La historia clínica es un documento médico, científico, legal y económico que consta de dos partes: el interrogatorio y el examen físico. El interrogatorio establece un diálogo entre el paciente y el médico para obtener información relevante. La anamnesis indaga sobre las características y antecedentes de la enfermedad a través de preguntas. La historia clínica incluye también datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes de forma cronológica, antecedentes person

1. HISTORIA CLINICA
DRA. FLORIAN R1 DE
MEDICINA FAMILIAR
Y COMUNITARIA

2. LA HISTORIA CLINICA ES UN
DOCUMENTO:
• Medico
• Cientifico
• Legal
• Economico
• Humano
• Dos partes :
• Interrogatorio y examen fisico

3. INTERROGATORIO
Es el acto que establece un dialogo entre el
entrevistado (anciano adulto o niño)y el
entrevistador realizado básicamente por el
medico en la consulta se hace pidiendo
información de todo aquel que pueda
suministrarla

4. ANAMNESIS
Es la indagacion por medio de
preguntas acerca de las
caracteristicas de la
enfermedad y de los
antecedents del paciente debe
tener un orden para evitar
olvidos u omisiones,se puede
crear un borrador de HC, Y
LUEGO CREAR UNA DEFINITIVA
con todos los datos recabados.

5. DATOS
PERSONALES
Se colocan los datos que identifican al paciente
desde el punto de vista civil.
• Nombre
• N.De expediente
• persona responsable
• Tel..
• Dirección
• Edad
• Sexo
• Fecha hora
• ocupación

6. MOTIVO DE
CONSULTA

7. ENFERMEDAD
ACTUAL Y
ANTECEDENTS
Se recomienda la redaccion precisa y
en orden cronologico de todo el
padecimiento del paciente
comenzando con la Primera
manifestaciones de la enfermedad.se
toma nota de los datos en forma
cronologica dejando que el px lo
exponga de manera libre sin
interrupcion.luego se realiza un
interrogatorio dirigido con el fin de
ordenar y completer la exposicion.no
se debe limitarlas referencias a los
signos y sintomas.

8. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
En esta sección se ponen datos del paciente como: •
su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
• su higiene personal: dental, baño, etc.
• su escolaridad
• Deportes
• Pasatiempos
• Inmunizaciones
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
• Trabajo: ambiente en el que trabaja
• Alimentación: dieta animal, vegetal,

9. EXAMEN FISICO
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11. BIBLIOGRAFIA
• PDF DE SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA
EXPLORATORIA.
• www.google.com/search?q=libro+medici
na+familiar+rubinstein&rlzfile
• ///C:/Users/Kerem/Pictures/Saved%20Pic
tures/4historiaclinica-160316161626.pdf