Presentacion de caso clinico de un paciente con Hemorragia talámica bilateral con vaciamiento ventricular. Solo es material de apoyo

1. TUTORÍA DE NEUROLOGÍA

2. RESUMEN DEL CASO
Paciente masculino de 45 años de edad con
doble hemiparesia de predominio izquierdo, y
disartria.

3. ANAMNESIS
Datos de filiación
ÁREA DE NEUROLOGÍA.
Genero: Masculino
Edad: 45 años
Lugar de residencia y origen: Guayaquil
Ocupación: Albañil
Estado civil: Unión libre
Interrogatorio: Mixto
Lateralidad: Diestra

4. • 13 de Mayo del 2017Fecha de ingreso
• Debilidad muscular del hemicuerpo
izquierdo.
• Cefalea
• Emesis de contenido alimenticio
• Dificultad para el lenguaje hablado
Motivo de consulta

5. Evolución
Paciente masculino de 45 años de edad, con antecedentes
de hipertensión arterial no controlada.
Ingresa por cuadro clínico de 12 horas de evolución,
caracterizado por hemiparesia braquiocrural derecha,
dificultad para el lenguaje hablado, y cefalea holocraneana
progresiva. Acompañado de vómitos en número de 2 en 24
horas, y disnea.
Es atendido en el Hospital Universitario, y posteriormente es
trasladado a HTMC, donde ingresa por emergencia, para su
correcto diagnóstico y tratamiento.

6. Evolución
Después de tres días de su ingreso, se observa una progresión en
su déficit motor, presentándose una cuadriparesia de predominio
izquierdo, acompañada de una hipoestesia faciobraquiocrural
izquierda, sin ninguna evolución en su disartria. Durante su
hospitalización el paciente presento cifras tensional elevadas,
llegando a presentar una PA de 210/120 mmHg.
Al interrogatorio cursa con un mes y 6 días de hospitalización, el
pcte. estaba atento, vigil, con cuadriparesia, y hipoestesia
faciobraquiocrural izquierda. No presento vómito.
Un día después del interrogatorio, el paciente es dado de alta, con
un plan de control ambulatorio en neurología, recibiendo terapia
física.

7. Antecedentes patológicos
familiares
Padre • Vivo, HTA
Madre
• Falleció, por un
ECV
Hermanos
• No
refiere
Hijos
• No
refiere

8. Antecedentes patológicos
personales
HTA no
controlada
Depresión
Quirúrgicos:
Corrección de
fractura de brazo

9. Hábitos
Café o Té XXX
Drogas (cocaína) No refiere
Alcohol XX
Tabaco No refiere

10. EXAMEN FÍSICO
Inspección general
Paciente masculino de 45 años de edad, que
aparenta la edad que dice tener, orientado en
tiempo, espacio y persona; descansa en decúbito
dorsal, de hábito normolíneo. Además se aprecia
amputación del dedo pulgar de la mano derecha, así
como una extensa cicatriz que cubre la piel del
brazo del mismo lado. Al momento de la
interrogación no colabora.

11. Signos vitales
PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA
RESPIRATORIA
FRECUENCIA
CARDIACA
TEMPERATURA
125/80 mmHg 21 rpm 73 lpm 36.5 °C

12. Examen físico segmentario
APARATO
RESPIRATORIO
• Toráx simétrico
• Con buena
mecánica
ventilatoria.
APARATO
CARDIOVASCULAR
• Rítmicos,
normofonético, no se
auscultan ruidos
agregados.
APARATO DIGESTIVO
• Abdomen blando
depresible, no
doloroso, sin
megalias.

13. EXAMEN NEUROLÓGICO
• Nivel de conciencia: Alerta. Orientado
T/E/P
• Contenido de conciencia:
Sin afasia
No hay alteraciones de la memoria, ni
el cálculo.
Estado
mental
•V par: Hipoestesia de la hemicara
izquierda
•VII par: Parálisis central izquierda
Nervios
craneales

14. EXAMEN NEUROLÓGICO
Motor
• Trofismo: Normotrófico
• Tono: Hipotonicidad del
hemicuerpo izquierdo
• Fuerza Muscular:
MS: D 4/5; I 3/5
MI: D 4/5; I 2/5
Escala de
Daniels
4/5 3/5
4/5
2/5

15. EXAMEN NEUROLÓGICO
Reflejos osteotendinosos
Derecho Izquierdo
Bicipital ++ +++
Tricipital ++ +++
Estiloradial ++ ++
Rotuliano ++ +++
Aquiliano ++ +++
Cutáneo
Plantar
Equivoco Indiferente
+2 +3
+2 +3
+2 +2
+2
+2
+3
+3

16. EXAMEN NEUROLÓGICO
• Termoalgésica: Alteración del
hemicuerpo izquierdo
• Propioceptiva y vibratoria: Alteración
de la propiocepción y de la vibración
del hemicuerpo izquierdo
Sensibilidad
• No evaluables
Marcha y
coordinación

17. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome de Motoneurona Superior
ó
Síndrome Piramidal

18. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
Capsula Interna:
Rodilla y Brazo Posterior Izquierdo

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
VASCULITIS
AISLADA
DEL SNC
ECV
ISQUEMICO

20. SOSPECHA DIAGNOSTICA
• Hemorragia intracraneal
• Hipertensión esencial (Primaria)

21. IMÁGENES

22. IMÁGENES

24. Laboratorio
Valor referencial
FECHAS 13 Mayo 30 Mayo 17 Junio 19 Junio
Leucocitos 13,430 1550 13.69 6.97 4.5 - 10
HG N 16.7 9.5 14 - 18
HTO N 31.5 50.6 30.3 42- 52
Neutrófilos 11.39 2.84 2.2 – 4.8
Recuento GR 5.73 3.32 4.7 – 6.1
Monocitos % 4.6 7.5 5.5 – 11.7
Eosinófilos % 0.6 10.2 0.9 – 2.9
Linfocitos % 11.5 41.5 40.5 – 45.5
Neutrófilos % 83.2 40.7 40 – 65
Basófilos % 0.01 0.1 0.2 – 1
Glucosa 131 110 - 70-100
Na+ 132 168 137 136 135 - 148
K+ N 4.2 3.8 4.30 3.5 – 4.5
Cl- N 97 101 98 – 106
Urea 202 38 22 12.6 – 42.6
Creatinina 3.29 1.21 0.96 0.4 – 1.2

25. DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO

26. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia talámica bilateral con vaciamiento ventricular

27. GENERALES:
1. CSV
2. Monitoreo continuo
3. Control estricto de la PA
4. Control estricto de escala del coma de Glasgow y reacción pupilar c/2H
5. Cabecera elevada 30-45º
6. Dieta licuada hiposódica por SNG
7. SNG
8. Sonda vesical
9. Balance hidroelectrolítico
10. Aseo general diario
11. Aseo bucal
12. Medidas anti embolicas
13. Cambios posturales c/2H
14. Colchón antiescaras
15. Comunicar novedades
16. Cuidados de enfermería
Tratamiento

28. PRONÓSTICO
VOL: 12,4 cc der
3 cc izq

29. Discusión
Clínica:
Deterioro del nivel de conciencia
Sd. Talámico
Hemiplejía contralaterales
• Todos los tipos de sensibilides
• Hiperpatía o dolor del hemicuerpo afectado
• Mano con movimientos pseudoatetoides
13 Mayo 21 Junio
Doble hemiparesia braquiocrural
Disartria
Cefalea holocraneana, progresiva
Vómitos (#2 en 24H)
Disnea
Sin afasia
Leve disartria
Leve paresia facial central izq.
Hipoestesia facial leve izq.
Doble hemiparesia mayor a izq. sin cambios
Plantar indiferente izq.
Hemihipoestesia izq.

30. Manejo del paciente:
13 Mayo 21 de Junio
1. Omeprazol 40 mg IV c/12H
2. Ondansetrón 8mg IV c/12H
3. Paracetamol 1g IV c/8H
4. Losartán 50 mg x SNG c/12H
1. Losartán 50 mg V.O c/día a las 8 am x 90 días
2. Simvastatina 40 mg V.O c/día las 17:00 x 90 días
3. Cefalexina 500 mg V.O c/8H x 7 días
4. Omeprazol 20 mg V.O c/día antes del desayuno
5. Fórmula nutricional, en el desayuno
6. IC a neurología
7. IC a fisiatría
8. IC a cardiología

31. TC del 13 de mayo
La hemorragia talámica izquierda (hematoma 3cc) , la hemorragia talámica
derecha (hematoma 3cc) es más extensa.
La hemorragia talámica derecha se extiende hacia gran parte del
brazo posterior de la cápsula interna derecha lo que puede explicar el
predominio izquierdo de la cuadriparesia
Se observa también edema perilesional derecho comprimiendo parte
del brazo posterior y la rodilla de la cápsula interna (por donde pasan
fibras corticofaciales) lo que podría explicar la paresia central
izquierda
También se observa edema perilesional izquierdo comprimiendo parte del
brazo posterior de la CI pero en menor grado que la derecha.

32. Última TAC
14 de Junio
En la última TAC
Se observa reabsorción de la
hemorragia.