HVDA Y HVDB

1. UNIV. NOELIATERESA CHALCOVILLA

2. DEFINICIÓN
• La hemorragia digestiva se define como la (pérdida hemática en cualquier punto del aparato
digestivo, (esófago, estomago, intestino delgado, intestino grueso y asa sigmoides)
• Es la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, y que alcanza la luz
esófago-gástrica, intestinal o colónica.
• Se toma como referencia el ángulo deTreitz (Unión entre el duodeno y el yeyuno).
Se dividen en 2 grandes grupos:
1. HDA ALTA. Desde el EEI, duodeno, hasta el ángulo de Treitz (unión entre duodeno y
yeyuno)
• ESÓFAGO
• ESTÓMAGO
• DUODENO
1. HDB BAJA.Todo lo que sangra por debajo del ángulo deTreitz, tenemos al yeyuno, colon
• INTESTINO GRUESSO
• RECTO
• ANO

3. Se clasifica en:
• Hemorragia digestiva alta: incluye esófago, estómago y la primera parte del
intestino delgado. Sobre todo el estómago.
• Hemorragia digestiva baja: incluye la mayor parte de intestino grueso, recto
y ano. Sobre todo el colon.
CLASIFICACIÓN

4. Clasificación
Hemorragia de vía digestiva
alta
Hematemesis: vómito con sangre roja, fresca/vómito negro
con coágulos (melanemesis). No siempre presente.
Melenas: deposiciones con sangre de color negro.
Hemorragia de vía digestiva baja
Hematoquezia:
deposiciones con
sangre de color rojo.
Rectorragia: sangre
roja aislada por el ano.
CONCEPTOS:
HEMATEMESIS
Pérdida de sangre precedida por
vómito.
Cantidad mínima de 50 cm 3
Diferenciarla de hemoptisis que es
la salida de sangre a través de la
boca pero PROVENIENTE DEL
APARATO RESPIRATORIO.
En la hemorragia digestiva el
sangrado se precede de NAUSEAS,
en la hemoptisis se precede de
TOS, la hematemesis tiene restos
alimenticios la otra no, la
hemoptisis tiene burbujas de aire
por que viene de aparato
respiratorio la hematemesis no.
MELENAS
Las melenas son las deposiciones
color negro, característica
alquitranada, fétido, abundantes.
Debido a la degradación de la HB.
HDA HDB
HEMATOQUEZIA
Deposiciones con
contenido hemático,
color ROJO OSCURO,
color ROJO VINOSO.
RECTORRAGIA O
PROCTORRAGIA
Sangre que sale por el
ano en AUSENCIA de
heces fecales.

5. DEFINICIONES GENERALES
Término Significado
Hematemesis: • Pérdida de sangre con el vómito.
• Indica HVDA (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de
yeyuno.
• Cantidad mínima 50cc, puede llegar a 100cc para que se
exteriorice.
Melena: • Materia fecal negra (alquitranado), mal oliente (olor
penetrante)
• Fruto de la degradación de hemoglobina en hematina por
ex digestivas y acción de la flora microbiana entérica.
• Origen por encima del colon izquierdo (gastroduodenal).
Hematoquezia • Deposición con sangre pura oscura, rojo vinoso, roja sin
coágulos, con o sin materia fecal.
• Los coágulos indican cierto retardo en evacuación.

6. PREGUNTA. ¿Qué pasa si encontramos un px con deposiciones con
sangre rojo vinoso sospechamos de HDB, pero si presenta ROJO VIVO
decimos HDB?
ROJOVINOSO = HDB
ROJOVIVO = HDA
• Puede pasar que sea una HDA, el peristaltismo intestinal esta
acelerado, no le da tiempo a la HB de cambiar el color por acción de la
hematina, por lo cual es rojo rutilante, brillante, rojo manzana, pensamos
en HDA, cuando el peristaltismo intestinal esta acelerado.

7. Según sitio de origen HVD
HVDA
Faringe ángulo
duodenoyeyunal
•- Más frecuente que la baja, es
5 veces más frecuente que la
baja
•- Para dx se usa endoscopía
digestiva alta
HVDB
Ángulo
duodenoyeyunalano
•- Para el dx adecuado se usa
la colonoscopia.

8. Según visibilidad de la causa:
Hemorragia visible
Se ve la presencia de sangre
Exteriorizan: hematemesis, melena,
hematoquezia. Origen descubierto por
exámenes de rutina, correctamente
identificado el origen de sangrado.
Hemorragia oculta
De poca magnitud, donde los métodos
de rutina(exámenes complementarios
negativos) Su dx es un reto
Lesiones en intestino delgado. No son
evidentes para paciente o médico, sino
por exámenes de laboratorio.

10. 1. ULCERA GASTRO DUODENAL
• Primera causa etiología de HVDA es la úlcera gastroduodenal
• Para que se presente sangrado de una úlcera esta debe ser de 1 cm, y el sangrado es
más profuso según profundidad de la úlcera. Profundas lesionan los capilares
sanguíneos y este punto causa la pérdida hemática.
• Ha disminuido su incidencia por los bloqueadores de bombas de protones.
• Suelen cicatrizar de forma espontánea con recidiva a los 2 años de 80-90%
• Diámetros < 1 cm
• Gastropatías infecciosas. Infección por H. pilory (95%), es causa de úlcera
gastroduodenal, puede causar que la úlcera sangre profusamente
• Gastropatías medicamentosas. Además de el uso de AINES, tenemos PG
protectoras del estómago las (vasodilatadoras), los AINES inhiben las mimas.
• Hábitos.Tabaco y alcohol
• Historia familiar. Antecedentes familiares de úlceras
Clínica: Dolor epigástrico urente intenso (el dolor lo despierta en la noche), que se
exacerba en ayuno y se alivia con la ingesta de alimentos y antiácidos.

11. Clasificación de Forrest para úlceras, ayuda a identificar
el dx y pronostico de ULCERA GASTRO DUODENAL
GRUPO 1
Hemorragia activa.
Altas posibilidades de sangrado.
Necesita tratamiento quirurgico.
Cuidados intensivos.
>5 dias en hospitalizacion (riesgo de
Shock hipovolémico)
Grupo 2
Internacion de estos pacientes
alrededor de 3 dias. No hay
alteración hemodinámica
Grupo 3
No hay necesidad de intervención.
Sangrado mínimo

12. TIPO DE FORREST
POR ENDOSCOPÍA
DIGESTIVA ALTA (ayuda
a conducta, dx y tto qx)
CONDUCTA CARACTERISTICAS RECURRENCIA DE LA
HEMORRAGIA
TTO QUIRURGICO
GRUPO 1
Hemorragia ACTIVA
1A:
1B:
UNIDAD DE
TERAPIA
INTENSIVA Y
HEMOSTASIA
VASO SANGRANTE
VASO EN NAPA
(Hemorragia en mucosa
gástrica con múltiples
puntos) Gran
probabilidad de
recidivas en hemorragias
52% 50%
GRUPO 2
RECIENTE
2A:
2B:
2C:
CONTROL
INTERNACION
CORTA.
ALTA MAS
PRONTA.
VASO VISIBLE CON
COAGULO (hemorragia
cohibida)
MANCHA
PIGMENTARIA (en
sangrados en NAPA de
múltiples vasos
sangrantes ha sido
cohibido)
41%
20%
7%
33%
10%
NO
GRUPO 3
SIN SANGRADO
PUEDE SER DADO
DE ALTA (manejo
ÚLCERA LIBRE DE
SANGRE O MANCHA
Menos del 1% tiene
recidiva
NO

13. 2. EROSIONES POR LESIONES AGUDAS EN LA
MUCOSA GÁSTRICA.
Producen hemorragias por H.Pilory (
>80%), uso de Aines, también ingesta
de alcoholes y condiciones de estrés
o úlceras de Curling.
> Frecuente en la sexta década de la
vida, raro en jóvenes.
La hemorragia por úlcera gástrica
conlleva a mayor mortalidad por
abundante sangrado

14. 3. HEMORRAGIA EN CIRRÓTICOS (CIRROSIS
HEPÁTICA)
Gastropatía hemorrágica
hipertensiva portal: Es
una alteración de la
microcirculación de la
pared gástrica por HP se
acompaña de varices
esofágicas produce un
estado de
congestionamiento.
Tratamiento: Propanolol,
en algunos casos severos
descompresión de la
vena porta.
El alcohol ingresa por vía digestiva al
estómago, produce lesión directa de dicha
mucosa, causa GASTROPATÍA
ALCOHÓLICA HEMORRÁGICA, es propia
de px con alcholismo crónico, causa
sangrado de múltiples zonas de mucosa
gástrica, es causa de morbimortalidad en px
alcoholicos.
Además se debe tomar en cuenta la
HIPERTENSIÓN PORTAL, esta producirá
alteración en la microcirculación de pared
gástrica a nivel de capilares, se puede
acompañar de várices esofágicas, un px
cirrótico terminal puede presentar HDA por:
1. Sangrado de varices esofágicas
(hemorragias apocalípticas o
cataclísmicas)
2. Sagrado digestivo por alteración de la
mucosa gástrica (hipovolemia severa)

15. 4. SÍNDROME DE MALORY WEISS
Se produce en la parte inferior del
esofago habitualmente producido
por vomitos.
Mas frecuente en varones.
Incidencia: 0.5-17%
DX: endoscopia.
El sangrado cesa espontáneamente en
el 80 al 90% de los casos.
• Es un desgarro del tercio inferior de la mucosa del
esófago motivado por vómitos incoercibles, aumento
de la presión intraabdominal motivando a que el
contenido gástrico salga con fuerza al esófago
• La mucosa esofágica es lábil y el acido clorhídrico
causa laceraciones y heridas en el tercio distal del
esófago a causa de los vómitos
• Se presenta en mujeres embarazadas con hiperémesis
gravídica, vómitos permanentes e incoercibles
durante el embarazo, tienen vómitos explosivos.
• Dependiendo de la lesión en el esfago, longitud,
tamaño y número de erosiones, el sangrado puede ser
de leve a moderado en cuanto a pérdida hemática, si
las lesiones no son importantes ceden
espontáneamente sin necesidad de acción
terapéutica.

16. 5. ULCERA DE DIEULAFOY
Originado en un vaso arterial
de calibre importante muy
superficial, comprimiendo la
mucosa cuya erosion lleva a la
hemorragia. Ulcera pequeña
con la mucosa circundante
conservada.
Tratamiento: Escleroterapia y
electrocoagulacion.
• La úlcera de Dieulafoy, se produce por
una malformación de VASOS
ARTERIALES a nivel de la mucosa del
estómago, su diámetro es MAYOR a lo
normal y son SUPERFICIALES, por lo
que COMPRIMEN la mucosa del
estómago y la erosionan como una
herida y esto causa la hemorragia.
• Este sangrado úlcera o gastropatía de
Dieulafoy, es una MALFORMACIÓN
CONGÉNITA de vasos de la mucosa
con aumento del calibre de los vasos y
mayor predisposición a erosión.
• El tto es la ESCLEROTERAPIA o
ELECTROCOAGULACIÓN
ENDOSCÓPICA.

17. 6. ESOFAGITIS
• Secundaria a reflujo gastroesofágico no tratado puede llegar a producir
ulceraciones y lesión de la mucosa que sangra.
• La mucosa esofágica es más lábil por lo que la posibilidad de sangrado es
mayor. Úlceras de tamaño reducido pueden llegar a sangra y presentar una
pérdida hemática importante.
• Tratamiento: Sucralfato, bloqueador de bomba de protones y antiácidos.
En segunda instancia al hidróxido de aluminio y magnesio.

18. 7. GASTROPATÍA CONGESTIVA
• Sobre todo en nuestro medio (altura)
• Px con eritrocitosis excesiva cantidad de GR, motivados por la altura producen
estasis en vasos y capilares arteriales, debilitando el endotelio vascular causando
ruptura de capilares
• Px con eritrocitosis tienen mayor probabilidad de epistaxis a nivel de fosas
nasales, de igual manera estos px pueden tener hemorragias a nivel cerebral
causando ACV, lo mismo puede pasar a nivel gástrico, la estasis a nivel de
capilares puede causar debilidad y ruptura de capilares con consecuente HDA, es
una causa etiológica frecuente en ciudades de altura.

19. EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica. Evaluamos antecedentes (fármacos, alcohol, tabaco, patologías previas, uso de ACO,
FA, tromboembolismo pulmonar, COVID, AINES)
Examen físico. Exploración del abdomen, puntos dolorosos (dolor localizado a nivel de epigastrio,
mesogastrio o flancos), evaluar el peristaltismo acelerado o hiperactivo (significa sangrado activo),
porque el intestino trata de eliminar la sangre rápidamente para que la sangre salga del intestino y no
cause daño.
Laboratorios
Lavado nasogástrico. En todo px con HD, se coloca una sonda nasogástrica e ir introduciendo
cantidades abundantes de AGUA DE LA PILA, la cantidad a utilizarse es lo necesario hasta que salga
cristalina, se ingresa por medio de la jeringa agua y se retira por medio de la misma, si se evidencia
que el agua tiene restos hemáticos se sigue lavando hasta tener débito claro, sin restos hemáticos.
Su contraindicación es que NO SE INTRODUCE EN PX CON VARICES ESOFÁGICAS, porque esto
puede producir más sangrado, es la única contraindicación.

20. FACTORES PREDICTIVOS DE HVDA
• Historia reportada de melena (indica sangrado crónico), esto hace variar el dx,
lo más frecuente en estos casos es estar frente a NEOPLASIA MALIGNA de
colon o recto.
• Heces melénicas en examinación, esto confirma la presencia de hemorragia,
se determina a través del tacto rectal, se ubica restos de heces fecales, se saca
el dedo y se realiza la PRUEBA DE PEROXIDASA (chorro de agua oxigenada
sobre las heces fecales, si hace burbujas es positivo lo que indica que hay
restos de sangre en las heces fecales)
• Sangre o posos café detectados durante lavado nasogástrico
• LABORATORIOS. Proporción BUN relacionado con la creatinina sérica, esta
debe ser menor a 30 de manera normal, si hay sangrado es una predicción
mayor de 30

21. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
o Varices
o Gastropatía por Hipertensión portal (cirrosis),
congestiva
o Cirrosis
o Aneurisma de Aorta abdominal
o Angiodisplasia
o Patología neoplásica dx previamente
o Infección por H. Pylori
o Teleangiectasia hemorrágica hereditaria
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
o AINES
o Antiagregantes plaquetarios (aspirina y clopidrogel)
o Anticoagulantes
o Corticoides(Inhiben PG vasodilatadoras) en patologías
articulares, LES, polimiositis,AR, etc.
o Medicamentos que alteren coloración de heces
(bismuto, hierro o sulfato ferroso en anemia) estos
pueden hacer confundir con melenas, son deposiciones
oscuras. La diferencia se la hace con el test de
Peroxidasa .
ANTECEDENTESTÓXICOS
o Tabaquismo
o Alcohol

22. SÍNTOMAS
• Pueden guiar hacia la severidad del sangrado:
 Hipotensión ortostática Se produce disminución del flujo sanguíneo a nivel cerebral, causa mareos y hasta
perdida de conocimiento, Se evalúa midiendo la presión del ox, se le pide al px que se arrodille y se ponga de
pie de golpe, si sufre mareos, visión borrosa, perdida de conocimiento este px tiene hipotensión ortostática,
esto significa que la cantidad de sangre que llega al cerebro es menor por la disminución de la presión),
pueden presentar estados de sopor, estupor y confusión hasta estados de coma ante shock hipovolemia
 (significa que ha perdido gran cantidad de sangre, es un px de riesgo, se debe corregir la volemia y evitar
shock hipovolémico)
 Confusión
 Angina con dolor precordial
 Palpitaciones severas (cantidades de sangre muy grandes en cuanto a pérdida), se produce taquicardia como
mecanismo de compensación ante la perdida de sangre
 Extremidades frías y húmedas (Se prioriza la sangre a cerebro, intestino y riñones) hay menor aporte de O2
en extremidades, por ello estas son frías y húmedas. Recordemos que la temperatura corporal esta mediada
por la circulación sanguínea.

23. SÍNTOMAS
• Algunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:
Úlcera péptica: Dolor en epigastrio/cuadrante superior derecho o hipocondrio
derecho
Úlcera esofágica: Odinofagia, RGE, disfagia o pirosis secundaria al reflujo
Desgarro de Mallory-Weiss: Emesis, nauseas, usualmente se precede de tos antes de
hematemesis (en lesiones abundantes)
Várices esofágicas/ gastropatía
hipertensiva portal:
Ictericia, astenia, adinamia, anorexia, distensión abdominal.
Malignidad (tumor maligno) Disfagia, saciedad temprana (ante pocos alimento se sacia),
pérdida de peso involuntaria de manera rápida, caquexia y
desnutrición severa.

24. EXAMEN FÍSICO DE HDA
1. Signos de hipovolemia:
 Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en reposo (FC arriba de 100 lpm)
 Pérdida de volumen de sangre de 15% de volemia: Hipotensión ortostática (se presenta
luego que el px se incorpora posterior a estar en cuclillas)
 Pérdida de volumen de sangre de 40%: Hipotensión supina (Cuando el px esta en
reposo decúbito dorsal y aquí se ubica la hipotensión)
2. Examen del color de heces: localización de sangrado. (tacto rectal), con las
características mencionadas, no olvidar la prueba de la peroxidasa.
3. Signos de abdomen agudo: Excluir perforación por endoscopia (ulceras penetrantes
que causan peritonitis, úlceras duodenales) buscar signos de abdomen agudo, si se tienen estos
datos el px inmediatamente debe de ir ante un quirófano, requiere tto qx de emergencia, se
identifica el punto que ocasiona la misma, cerrar la víscera.

25. SIGNOSVITALES.TABLA A MEMORIZAR PARA HD
GRADOS Pérdida deVI Signos vitales
HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE <10% de volemia Normales
HEMORRAGIA DIGESTIVA
MODERADA
10-20% de volemia • TAS>100
• FC<100
• No existe ortostatismo.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
GRAVE
20-35% de volemia • FC >100
• Hipotensión ortostatismo
Shock hipovolémico (hemorragia
masiva)
>35% • Mareo, sensación
desvanecimiento, confusión,
pérdida conocimiento, frialdad
piel
• TAS <80mmHg
• Pulso >120

26. SEGÚN LA CANTIDAD DE SANGRADO
NIVEL DE HEMORRAGIA PÉRDIDA DEVOL (ML) DATOSCLÍNICOS
SANGRADO LEVE 12-25% (750-1500 ml) 1. Ansiedad
2. Respiración de 20 – 30 min
3. Pulso hasta 120
SANGRADO MODERADO 23-35% (1500 a 1750 ml) 1. Ansiedad y confusión
2. Respiración de 30-40 min
3. TA disminuida
4. Pulso de 120/140
SANGRADO SEVERO 35-59% (1750-2500 ml) 1. Ansiedad y confusión
2. Letargo
3. Respiración mayor 40/min
4. TA disminuida
5. Pulso mayor de 40
Preguntar a familiares aproximadamente cuanta sangre
se ha perdido desde el inicio de la hemorragia digestiva.

27. DATOS DE LABORATORIO
Hemograma (Hb, Plaquetas)
* HB 9-12 mg/dl (leve)
* 7 a 9 (moderada)
* Menos de 7 mg/dl (severa)
* Debajo de 10 mg/dl (se
indica transfusión
sanguínea, signos de)
hipovolemia como
hipotensión taquicardia,
taquipnea
Ionograma
Pruebas hepáticas
(AST, ALT)
Pruebas de coagulación
(Protrombina con INR)
Aumentos de tiempo de
protrombian, patología
hepática, uso crónico de
antiacoaulantes
PT menor a 12 seg
(indican sangrado)
EKG (sobre todo en
px con riesgo de
IAM)
Enzimas cardíacas: ptes
riesgo IAM mayor edad,
historia de enf. Coronaria,
síntomas: disnea/dolor
torácico
Albúmina, BUN, creatinina.
(Para ver alteraciones en
pruebas renales, porque
puede repercutir a nivel
renal, oliguria o anuria,
alteración de FG)

28. LAVADO NASOGÁSTRICO
• Es usado cuando no existe seguridad de un sangrado en curso y es necesario una endoscopia temprana.
• Es una medida inicial terapéutica (antes se decía que se debía usar agua fría para causar vasoconstricción y
disminuir la hemorragia) Esta terapéutica tiene sus adeptos, indican que no trae ningún beneficio, sin
embargo trae ventajas como eliminar el sangrado estomacal, retirar restos hemáticos , al mismo tiempo a
través de sonda nasogástrica administrar la primera dosis de antiácidos, o preparar al px para su endoscopía
digestiva alta de emergencia para identificar el punto de sangrado y electrocauterizar dicho punto.
• Usado para remover partículas, sangre fresca o coágulos del estómago para facilitar endoscopia.
• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto: mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria,
requerimiento de transfusiones/cirugía.

29. SOPORTE GENERAL
 Oxígeno por cánula nasal
 No recibir nada oral (NPO) durante un par de días hasta cohibir la hemorragia
 Venoclisis a atreves de vía venosa periférica para tener un acceso para administración de
fármacos y reponer líquidos sobre todo ante px hipotensos para restituir la volemia y
mejorar la PA con soluciones cristaloides se recomienda uso de RINGER LACTATO)
Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso central en pacientes con
inestabilidad hemodinámica.
 A px con SANGRADO MASIVO, considerar la intubación endotraqueal se debe
considerar en pacientes con hematemesis, para evitar sangre en vía respiratoria
(neumonitis química) alteraciones respiratorias o del estado mental puede facilitar la
endoscopia y disminuye el riesgo de aspiración. Se debe evaluar si el sangrado no se
retiene y el px esta con hematemesis importante, colocamos tubo endotraqueal para
proteger la vía aérea.

30. RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS
Si el px ya ha aentrado en HIPOTENSIÓN, se restituye la volemia.
 Es esencial antes de endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento.
 Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de Ringer por 30 mins mientras se estudia la
transfusión. Esta es una medida heroica y transitoria que se realiza mientras llega la sangre, no
debemos conformarnos con esto, el px necesita transfusión con paquetes globulares. HB menos
de 10 y menos de 7, px con hipotensión, taquicardia, oliguria, alteración de estado de
conciencia, piel fría.
 Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la cantidad otros 30 min más, si no llega la sangre, el
px debe de ser internado en UCI.
 Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren monitoreo intensivo con cateter en arteria
pulmonar.

31. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Si se indica transfusión sanguínea la cantidad de sangre a solicitar es de paquetes globulares no sangre entera o
completa.
Se piden paquetes globulares 8concentrado de GR), una bolsa de paquete globular sube la HB 1 gr.
El objetivo de la transfusión es sacar al px de la anemia y por lo menos llegar a 12 gr/dl, así se saca al px de anemia
severa y se evita el shock hipovolémico, cada paquete debe ingresar en 1 h, se debe evitar lesiones dérmicas
como urticaria y fiebre, prurito intenso (se debe ver si hay alergias), se hace CSV cada 15 min, si hay fiebre o
temblor o alergia se da (antihistamínicos clorfeniramina y corticoides dexametasona). Posterior a esto se pide
estudio de laboratorio para ver cuando la HB ha subido, se espera 24 h concluida la transfusión para solicitar
estudio de laboratorio, mínimamente esperamos 12 h para reporte laboratorial de dosificación de HB.
Se debe evitar hasta donde se pueda las transfusiones en px con VÁRICES ESOFÁGICAS, porque las varices son
sangrados cataclísmicas y apocalípticos, porque al mismo tiempo que entra la transfusión sale por las varices
esofágicas, ante este tipo de px se debe endoligar las varices esofágicas y luego la transfusión, caso contrario es
una perdida hemática.
 Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL. (Ptes bajo riesgo)
 El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de sufrir eventos adversos por anemia. (Ptes alto
riesgo: mayor edad, enf coronaria)
 Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren transfusión a pesar de una Hb aparentemente normal.
 Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque puede empeorar la hemorragia.

32. MEDICAMENTOS
1. Antiácidos
• Sucralfato, magaldrato o hidróxido de aluminio o magnesio
2. Inhibidor de bomba de protones IV.
• Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2 veces x día
• Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada, la necesidad de supresión de
ácidos debe ser determinada.

33. 2. Procinéticos
•Metroclopramida. Acelera el vaciamiento gástrico y el
metabolismo del estómago en el píloro y no haya posibilidad
de vómitos.
3. Somastotina y análogos
• Somastotina tto de sangrado de varices, y reduce el riesgo de sangrado por
causas no varicoso.
• Octeotrido: En varices o ulceras sangrantes profundas, dosis IV 20-50mcg,
seguido de infusión continua 25-50mcg x hora.

34. 4. Antibióticos para pacientes con cirrosis
• Solo en px que cursan con cirrosis
• ATB profiláctico antes de endoscopia, reduce a complicaciones secundarias a
infección mediada por endoscopia, se usan CEFALOSPRINAS, QUINOLONAS
o AMOXICILINA/COABULANICO, AMOXICILINA/SULBACTAM, se analiza la
función renal en casos de cefalosporinas, pero tienen un efecto profiláctico
antibiótico.
• Inf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD. 50% desarrollan la inf.
• Antbióticos profilácticos antes de endoscopia, reduce complicaciones de infección, posiblemente
mortalidad, y recurrencia de sangrado
• Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.

36.  Su origen es en elTD distal al ángulo deTreitz.

37. Etiología
Alteraciones
anatómicas
Origen
vascular
Inflamación Neoplasias

38. Hemorragias de tubo digestivo bajo
El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de
hemorragia del tubo digestivo bajo en niños, pero su
frecuencia disminuye con la edad.
En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen ser
la causa de hemorragia oculta del tubo digestivo.
En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son las
ectasias vasculares y lesiones inducidas por NSAID.

39. Hemorragias de tubo digestivo bajo
 Otras causas menos comunes en adultos:
• Enfermedad de Crohn
• Infección
• Isquemia
• Vasculitis
• Varices en intestino delgado
• Divertículos, divertículo de Meckel
• Quistes por duplicación
• E intususcepción.

40. Hemorragias del colon
La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que en las
UGIB.
La causa más frecuente de LGIB son probablemente las
hemorroides, y las fisuras anales también producen pequeñas
hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros requieren
hospitalización.
En niños y adolescentes las causas más frecuentes de hemorragia
importante del colon son enteropatía inflamatoria y pólipos
juveniles.

41. Hemorragias del colon
 Después de éstos las causas más frecuentes en adultos son:
• Los divertículos
• Ectasias vasculares (colon proximal en > 70 años)
• Neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)
• Colitis, especialmente enteropatía inflamatoria idiopática o
infecciosa, y a veces colitis isquémica o la inducida por radiación.

42. Hemorragias del colon
Otras causas en adultos menos comunes son:
• Hemorragia postpolipectomía
• Síndrome de úlcera rectal solitaria
• Úlceras o colitis inducida por NSAID
• Otras neoplasias
• Traumatismos
• Varices ectópicas (rectales)
• Hiperplasia nodular linfoide
• Vasculitis y fístulas aortocólicas.

43. Hemorragia por divertículos
Comienzo: repentino.
Indolora.
A veces masiva.
Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero sangran más
frecuentemente las del hemicolon derecho.
Son poco características las pequeñas hemorragias y sangre oculta
en heces.

44. Hemorragia por divertículos
 80%  se cohíben espontáneamente; y del 20 -25% 
reaparecen.
 Con vasopresina o embolización endoarterial por técnica
superselectiva se logrará cohibir la hemorragia en la mayoría de los
enfermos.
 Si persiste o reaparece  ablación quirúrgica segmentaria.

45. Hemorragia de ectasias vasculares
La del hemicolon derecho en ancianos puede ser evidente u
oculta.
A veces crónica.
Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica.
La hemostasia por vía endoscópica  ectasias vasculares,
hemorragias aisladas de una úlcera o postpolipectomía.
Polipectomía endoscópica  pólipos hemorrágicos del
colon.

46. Diagnóstico.
Historia clínica  episodios previos, comorbilidades, medicación,
síntomas.
Examen físico  hipovolemia (FC, hipotensión ortostática o
supina).
Laboratorios  cuadro hemático completo, serología, P.
hepáticas, coagulación y descartar anemia crónica.
Dx diferencial  HGIB.
Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.

47. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

48. Manejo General
1.Triage  Inestabilidad hemodinámica  UCI.
2.Soporte general.
3.Resucitación con fluidos.
4.Transfusiones.
5.Coagulopatías, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

49. Soporte General
Oxígeno por cánula nasal.
No alimentos orales en el caso de necesitar endoscopia urgente.
En inestabilidad hemodinámica  Catéter IV periférico o venoso
central.
Hematemesis, alteraciones respiratorias o enfermedad mental 
Intubación endotraqueal, con el fin de facilitar la endoscopia y
disminuir el riesgo de aspiración.

50. Resucitación con fluidos
Esencial para pacientes con sangrado activo.
Administrar líquidos intravenosos ( solución salina 500 ml en 30
min) mientras son tipificados y se verifica la compatibilidad para la
transfusión de sangre.
También se puede administrar lactato de Ringer.
Riesgo de sobrecarga de líquidos  monitorear con catéter de
arteria pulmonar.
Si el paciente no responde  aumentar la cantidad de líquidos.

51. Transfusiones de sangre
Pacientes jóvenes sin comorbilidades  No transfundir hasta que
la Hb sea < 7g/dl.
Pacientes mayores y aquellos con comorbilidades severas
(enfermedad coronaria)  Paquete de GR para mantener un nivel
más alto de Hb (9g/dl).
En pacientes con sangrado activo e hipovolemia  transfusión
independiente de los niveles de Hb.

52. Coagulopatías, ACY AGP.
Si es posible deben administrarse anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios.
Sangrado activo + coagulopatía (INR > 1,5) o trombocitopenia (<
50.000/mcl)  transfundir plasma fresco y plaquetas,
respectivamente.
Debe sopesarse el riesgo de revertir la anticoagulación y el de
sangrado continuo, y también la decisión de descontinuar
medicamentos o administrar agentes para revertir.

53. Coagulopatías, ACY AGP.
En general, el ASA debe seguir usándose como profilaxis
secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular.
En estudios de pacientes con sangrado por úlcera péptica, la
decisión de descontinuar la aspirina se asoció con un aumento de la
mortalidad.

54. ¿Cuándo está indicadoTto Qx?
En hemorragias
profusas Continuas O Recidivantes
De lesiones profusas
del colon, que no
pueden resolverse con
tto médico
endoscópico.

55. Hemorragia de tubo digestivo de origen
desconocido
Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente en
los estudios endoscópicos y radiográficos con medio de
contraste.
Puede ser manifiesta:
• Melena
• O Hematoquezia
U oculta:
• Anemia ferropénica.

56. Hemorragia de tubo digestivo de origen
desconocido
Se recomienda angiografía como prueba inicial en
hemorragia masiva de origen desconocido.
Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja
para otras hemorragias.

57. Sangre oculta en heces
La prueba de sangre oculta en heces se recomienda
únicamente para detectar CA colorrectal y se lleva a cabo en:
• Adultos con riesgo promedio (> 50 años)
• Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal después de
60 años
• O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los 40
años.

58. Sangre oculta en heces
El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia.
Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la
investigación clínica, a menos que haya anemia ferropénica
o síntomas digestivos.

59. Sangre oculta en heces
RECORDAR POSIBLES ETIOLOGÍAS:
CA colon
Úlcera péptica
Gastritis
Angiodisplasia
Enfermedad intestinal inflamatoria

60. Test de Guayaco
Identifica la Hb por reacción de una peroxidasa que torna de color
azul el papel impregnado con guayaco.
Un resultado positivo aumenta con la cantidad de sangre en heces.
Baja especificidad, muchos falsos positivos.
1.Si el Test es positivo realizar endoscopia + colonoscopia y
evaluación intestinal.
2.Si es negativo realizar colonoscopia o endoscopia dependiendo de
los síntomas del paciente.