La historia clínica es un documento médico-legal importante que proporciona una narración ordenada y detallada sobre la salud de un paciente. Incluye elementos como la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, quejas actuales, examen físico y diagnóstico. Una buena historia clínica es fundamental para establecer un vínculo de confianza entre médico y paciente y llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados.

1. HISTORIA CLÍNICA
OBSTÉTRICA

2. Por qué es importante la Historia
Clínica?
Vas a hacer una Historia Clínica
Principal herramienta diagnóstica
Determinar factores de riesgo
Tener una visión general del estado del
paciente

3. HISTORIA CLÍNICA
Es el documento MÉDICO-LEGAL, que tiene
una narración ORDENADA y DETALLADA de
los acontecimientos pasados y presentes,
referidos a una persona.
ORDENADA
SECUENCIAL
CONFIDENCIAL LEGIBLE
INTEGRADA
INMEDIATA
PERSONAL
ORDENADA
ORDENADA
VERAZ
COMPLETA

4. RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
Relación importante en la práctica de la medicina que es
esencial en el médico y su paciente establezcan un
vínculo de confianza y así se pueda llegar a un buen
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

5. HISTORIA CLÍNICA
(TIPOS)
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN
HISTORIA DE EMERGENCIA
HISTORIA DE CONSULTORIO

6. ENCABEZADO
ANAMNESIS
01
EXAMEN FÍSICO
GENERAL
02
En la actualidad no hay un modelo estándar para hacer la historia
clínica, hay varios elementos que deben aparecer
DIAGNÓSTICO
03 PLAN DE
TRABAJO
04

7. Componentes

8. Ficha de identificación
● Nombre, edad, sexo, nacionalidad, lugar de origen, lugar de residencia,
domicilio, ocupación, escolaridad, estado civil, religión, tipo de sangre,
número de teléfono, familiar a quien avisar (responsable), teléfono del
familiar, fecha de elaboración.

9. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

10. • Hábitos higiénicos
• Tipo de alimentación
• Esquema de vacunación
• Vivienda
• Ejercicio
• Hábitos nocivos
Antecedentes personales
NO patológicos

11.  Enfermedades en la infancia
 Antecedentes alérgicos, usos de fármacos
 Diabetes, hipertensión arterial, ETS, IVU, infertilidad, anemia
 Antecedentes quirúrgicos
 Antecedentes traumáticos
Antecedentes personales
patológicos

12. Antecedentes ginecológicos
Menarca Número de abortos
Características de la
menstruación
Dismenorrea
Fecha de ultima regla
Tensión premenstrual Numero de gestas
Vida marital/ vida sexual
Leucorrea Hijos vivos
Uso de anticonceptivos
ETS

13. Padecimiento actual/ motivo de
consulta
● Expresa textualmente por lo que viene la paciente. Ejemplo:
● Modificaciones de las mamas
● Elevación de la temperatura basal
● Amenorrea
● Infección/ picazón

14.  Trastornos del aparato genital femenino: polimenirrea,
galactorrea, oligomenorrea, hipermenorrea,
dismenorrea, opsimenorrea, metrorragia, amenorrea,
frigidez, vaginismo, etc.
 Trastornos digestivos
 Trastornos urinarios
 Otros síntomas
Interrogatorio por
aparatos y sistemas

15. • Apariencia general: cabello (hipertricosis), ensanchamiento nasal, engrosamiento de
labios, hiperosmia, hiperplasia, mayor pigmentación, línea alba mas acentuada
• Tórax: Mamas y pezones, abdomen: inspección palpación auscultación
• Cráneo: conjuntivas, reflejos oculares, fondo de ojo
• Maniobra de Leopold: posición presentación y actitud
Exploración
física
Presión arterial, peso y altura (IMC)

16. Historia Clínica Perinatal

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