Hemorragia de la primera mitad de la gestación. Dra. Frieda García Pfeiffer

Hemorragia de la primera
mitad de la gestación
Dra. Frieda García Pfeiffer
Obstetra-Ginecólogo
Hospital General del Oeste Dr. José Gregorio Hernández
Noviembre 2014
CONFERENCIA:

Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Toda hemorragia que ocurre durante el embarazo,
debe considerarse SOSPECHOSA y requiere de un
diagnóstico y tratamiento oportuno por parte del
personal médico.

Hemorragia de la primera mitad de la gestación
Concepto
• La pérdida hemática que
ocurre a través de los
genitales externos, durante el
curso de las primeras 22
semanas de gestación.
• Frecuencia 5-15% de todos
los embarazos.

Causas no obstétricas
Extracavitarias
• Traumatismos y lesiones del tracto genital.
• Infecciones genitales.
Intracavitarias
• Neoplasias del cérvix: Pólipos
Cáncer
• Neoplasias endometriales: Hiperplasia
Cáncer
• Leiomiomatosis uterina

Causas obstétricas
• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.

Aborto
• Pérdida del embarazo antes de las 22 semanas de gestación.
• Expulsión o extracción del producto de la concepción, con un
peso menor o igual a 500 gramos.

Clasificación
Según su etiología
• Espontáneo: Causa natural
• Inducido: Legal o terapéutico
Ilegal
Según la edad gestacional
• Precoz: < 12 semanas
• Tardío : > 12 semanas

Clasificación
Según la forma clínica de presentación:
• Subclínico o químico.
• Amenaza de aborto.
• Aborto en evolución: Inminente
Inevitable
• Aborto consumado: Incompleto
Completo
• Aborto diferido
• Aborto séptico

Etiología
Causas Ovulares: 60-80%
• Anomalías cromosómicas y genéticas.
• Factores hereditarios.
• Gametos anormales.
• Asincronismo de la fecundación.

Etiología
Causas Orgánicas:
• Infecciosas: TORCH ampliado, TBC, ETS.
• Endocrinas: DM, insuficiencia lútea, hipotiroidismo.
• Médicas: HTA, nefropatías, cardiopatías.
• Funcionales: Anomalías uterinas, incompetencia cervical, miomas,
sinequias.
• Inmunológicas: Síndrome antifosfolípido, LES, Incompatibilidad
sanguínea, trombofilias.
• Causas psicológicas.
• Edad materna avanzada.

Etiología
Causas Ambientales:
• Fármacos: Misoprostol, drogas teratogénicas, antineoplásicos,
drogas ilícitas.
• Tóxicos: Mercurio, arsénico, fósforo.
• Traumas: Accidentes, violencia de género.
• Carenciales: Desnutrición severa.

Amenaza de aborto
Clínica
• Amenorrea.
• Dolor: Hipogastrio, tipo cólico, intensidad variable.
• Síntomas presuntivos de embarazo.
Examen Físico
• Hemorragia genital leve.
• Útero aumentado de tamaño.
• Cérvix cerrado.
Paraclínicos
• β - hCG cualitativa positiva.
• Ecografía con producto vivo.

Aborto en evolución
Aumento de la intensidad del dolor y del sangrado genital.
Inminente
Dilatación cervical con membranas ovulares íntegras.
Inevitable
Dilatación cervical con membranas ovulares rotas, palpación de
partes fetales y salida de liquido amniótico.

Aborto retenido
• Muerte del producto, sin la presencia de contracciones uterinas y
de dilatación cervical que permita su expulsión.
• Ecografía: Se confirma la ausencia de producto (Gestación
anembrionada) o de un producto sin actividad cardíaca
(Embrión/feto muerto retenido).

Aborto consumado
Incompleto
Expulsión parcial del producto y de restos ovulares que quedan
retenidos en la cavidad uterina.
Clínica
 Dolor abdominal en hipogastrio tipo cólico.
 Sangrado genital persistente.
 Útero con tamaño menor a amenorrea.
 Cambios cervicales presentes con palpación de restos
ovulares.
Ecografía confirma persistencia de restos ovulares.

Aborto consumado
Completo
Expulsión total del producto y de restos ovulares, con vaciamiento
completo de la cavidad uterina.
Clínica
 Cese del dolor abdominal y del sangrado genital.
 Útero pequeño que impresiona no gestacional.
 Cérvix cerrado.
Ecografía confirma útero libre de restos ovulares.

Aborto recurrente
• Antecedente de 2 o más abortos espontáneos consecutivos.
• Posibilidad de lograr un embarazo viable luego de:
(1) aborto: 80%
(2) abortos: 70%
(3) abortos: 50%

Aborto séptico
Variante de aborto incompleto, acompañado de fiebre ≥ 38°C, no
asociada a otra causa. Todo aborto provocado con maniobras
quirúrgicas, debe ser considerado séptico hasta que se demuestre lo
contrario.

Manejo general del aborto
Historia clínica
 Antecedentes médicos y obstétricos.
 Valorar dolor y sangrado.
 FUR.
Laboratorio
 Hematología completa.
 Pruebas de coagulación.
 Grupo sanguíneo.
 HIV – VDRL.
 β – hCG.
Ecografía
 Gestación intrauterina.
 Forma del saco.
 Vitalidad.
 Anexos
Examen físico
 Signos vitales.
 Examen integral.
 Espéculo.
 Tacto bimanual.

 Aborto precoz.
 Paciente en condiciones estables.
 Domicilio cercano al centro de
salud.
 Factibilidad de seguimiento médico.
 Asesoramiento de signos de
alarma.
 Aborto tardío.
 Paciente inestable o con
factores de riesgo médico.
 Domicilio lejano.
 Necesidad de dilatación y
legrado.
 Criterios de infección.
Manejo ambulatorio Manejo hospitalario

Tratamiento quirúrgico del aborto
 Farmacológica:
Misoprostol 400 µg VO
3 hr antes del procedimiento.
 Mecánica:
Tallo de laminaria
 Vaciamiento fetal con
Misoprostol.
 Aspiración Manual Endouterina
(AMEU) al vacío, bajo anestesia
cervical.
 Aspiración eléctrica.
 Legrado uterino Instrumental
bajo anestesia general.
Dilatación Legrado

Aspiración Manual Endouterina (AMEU)

Amenaza de aborto
• Corregir factores de riesgo.
• Reposo relativo domiciliario.
• Antiespasmódicos.
Aborto inminente
• Hospitalización.
• Reposo absoluto.
• Antiespasmódicos
Aborto incompleto
( < 12 sem.)
• Ambulatorio.
• Misoprostol: 600 µg VO (dosis única)
• Seguimiento clínico y ultrasonográfico

Aborto incompleto
( > 12 sem.)
• Hospitalario.
• Dilatación cervical.
• Vaciamiento feto con Misoprostol 200 µg VO c/6 h.
• Aspiración Manual Endouterina.
Aborto completo
• Ambulatorio.
• Seguimiento clínico y ultrasonográfico
Aborto inevitable y
diferido
• Hospitalario.
• Dilatación cervical.
• Expulsión feto con Misoprostol 200 µg VO c/6 h.
• Aspiración Manual Endouterina.

Embarazo ectópico
Preventig ruptured ectopic pregnancy Am J Obst Gynecol 2012:160;1425-1450
Definición
Implantación y desarrollo del huevo
fuera de la cavidad uterina.
Epidemiología
Incidencia de aproximadamente un
1,8% a 2% de todos los embarazos.
Grupo etario comprendido entre los 25
a 34 años.
Más frecuente en multíparas.

Embarazo ectópico
Etiopatogenia
• Factores que afectan el transporte del óvulo hacia la cavidad uterina.
• Factores de riesgo:
Cirugía tubárica previa.
Gestación ectópica previa.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Uso de dispositivos intrauterinos.

Clínica
Anamnesis
• Síntomas inespecíficos.
• Síntomas de embarazo.
• Triada clásica (50%): dolor abdominal, amenorrea y sangrado genital.
Examen físico
• Signos de irritación peritoneal.
• Útero aumentado tamaño, reblandecido.
• Masa parauterina.
• Compromiso hemodinámico.

Paraclínicos
Laboratorio
• Hematología completa.
• Pruebas de coagulación.
• β – hCG (cualitativa y cuantitativa).
Pruebas especiales
• Ecografía transvaginal.
• Laparoscopia diagnóstica.
• Culdocentesis (confirma hemoperitoneo).

Diagnóstico diferencial
Patologías
• Tumores de ovario.
• Cuerpo lúteo hemorrágico.
• Apendicitis aguda.
• Litiasis renal.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Infecciones urinarias.

Tratamiento
Expectante
• Paciente en observación, con ecografías y niveles seriados de
β -hCG cuantitativa.
Indicaciones
• Cifras de β – hCG descendientes valores inferiores a 1.000
mIU/mL.
• Localización tubárica.
• No evidencia de rotura tubárica o hemoperitoneo.
• Ausencia de actividad cardíaca embrionaria.
• Diámetro del embarazo ectópico menor a 4 cm.

Tratamiento
Médico
• Metotrexate parenteral: Intramuscular o inyección directa en
saco gestacional.
Indicaciones
• Todos los criterios aplicados para la conducta expectante.
• Gestaciones ectópicas no tubárica, cornual o cervical, donde
la cirugía produce hemorragias masivas.
Contraindicaciones
• Patologías hepáticas, trombocitopenia, anemias severas o
leucopenia.

Tratamiento
Quirúrgico vía laparoscópica
Solo en pacientes hemodinámicamente estables:
• Tratamiento conservador:
Salpingotomía y extracción del contenido.
• Tratamiento radical:
Salpinguectomía (Resección de la trompa).

Tratamiento
Quirúrgico vía laparotomía abdominal
De elección para pacientes con compromiso
hemodinámico:
• Tratamiento conservador
Salpingotomía y extracción del contenido.
• Tratamiento radical
Salpinguectomía.
• Histerectomía
En caso de embarazo ectópico cervical o cornual.

Enfermedad trofoblástica gestacional
Definición
Conjunto de entidades clínicas, caracterizadas por una alteración
proliferativa del trofoblasto.
Clinical Practice: Molar Pregnancy. N Eng J Med 2009:360;1639 - 45

Clasificación
• Mola hidatiforme completa o parcial.
• Mola hidatiforme invasiva.
• Coriocarcinoma.
• Tumor trofoblástico del lecho placentario.

Factores de riesgo
• Primigesta tardía.
• Extremos de la edad reproductiva menor de 20 o mayor
de 40 años.
• Estado socioeconómico bajo.
• Dieta baja en proteínas y en ácido fólico.
• Factores genéticos.
• Antecedentes previos de enfermedad molar.

Mola hidatiforme
Tipos
• Completa: ausencia de embrión y de la vascularización
vellositaria
• Incompleta: es más frecuente. Degeneración focal sobre todo a
expensas del sincitiotrofoblasto y embrión, que muere
precozmente.
Definición
Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca
la placenta y el resto del complejo ovular.

Clínica
Anamnesis
• Hemorragia genital indolora (97%). De aparición súbita.
• Expulsión de vesículas (11%).
• Hiperemesis gravídica.
• Clínica de hipertiroidismo (4%). Tormenta tiroidea.
• Dificultad respiratoria aguda (2%). Embolismo pulmonar.
• Quistes ováricos teca luteínicos (30%).
Examen físico
• Hipertensión arterial asociada al embarazo (Atípica).
• Útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para la edad
gestacional.

Paraclínicos
Laboratorio
• Elevación de los niveles cuantitativos de β - hCG por encima de
100.000 mIU/mL.
• Química sanguínea:
• Perfil hepático.
• Perfil renal.
• Perfil tiroideo.

Paraclínicos
Ecografía
• Contenido intrauterino caracterizado por celdillas con paredes
ecogénicas y centros ecolúcidos, que semejan un ¨panel de
abejas¨.
• En la mola completa no se observa saco gestacional ni feto. En la
parcial se observa un feto con RCIU severo o muerte intrauterina.
• Ecografía Doppler: en casos de sospecha de mola invasora.
• Asociación con quistes teca luteínicos

Paraclínicos
Pruebas especiales
• Rayos X de tórax
Se pueden detectar alteraciones pulmonares, como edema
pulmonar y/o metástasis.
Anatomía patológica
• Da el diagnóstico definitivo.

Tratamiento
Evacuación inmediata del útero
• Mediante legrado por aspiración.
Seguimiento
• Titulaciones semanales de β - hCG hasta remisión completa.
• Valoración clínica cada 2 semanas.
• Tras la remisión completa, controles de β - hCG mensuales
durante el primer semestre y cada 2 meses durante seis meses
más.
• Anticoncepción oral mantenida durante un año.
• Valoramos regresión de la enfermedad.

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