Hemorragía de la primera mitad del embarazo

Hemorragia
DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
MIP Daniel Lira Lozano
H O S P I T A L Á N G E L E S L O M A S / U N I V E R S I D A D A U T Ó N O M A D E C O A H U I L A

INTRODUCCIÓN
• Es una complicación común del embarazo.
• Es una de las principales razones de consulta
en la primera mitad del embarazo.
• Causa importante de ansiedad para la
paciente, su familia y el médico.
Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva; Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragía obstétrica, lineamiento técnico; 2009; México D. F.

DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE
25% DE LAS MUJERES reportan algún
sangrado
8% DE LAS MUJERES reportan un
sangrado importante
70% un episodio
20% dos episodios
10% tres o más episodios
Hasan R, Baird D, Herring A, et al. Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstet Gynecol. 2009; 114(4):860-867.

ETIOLOGÍA
• Tres son las principales causas:
1. ABORTO
2. EMBARAZO ECTÓPICO
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Matthews, M. L. (2012). Evaluation and Management of First-Trimester Bleeding. Postgraduate Obstetrics & Gynecology, 32(8).

EVALUACIÓN DE LA
HEMORRAGIA
• Antes de catalogar un embarazo como no
viable, se realiza una evaluación y diagnóstico
adecuado, para ello se cuentan con dos
estudios principales.
1. NIVELES DE hcg
2. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL

GONADOTROFINA CORIONICA
HUMANA
• Producida por el embrión al inicio del
embarazo y posteriormente por el
sincitiotrofoblasto de la placenta.
• Niveles seriados nos pueden ayudar en la
evaluación de la viabilidad del embarazo.
• A partir de la semana 8 de gestación la HCG
comienza a entrar en un periodo de meseta.

El aumento mínimo para un embarazo viable es de
53% cada 2 días.
La mayoría toma como corte el aumento del 66%.
56% de las mujeres con hemorragía, dolor y
resultados inconclusos de ultrasonografía, pero con
cifras de HGC por arriba del corte tuvieron un
recién nacido vivo, comparado a solo el 4.8% con
cifras por debajo.
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-55.

ULTRASONOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
• Preferible el abordaje transvaginal ya que
existe una mejor visualización de las
estructuras pélvicas.
• Se debe evaluar la presencia y ubicación del
saco gestacional.
• Presencia o ausencia de un saco vitelino o
embrión, se registra la longitud cráneo - cauda
así como la presencia o ausencia de actividad
cardiaca fetal.

• El primer signo visible de un embarazo
intrauterino normal es la visualización de un
saco gestacional alrededor de la quinta
semana.
• El embrión con actividad cardiaca debe de
identificarse cuando el saco gestacional
alcanza los 16 mm.

• Saco gestacional menor en relación al tamaño
del embrión basado en la longitud cráneo-
cauda
• LCC que aumenta MENOS DE 1 MM al día
es indicativa de inviabilidad fetal.
• FCF MENOR A 120XMIN después de las 7
semanas de gestación se ha asociado a un
aborto.
Albayram F, Hamper UM. First trimester obstetric emergencies: spectrumof sonographic findings. J Clin Ultrasound. 2002; 30(3):161-177.
OTROS MARCADORES

EDAD
(semanas) HCG
HALLAZGOS
DE USTV
INDICADORES DE RIESGO
ELEVADO PARA ABORTO
3 a 4 ≤ 1200
Endometrio
engrosado
4 a 5
1200 a
1500 Saco gestacional
5 a 6 > 7200
Saco vitelino DS
> 8 mm
Diametro del saco ≥ 25 mm sin polo
fetal
Embión DS > 16
mm
Diametro del saco ≥ 20 mm sin saco
vitelino
Diferencia < 5 mm entre el DS y la
LCC
Aumento de la LCC > 1 mm/día
6 a 7 > 10800
Frecuencia
cardiaca fetal FCF < 120 lpm
LCC > 5 mm
CORRELACIÓN DE NIVELES DE
HCG, USTV Y EDAD GESTACIONAL

ABORTO
• Es la expulsión o extracción del feto o
embrión antes de las 20 semanas completas de
gestación, con un peso menor de 500 gramos.
• Generalmente se debe a muerte del embrión
debido a anomalías genéticas y cromosómicas
o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
maternas de origen endocrino, infecciones,
hipertensión arterial, entre otras.

El riesgo de aborto es de 9.4% a las 6 semanas
de gestación.
4.2% a las 7 semanas.
1.5% a las 8 semanas.
Menos del 1% tras las 9 semanas.
Tong S, Kaur A, Walker SP, et al. Miscarriage risk for asymptomatic women after a normal first-trimester prenatal visit. Obstet Gynecol. 2008; 111(3):710-714.

15% DE LOS EMBARAZOS terminan en
aborto.
80% DE ELLOS ocurren en el primer trimestre.
50% de los embarazos en mujeres mayores de
40 AÑOS terminan en un aborto.
Riesgo de aneuploidía:
30% en menores de 35 AÑOS.
40% entre los 35 A 39 AÑOS.
77% mayores de 39 AÑOS.
EPIDEMIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN
1. AMENAZA DE ABORTO: es la presencia de
hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales.
2. ABORTO INEVITABLE: imposible la
continuación de la gestación, generalmente por
la existencia de hemorragia genital intensa o
ruptura de membranas, aun sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible.

3. ABORTO INCOMPLETO: expulsión
parcial y el resto se encuentra aún en la
cavidad uterina.
4. ABORTO DIFERIDO: antes huevo
muerto retenido, se presenta cuando
habiendo ocurrido la muerte del feto o
embrión, no se expulsa en forma espontánea,
existe un lapso entre la muerte ovular y el
diagnóstico.

5. PERDIDA GESTACIONAL
RECURRENTE: es la pérdida espontanea
del embarazo en dos o más ocasiones en
forma consecutiva o tres alternas.
6. ABORTO SÉPTICO: Cualquiera de las
variedades anteriores a las que se agrega
infección intrauterina y/o pélvica.

DIAGNÓSTICO
AMENAZA DE ABORTO:
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Hemorragia de magnitud variable.
• Dolor tipo cólico hipogástrico variable.
• Volumen uterino acorde con la amenorrea.
• Sin modificaciones cervicales.
• Prueba inmunológica de embarazo positiva.
• Vitalidad fetal por ultrasonido.

ABORTO EN EVOLUCIÓN:
• Dolor tipo cólico progresivo.
• Hemorragia persistente.
• Volumen uterino menor al esperado.
• Dilatación cervical.
• Expulsión inminente del tejido ovular.

ABORTO INEVITABLE:
• Dolor tipo cólico en hipogastrio.
• Hemorragia abundante o ruptura de
membranas.
• Puede o no haber dilatación cervical.
• Volumen uterino igual o menor a la
amenorrea.

ABORTO INCOMPLETO:
• Expulsión parcial.
• Hemorragia de carácter diverso.
• Dolor tipo cólico de magnitud variable.
• Dilatación cervical.
• Volumen uterino menor a la amenorrea.

ABORTO COMPLETO:
• Evidencia clínica de la expulsión completa del
producto de la concepción.
• Disminución de la hemorragia y del dolor.
• Volumen uterino menor a la amenorrea.

ABORTO DIFERIDO:
• No se acompaña necesariamente de
hemorragia o dolor.
• Volumen uterino menor que la amenorrea.
• Sin modificaciones cervicales.
• Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido.

ABORTO SÉPTICO
• Cualquiera de las variedades anteriores a la
que se agrega infección intrauterina y/o
pélvica.
• Secreción intrauterina fétida y en ocasiones
hemato-purulenta.
• Datos de choque séptico.
• Hipersensibilidad suprapúbica.
• Ataque al estado general.

TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO:
• De importancia el reposo.
• En caso de dolor, se valora la administración
de antiespasmódico por vía oral o rectal.

OTROS TIPOS DE ABORTO:
• Hospitalización, independientemente de las
semanas de gestación.
• Realizar aspiración manual endouterina
(AMEU) en primera opción y legrado uterino
instrumental en segunda opción.
• Confirmar estado de la cavidad uterina
mediante ultrasonografía.

• Se debe confirmar la presencia de
vellosidades coriales del material para
confirmar evacuación y descartar un ectópico.
• Si la paciente es Rh negativa se administran
150 MCG IM dosis única de
inmunoglobulina anti D.

USO DE MISOPROSTOL
PRIMER PRIMERSEGUND
O
SEGUND
O
Gómez Ponce de León et al. FIGO, 2007

EMBARAZO ECTÓPICO
• Es aquel en donde la implantación del huevo
ocurre fuera de la cavidad endometrial.
• Primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación.
• La incidencia se ha incrementado debido a
que existen más casos reportados de
infecciones de transmisión sexual y mayor
uso de las técnicas de reproducción asistida.
Barnhart K; Ectopic pregnancy; N Eng J Med; 2009; 361 (4) 23. 379-87

epidemiología
En los Estados Unidos 4.5 x 1000 embarazos
en 1970
Posteriormente 19.7 x 1000 en 1992.
En México se reporta de 4.3 por 1000
embarazos.

LOCALIZACIÓN
En el 95-97% de los casos, la implantacion
ectopica ocurre en la Trompa de Falopio.
80% ampular.
12% ístmico.
5% fimbrial.
2% intersticial.

FACTORES DE RIESGO
1. ANTECEDENTES DE CIRUGÍA TUBARIA.
2. EMBARAZO ECTÓPICO PREVIO.
3. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD
PÉLVICA INFLAMATORIA E INFECCIONES
DE TRANSMISSION SEXUAL (ITS).
4. TABAQUISMO.
5. OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL (OTB).
6. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA.

DIAGNÓSTICO
• Se debe sospechar embarazo ectópico cuando
se presenten los signos y síntomas siguientes:
1. DOLOR ABDOMINAL DE INTENSIDAD VARIABLE.
2. RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA.
3. HEMORRAGIA TRANSVAGINAL LEVE OBSCURA.
4. DOLOR A LA MOVILIZACIÓN CERVICAL Y O
ANEXIAL.
5. PALPACIÓN DE TUMORACIÓN DE ANEXO.
6. CÉRVIX CON SIGNOS DE EMBARAZO.

• PIE vs. Cavidad uterina
• Sin ruptura, la exploración solo revelara dolor
abdominal y datos de irritación peritoneal de
intensidad variable, dolor a la movilización
uterina y palpación de tumoración pélvica en
un 50%.
• Cuando el embarazo se ha roto, el cuadro
clínico puede evolucionar a choque
hipovolémico.

• B-HGC no se duplica a las 48 o 72 horas y
sus cifras son inferiores a la edad gestacional.
• Por ultrasonido se pueden detectar la
presencia de tumoraciones anexiales, ver
contenido de la cavidad endometrial y
descartar la presencia de líquido libre en
cavidad peritoneal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO
INCOMPLETO.
2. ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA.
3. HEMORRAGIA DEL CUERPO LÚTEO.
4. RUPTURA DEL CUERPO LÚTEO.
5. TORSIÓN DE QUISTE DE OVARIO.
6. APENDICITIS.

7. PATOLOGÍA DEL COLON
ASCENDENTE Y DESCENDENTE.
8. GASTROENTERITIS.
9. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.
10.HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
11.DISMENORREA.

TRATAMIENTO
• El tratamiento del embarazo ectópico es médico
o quirúrgico.
• El tratamiento médico se deberá realizar
únicamente en instituciones en donde se tenga la
experiencia y los protocolos actualizados para
este manejo.
• El tratamiento quirúrgico, es mediante
laparotomía o laparoscopia, conservador con
salpingostomía lineal o radical realizando
salpingectomía.

• Se debe tener seguimiento mediante la
cuantificación de la B-HGC, hematocrito y
ultrasonido transvaginal seriados, hasta que
sea negativa la B-HGC.
• En las pacientes Rh negativas no
isoinmunizadas se debe aplicar gamaglobulina
anti D.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
• Constituye un grupo de alteraciones de la
gestación, benignas y malignas caracterizadas
por la proliferación del trofoblasto,
degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales y por la producción de B-HGC
acompañada o no de embrión o feto.

• Elaboran la hormona gonadotropina coriónica
humana en cantidades excesivas por lo que
funciona como marcador tumoral.
• Existe una sensibilidad inherente de los
tumores trofoblásticos a la quimioterapia y la
curación con el tratamiento supera el 90%.
• Hay una relación inmunobiológica entre la
enfermedad y su huésped.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia en México varía de 2-4 por cada
1000 embarazos.
La mola hidatidiforme completa es la más
común, en nuestro país se presenta en 1 DE 125
embarazos.

• Se incluyen cuatro formas clínico-
patológicas:
1. MOLA HIDATIDIFORME (COMPLETA O
CLÁSICA E INCOMPLETA O PARCIAL).
2. MOLA INVASORA.
3. CORIOCARCINOMA.
4. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO.
CLASIFICACIÓN
Decherney, Alan H et al.; Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology; 11th Ed.; McGraw Hill; 2013; pg 1560-1579

Mola hidatidiforme
1. COMPLETA: son usualmente euploides, de
origen paterno (46 XX Ó 46 XY). Aparecen
cuando un ovocito con núcleo ausente o inactivo
es fecundado por un espermatozoide haploide
que duplica sus cormosomas o por dos
espermatozoides haploides.
2. PARCIAL: es triploide, 69 XXY (70%), 69
XXX (27%) Ó 69 XYY (3%). Surge cuando un
ovocito con un núcleo activo es fertilizado por
un espermatozoide duplicado o dos
espermatozoides haploides.

MOLA INVASORA
• Se reporta en un 10-15% de las pacientes que
tienen mola hidatidiforme.
• Se considera una neoplasia benigna, produce
una invasión local en el miometrio y
estructuras adyacentes.
• Puede llegar a producir ruptura uterina y
hemoperitoneo.
• Importante mencionar que puede presentar
una regresión espontanea.

CORIOCARCINOMA
• Se reporta en el 2 AL 5% de las enfermedades
trofoblásticas gestacionales.
• La mitad de los casos tienen un antecedente
de mola hidatidiforme.
• Es un tumor puramente epitelial compuesto de
sincitiotrofoblasto y células del
citotrofoblasto.

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL
SITIO PLACENTARIO
• Deriva del trofoblasto intermedio, con
sincitiotrofoblasto mínimo o ausente, razón
por la cual cantidades mínimas de hCG son
liberadas.
• Sin embargo, lactógeno placentario humano
es secretado, por lo que puede ser
monitorizado para evaluar la respuesta a la
terapia.

FACTORES DE RIESGO
1. ANTECEDENTE DE EMBARAZO
MOLAR PREVIO.
2. ADOLESCENTES Y MUJERES
MAYORES DE 40 AÑOS.
3. DESNUTRICIÓN.
4. NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO.
5. PRESENCIA DE EMBARAZO
GEMELAR.
6. RAZA ORIENTAL.Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva; Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragía obstétrica, lineamiento técnico; 2009; México D. F.

DIAGNÓSTICO
• El personal médico del primer nivel debe
sospechar el diagnóstico de la enfermedad
trofoblastica gestacional en mujeres con los
siguientes datos clínicos:
1. HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO.
2. RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA.
3. DOLOR EN HIPOGASTRIO.

4. ÚTERO DE TAMAÑO MAYOR AL ESPERADO
PARA LA EDAD GESTACIONAL.
5. EXPULSIÓN TRANSVAGINAL DE
“VESÍCULAS”.
6. AUSENCIA DE LATIDO CARDIACO FETAL Y
DE PARTES FETALES.
7. AUMENTO DE SÍNTOMAS
NEUROVEGETATIVOS.
8. QUISTES OVÁRICOS BILATERALES (TECA-
LUTEINICOS).

• Se corrobora el diagnóstico mediante datos
clínicos, determinaciones de la B-HGC y
estudios de gabinete.

TRATAMIENTO
• Realizar preferentemente AMEU, el legrado
uterino instrumental como segunda opción de
vaciamiento de cavidad uterina.
• Oxitocina 20 UI EN 500 ML de solución
cristaloide a goteo rápido por el alto riesgo de
perforación uterina.
• Histerectomía en bloque en pacientes con
hemorragia de difícil control y/o con paridad
satisfecha.

• Todos los tejidos deberán ser enviados a
estudio patológico.
• Se contraindica la histerotomía para
evaluación por el alto riesgo de hemorragia y
por la posibilidad de favorecer diseminación
metastásica.
1. METOTREXATE.
2. ACTINOMICINA d.

• Evitar que se embarace la paciente durante los
doce meses siguientes, quedando
contraindicada la colocación del dispositivo
intrauterino, debido a que el riesgo de
perforación es muy alto.
• Vigilar la regresión de los niveles de la
hormona gonadotropina coriónica al menos
durante 1 AÑO.

COMPLICACIONES
1. HEMORRAGIA.
2. aTONÍA UTERINA.
3. PERFORACIÓN UTERINA.
4. CRISIS HIPERTENSIVA O TIROIDEA.
5. TROMBOEMBOLISMO.
6. FIEBRE O SEPSIS.

graciasPUERTA DE BRANDENBURGO, BERLIN

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