La hemorragia de la primera mitad del embarazo es una de las principales complicaciones que puede ocurrir durante el embarazo y constituye la causa básica de muerte de más del 50% de los casos de muertes maternas. Las causas comunes incluyen aborto espontáneo, embarazo ectópico y mola hidatiforme. El tratamiento depende de la etiología y puede incluir reposo, medicamentos como oxitocina o misoprostol para inducir la expulsión, legrado u histerotomía.

1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo Por : Johnny Ramón Giusto Largaespada UNAN – Managua 2010

2. Hemorragia Obstétrica Es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo Constituye la causa básica de muerte de mas del 50% de los casos de muertes maternas. De no tratarse puede ser fatal o dejar consecuencias como el síndrome de sheehan.

3. Sangrado de la primera mitad del embarazo Se presenta antes de las 20 semanas de gestación Cuando el sangrado es de 500 ml o mas hay riesgo de muerte de la embarazada. El sitio del sangrado puede ser a partir del sitio de implantación de la placenta, o de traumatismo del tracto genital y de las estructuras adyacentes o de ambos.

4. Etiología del sangrado de la primera mitad Aborto Embarazo ectópico Embarazo molar

7. Principales consecuencias Anemia aguda Hipotensión Shock Hipovolémico Shock Séptico CID Perdida de la capacidad reproductiva muerte

8. Aborto

9. Estadísticas 10% de los embarazos terminaran en aborto 50% huevo abortivo 35% interrupción hormonal 15% otras causas

12. Clasificación Espontáneo  sin intervención Provocado  intencional Aborto terapéutico Por otras causas

24. Amenaza de aborto Primer nivel (ambulatorio) Reposo Evitar relaciones sexuales Tratar la patología de base Evaluar la vitalidad del ovulo Establecer el diagnostico diferencial Si persisten sx  referir a hospital con COE Básico

25. Amenaza de Aborto Manejo hospitalario Reposo absoluto BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar donación de sangre a familiar US  vitalidad del producto Tratar la causa ausencia sx + vitalidad  conserjería y alta Nunca  estrógeno, progesterona, benzodiacepina, fenobarbital, indometacina

26. Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto Ingreso hospitalario BHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGO Preparar sangre y donantes Canalizar y mantener equilibrio hemodinámico con SSN Investigar viabilidad x US Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)

27. Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto Embarazo < 12 sem AMEU Si no es posible la evacuación inmediata o hay sangrado Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas x min Si no hay oxitocina entonces misoprostol 400mcg PO dosis única, repetir a las 4h de ser necesario

28. Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto Embarazo > 12 sem Procurar expulsión espontánea del producto De no lograrse de forma espontánea utilizar oxitocina AMEU o Legrado post expulsión De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar como aborto séptico

30. Aborto Séptico Antibióticos hasta que este 48 hr sin fiebre Dosis Inicial Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IV Dosis de Mantenimiento Ampicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6h Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso <60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) sospecha anaerobios Metronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8h Clindamicina 900 mg IV c/8h Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h) Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a: Amoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 dias

31. Aborto séptico Tras 8 horas de tratamiento antibiótico y con la paciente estabilizada hemodinamicamente <12 semanas AMEU >12 semanas Expulsión con oxitocina AMEU

33. Seguimiento DX y TX Anemia Prevenir embarazo x 6 m  hormonas y condones DX Infección Conserjería

35. Embarazo ectópico Nidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero. Se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantación.

36. Embarazo ectópico Es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo. Es mas frecuente en las multíparas que en las primíparas. 1/100-200 nacidos vivos Debe hacerse abordaje temprano para prevenir la muerte de la madre. Complicaciones frec: Aborto tubario Ruptura de trompa de Falopio

37. Embarazo ectópico

38. Embarazo ectópico

40. Manifestaciones Clínicas

45. Tratamiento del Embarazo ectópico Hospitalización inmediata Canalizar 2 venas Hb, Hto, Grupo, RH SV c/15 min y reposición de líquidos para estabilizar hemodinamicamente a la px. Cuantificación de Diuresis De ser necesario transfundir

52. Mola Hidatiforme Es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. Frecuencia 1/2000 partos Mas frecuente en multiparas y mujeres de edad avanzada

53. Anatomía patológica Placenta transformada en un racimo de vesículas claras 2mm-3cm (racimo de uvas) Si la degeneración abarca todo el complejo ovular  Mola llena Si tiene cavidad  Mola hueca Si es regional  Mola parcial Si alberga un feto  Mola embrionada

54. Anatomía Patológica Microscopio Desaparición de la estroma (edema) En el epitelio corial, proliferación de células de langhans, vacuolizacion. Desaparicion total o parcial de la arteria nutricia

55. Anatomía Patológica Las vellosidades hipertróficas, en ocasiones, invaden la pared uterina, destruyendo músculos y vasos, y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan. Es frecuente la presencia de quistes ováricos luteinicos bilaterales producidos por exceso de hormona gonadotrofica.

56. Etiología Desconocida

57. Cuadro Clínico Útero aumentado de tamaño en relación con la amenorrea. Incremento del diámetro longitudinal y transversal. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales. Imagen ecografica en tormenta de nieve o en panal de abejas.

58. Cuadro Clínico Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y quinto mes, con expulsión de vesículas. Anemia progresiva. Aumento funcional: hiperémesis, toxemia gravídica hipertensiva. Hcg > 1,000,000 UI/L en suero

59. Formas Clínicas Hemorrágica Toxica Hipertrófica Atrófica Corioadenoma destruens

60. Diagnostico Diferencial Aborto Embarazo ectópico Polihidramnios Exceso de volumen fetal Embarazo múltiple Toda enfermedad ginecológica hemorragipara

61. Evolución Clínica Inmediata Expulsión espontánea alrededor del 4to o 5to mes. Mediata Remisión del cuadro a la normalidad coriocarcinoma

62. Pronostico Fatal para el feto Grave para la madre

63. Tratamiento Evacuación inmediata del útero. Artificial. Aspiración al vacío complementada con curetaje muy cuidadoso o histerotomía abdominal. Control ulterior. Clínico y Biológico, durante un año. Estimación de gonadotropinas urinarias. Proscripción del embarazo.