapia estándar AI
Azitromicina + EMB En caso de intolerancia BI
a la Claritromicina
Claritromicina + EMB Terapia estándar en AI
+ rifabutina pacientes severamente
inmunocomprometido
Claritromicina + EMB Si hay toxicidad por CIII
+ quinolona ó rifabutina
amikacina
Expert Review Anti Infec. Ther.
6(3) 351-363 (2008)