HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.pptx

Hemorragia digestiva alta y baja

INTRODUCCION
• La hemorragia digestiva alta (HDA) se define usualmente
como sangrado o punto sangrante entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo duodeno-yeyunal (o de
treitz)
• Hemorragia digestiva baja (HDB) por otro lado, se define
como hemorragia bajo este mismo punto de referencia

INTRODUCCIÓN
• En Chile no existen estadísticas claras, sin embargo
para HDA en EEUU las cifras en 2006 alcanzaron
82/100.000 pacientes, con una mortalidad global de
2,7/100.000. En el caso particular del sangrado por
várices esofágicas, la mortalidad en la hospitalización
inicial es hasta de un 30%, ascendiendo hasta un 60%
al año.

FISIOPATOLOGÍA
• La fisiopatología común a todas las hemorragias
digestivas es la de hemorragia masiva: pérdida de
volumen circulante y hemoderivados que llevan a un
shock hipovolémico y posteriormente al paro
cardiorespiratorio y la muerte.

FISIOPATOLOGÍA
• Causas de HDA más frecuentes:
1. Úlcera gástrica/duodenal: Primera causa de
HDA, lesión de continuidad en la mucosa
gástrica/duodenal, enfermedad crónica y recurrente. Su
origen puede ser neoplásico por lo que se requiere
confirmación anatomopatológica del diagnóstico.

FISIOPATOLOGÍA
• Desde el punto de vista fisiopatológico el cuadro se
debe a un desbalance entre los factores protectores
(Mucus, Bicarbonato, Prostaglandinas, unión y
regeneración celular) y noxas (Helicobacter pylori,
Antiinflamatorios no esteroidales (AINE), Alcohol y
acidez entre otros.)

• 1. Úlcera gástrica/duodenal:
H. pylori: Gram negativo productor
de ureasa, alcaliniza el medio local
mediante la formación de urea en
amonio. Además la inflamación local
aumenta la producción de gastrina
aumentando la producción de ácido
clorhídrico.
FISIOPATOLOGÍA

• 1. Úlcera gástrica/duodenal:
• AINE: Bloquean la acción de las prostaglandinas
disminuyendo así la liberación de bicarbonato (factor
protector). Estudio local mostró un consumo previo de
aproximadamente un 30% en pacientes ingresados por
HDA.
FISIOPATOLOGÍA

• 2. Várices
Esofágicas/Gástricas:
Secundario a hipertensión
portal, hay un aumento de
circulación esplácnica y la
presión del sistema portal lo
que dificulta el drenaje venoso
de la zona desarrollándose
colaterales a nivel de venas
esofágicas y gástricas ubicadas
en la submucosa.
FISIOPATOLOGÍA

• 3. Sd. Malory-Weiss:
Desgarros no perforantes en
la mucosa gastroesofágica
secundaria a aumentos
bruscos de la presión
abdominal (e.g: tos,
vómitos).
FISIOPATOLOGÍA

• 4. Esofagitis/gastropatía erosiva: Lesiones
inflamatorias de la mucosa esofágica/gástrica que
pueden ser secundarias a un reflujo gastroesofágico
mal controlado, lo cual produce irritación y hemorragias
subepiteliales.
FISIOPATOLOGÍA

• 5. Lesiones de
Cameron: ulceraciones
lineales en contexto de una
hernia hiatal, la fisiopatología
no es del todo clara pero se
cree que tendría un
componente mecánica e
isquémico.
FISIOPATOLOGÍA

• 6. Lesión de
Dieulafoy: Vaso
submucoso aberrante que
erosiona el epitelio. Se
caracteriza por sangrado
digestivo masivo
intermitente.
FISIOPATOLOGÍA

• 7. Divertículo de
Meckel: Remanente
del conducto
onfamesentérico en
intestino delgado.
Ulceración péptica del
foco metaplásico. Suele
ser sangrado
intermitente, y rara vez
masivo.
FISIOPATOLOGÍA

• 8. Divertículosis: Formados por aumento de la
presión intraluminal lo cual causa una pérdida de la
contracción como unidad funcional y por ende
una segmentación colónica que lleva a la formación de
divertículos por los puntos débiles de la pared. Es la
causa más frecuente de HDB, entre un 15-55% de
todos los casos. Origen arterial e indoloro. En países
desarrollados/industrializados el predominio (90%) es
de divertículos distales/izquierdos, en cambio en países
subdesarrollados, el predominio es de colon
ascendente/derecho hasta en un 70%. Ceden
espontáneamente en un 80%.
FISIOPATOLOGÍA

• 9. Isquemia intestinal no
oclusiva: En contexto de
hipovolemia o shock y
secundario a la vasoconstricción
y reducción de la irrigación
intestinal se produce isquemia
de la circulación terminal
colónica: ángulo esplénico y
unión rectosigmoidal.
FISIOPATOLOGÍA

• 10. Isquemia
Mesentérica: Oclusión de la
circulación arterial mesentérica
por oclusión arterial o
tromboembolismo. Es de alta
mortalidad (28-80%) y su
resolución es quirúrgica, su
pronóstico es inversamente
proporcional al tiempo
transcurrido hasta el diagnóstico.
FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍA
• HDB pueden ser clasificadas según grupo etario:
Niños Adolescentes Adultos Tercera edad Otras
• Divertículo de
Meckel.
• Malformacion
es
vasculares.
• Divertículo de
Meckel.
• Enfermedad
inflamatoria
intestinal
(EII).
• Malformacion
es
vasculares.
• EII.
• Divertículo
complicado.
• Cáncer
colorectal.
• Divertículos.
• Cáncer
colerectal.
• Isquemia
mesentérica.
• Isquemia
intestinal no
oclusiva.
• Anorrectal:
Hemorroidal/
Fisura anal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hematemesis: vómito con sangre, cuando es franca la hemorragia tiene color
rojo brillante o vómitos en “posos de café” (restos de sangre alterada por la
secreción gástrica que adquiere un color negro). Es necesario considerar que no
toda expulsión de sangre por la boca es una hematemesis, se debe diferenciar de
una epistaxis severa, hemorragia bucal, hemoptisis
• Melena: expulsión de sangre mezclada uniformemente con las heces fecales, son
deposiciones con aspecto untuoso brillante de color negro como alquitranadas,
malolientes y pegajosas, de una consistencia pastosa, para que se produzca la
melena la sangre debe permanecer en el tubo digestivo alrededor de ocho horas
y al menos requiere de 60-100ml de sangre en el estómago.

• Hematoquecia: salida de sangre roja vinosa por el ano, sola o
mezclada con deposiciones, se produce por una hemorragia en el
colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en
tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la velocidad
de tránsito con pérdidas importantes de más de 1litro (L) de sangre
en menos de una hora.
• Rectorragia: es la emisión de sangre roja por el ano sola o asociada
con las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon
descendente y en el recto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
• Preguntar por hematemesis, melena, sangrado
gastrointestinal previo, historia personal o familiar de
cáncer gástrico. Uso de AINES, Aspirina o TACO.
• Melena usualmente nos orienta hacia una hemorragia
digestiva alta, en cambio, hematoquecia o rectorragia nos
orientan a Hemorragia digestiva baja
• Úlcera Gastroduodenal (UGD): Dolor epigástrico o en
hipocondrio derecho, historia de reflujo, Endoscopía
digestiva alta (EDA) previa con test de ureasa positivo sin
erradicación de HP. Uso de AINEs (preguntar dirigidamente,
AINES no son declarados por pacientes con patología
musculoesquelética crónica).

• Úlcera esofáfica: Odinofagia, Disfagia, Reflujo
gastroesofágico.
• Sd. Malory-Weiss: Historia de hematemesis posterior
a vómitos/tos.
• Hemorragia por varices: Buscar estigmas de daño
hepático crónico/hipertensión portal: encefalopatía
hepática, hipertrofia parotídea, telangectasias, ascitis,
etc.
• Lesión Maligna o Neoplasia o bulimia: Baja de
peso, síntomas y signos de anemia crónica, disfagia,
saciedad precoz, dispepsia.
(SINTOMAS)

• Historia de angina abdominal (dolor posterior a la
alimentación) puede hacernos sospechar isquemia
mesentérica.
• Sospechar isquemia intestinal no oclusiva en pacientes
en situaciones de alto estrés sin otra patología evidente
que explique sangrado.
(SINTOMAS)

• Estimación clínica
del sangrado:
Volumen estimado
(mL)
Volemia (%) Clínica
<900 mL 15% Asintomático.
1200 – 1500 mL 20-25% Taquicardia,
Taquipnea.
Reducción presión
de pulso.
Ortopnea.
1800 – 2100 mL 30-35% Mayor
taquicardia/taquip
nea.
Hipotensión.
Extremidad fría.
>2400 mL 40% Shock.
Oliguria/Anuria.

CUIDADOS Y ACTUACIÓN
• Realizar ABCDE:
a) Vía Aérea: Asegurar permeabilidad de la vía aérea,
evaluar intubación según el nivel de conciencia y
magnitud del sangrado para evitar patología
aspirativa.
No se recomienda uso sonda nasogástrica y lavado.

B) Respiración: Aportar Oxígeno por naricera. Recordar
que hay pérdida de hemoderivados (glóbulos rojos) y
volumen circulante por lo que es de esperar que el
transporte de oxigeno esté disminuido en estos
pacientes.

C) Circulación: Reponer volumen: Instalar doble vía
venosa gruesa (Preferentemente calibre 16 o mayor:
recordar que vías venosas aumentan tamaño de manera
inversamente proporcional a su numeración i.e la vía 14
es de mayor calibre que la 16).
C.1) Reponer volumen inicialmente con cristaloides
(Salino 0,9% o R. Lactato) con bolos de 500mL a chorro.
No hay diferencias demostradas entre cristaloides y
coloides.

D) Neurológico: Evaluar compromiso neurológico.
E) Exposición: Buscar otras fuentes de sangrado, realizar
examen físico e historia clínica que oriente a la etiología
del cuadro.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Hemograma: Permite determinar hematocrito y
posterior reposición de hemoderivos. Solicitar recuento
de plaquetas en los laboratorios que no lo incluyan por
defecto. Se recomienda solicitar recuento hematológico
automatizado por su disponibilidad y rapidez.
• Pruebas hepáticas y de coagulación: Permite
pesquisar coagulopatías y puede dar una orientación
etiológica

• Función renal: Creatininia y nitrógeno uréico en
sangre, permiten evaluar función renal. Recordar que
una relación BUN/Creatinina >20 sugiere falla de origen
prerrenal. Es especialmente útil recordar que el BUN
aumenta en HDA por lo que un coeficiente
BUN/Creatinina >100 es altamente sugerente de HDA
cuando de hace el diagnóstico diferencial con HDB.

• Grupo y Rh: Permite planificar transfusión.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Endoscopía digestiva alta: Se debe realizar en todo paciente que
ingresa por HDA a un servicio de urgencias: Se puede realizar de forma diferida
(24-48hrs) o de urgencia. En pacientes estables hemodinámicamente, sin historia
de coagulopatía no corregida ni sospecha de perforación.
• En EDA se realiza una terapia endoscópica, la cual puede ser térmica
(electrocoagulación, aplicación directa de calor o terapia con láser), implica la
inyección con diversos agentes, o emplear compresión mecánica del sitio de la
hemorragia (clips hemostáticos o bandas). La técnica de elección para cada
paciente depende de la situación clínica, la localización de la lesión

• Colonoscopía: Si se sospecha HDB se debe realizar
colonoscopía idealmente dentro de las primeras 24
horas de evolución. (Si hay inestabilidad hemodinámica
se recomienda realizar primero una EDA para descartar
sangrado alto masivo).

• En caso de persistir sangrado sin una fuente clara, se
puede complementar con estudio imagenológico:
Angiografía, AngioTAC o incluso medicina nuclear
(cintigrafía con globulos rojos marcados con tecnecio).

CRITERIOS DE INGRESO
• Un 80% de las HDA no variceales se detienen
espontáneamente, en general todo paciente con historia
de HDA debiera ser hospitalizado para observación y
completar estudio.
• Son candidatos a intermedio: Pacientes estables
hemodinámicamente, sin sangrado activo con historia
de sangrado recurrente, de alto volumen, alto riesgo de
resangrado o comorbilidad que requiera monitorización
(e.g coagulopatía no resuelta, cardiopatía coronaria).

• Son candidatos a Unidad de cuidados intensivos: Todo
paciente que no responda a las medidas farmacológicas
iniciales y reposición de volumen/hemoderivados
requiriendo apoyo con drogas vasoactivas o manejo
avanzado de vía aérea.
CRITERIOS DE INGRESO

MANEJO FARMACOLÓGICO HDA
• Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol.
• En todo paciente, mantener hasta confirmar fuente de
sangrado: En población DHC solo un 50% de los sangrados
sería de origen variceal.
• Disminuye resangrado y resolución quirúrgica. No afecta
mortalidad.
• Bolo inicial de 80mg y luego 40mg cada 6 horas hasta
completar 48 horas.
• Al tercer día paso a Omeprazol oral 20mg cada 12 horas
hasta control con gastroenterólogo.
• Recordar: Omeprazol es fotosensible.

Antibioterapia: Profilaxis primaria HDA variceal.
• Disminuye infección bacteriana y mortalidad.
• Ceftriaxona 1g/día por 7 días.

• Prokinéticos: Metoclopramida.
• Aumenta vaciamiento gástrico disminuyendo así la
sangre al momento de EDA.
• Disminuye la necesidad de segunda endoscopía y
mejora visualización.
• No modifica mortalidad, riesgo de resangrado ni
hospitalización.

• 6. Antibioterapia diverticulitis:
• Se requiere cobertura amplio espectro para:
anaerobios, y gram negativos aeróbicos.
MANEJO FARMACOLÓGICO HDB

• TACO y Aspirina debieran ser suspendidos durante
episodio a menos que riesgo de evento tromboembólico
supere el riesgo de sangrado.

TERAPIA QUIRÚRGICA
• Es poco utilizado y se aplica para los pacientes que no se logran
detener el sangrado por medio de endoscopia y fármacos. Para las
úlceras duodenales se realiza piloroplastia y para las gástricas se
realiza gastrectomías parciales

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA Y BAJA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• VVP
• Prevención de caídas, UPP
• Monitorizar signos vitales cada 15 minutos por 6 horas cuando la
hemorragia es activa, una vez controlada la hemorragia, cada hora
por 6 horas y después cada 4 horas por doce horas, siempre
dependiendo de la condición hemodinámica del paciente y luego
controlar signos vitales en cada turno.

• Vigilar signos de shock hipovolémico como: estado de conciencia a
través de la escala de Glasgow, disnea mediante la Frecuencia
Respiratoria (FR), palidez y frialdad de la piel, cianosis, pulso
acelerado mediante la Frecuencia Cardiaca (FC) y débil en ocasiones
hipotensión, mediante la toma de Presión Arterial (PA).
• Mantener al paciente en estricto reposo absoluto por 24 a 48 horas
según la hemodinámia del paciente para prevenir nuevos episodios
de hemorragia y descompensación hemodinámica.
• Mantener el decúbito lateral para evitar aspiración si el paciente
presenta hematemesis.

• Mantener al paciente en posición de semifowler si amerita, elevar
miembros inferiores a 45° para obtener un adecuado retorno venoso,
cuando sea una hemorragia activa.
• Valorar el tipo de hemorragia si es hematemesis, melena o hematoquecia.
• Controlar en cada turno am, pm, hs y PRN la perfusión tisular (color,
temperatura y llenado capilar).
• Administrar oxígeno en caso de alteración en la saturación del paciente.
• Canalizar una segunda vía venosa periférica de gran calibre por posible
transfusión sanguínea

• Extraer muestras de sangre, y verificar que se transporten a
laboratorio correctamente por el personal auxiliar de enfermería en
los tiempos correctos.
• Administrar líquidos intravenosos indicados de acuerdo a prescripción
médica, utilizando bombas de infusión
• Administrar componentes sanguíneos, según prescripción médica.
• Realizar control de ingesta y excreta estricto y reportar novedades.
• Observar las características de las deposiciones, color, olor, cantidad,
frecuencia, y reportar a médico de turno.

• Preparación del paciente para exámenes complementarios.
• Endoscopía Digestiva Alta (EDA).
• Confirmar que se haya realizado la solicitud y que el consentimiento se
encuentre firmado por el paciente, o familiar para realización del examen.
• Verificar que el paciente tenga chequeo prequirúrgico aprobado
• Indicar al familiar que debe estar presente antes de ingresar el paciente a
EDA.
• Mantener al paciente en nada por vía oral (NPO) si la hemorragia está
activa, u 8 horas antes del examen.
• Realizar limpieza de cavidad bucal cuando el paciente no lo pueda realizar
por su propia cuenta. Retirar prótesis dental si posee.

• Colonoscopia.
• Confirmar que se haya realizadola solicitud y que el consentimiento se
encuentre firmado por el paciente, o familiar para realización del examen.
• Verificar que el paciente tenga chequeo prequirúrgico aprobado.
• Preparar al paciente con el laxante específico para colonoscopia prescrito
por el médico.
• Observar las características de las deposiciones, en busca de residuos de
heces.
• El paciente debe permanecer en ayunas el día del examen, debe estar
acompañado de un familiar, si toma medicación habitual que no pueda ni
deba suspenderla, tomarla con un sorbo de agua.
• Retirar prótesis dental en caso de requerirse.

• Cuidados de enfermería después de procedimientos.
• Monitorizar los signos vitales tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación,
durante 2 horas hasta estabilización hemodinámica.
• Mantener al paciente en reposo absoluto hasta estabilización hemodinámica.
• Valorar escala de EVA, en caso de dolor
• Administrar medicación prescrita en caso de dolor.
• Vigilar al paciente en caso de nuevos episodios de hemorragia.
• Reportar de manera urgente al médico para una nueva valoración si el paciente
después de los exámenes y tratamiento, presenta alteración de los signos vitales,
nuevos episodios de hemorragia más descompensación hemodinámica
(diaforesis, apneas, alteración en el nivel de conciencia).
• Mantener el carro de paro cerca de la unidad del paciente, por posible
descompensación hemodinámica.

• Cuidados de enfermería en paciente con ausencia de hemorragia
digestiva -ALTA
• Informar sobre signos y síntomas de alarma en hemorragia digestiva por
los que debe acudir a emergencias, en lenguaje claro y comprensible para
el paciente como, hematemesis, rectorragias, melenas, pérdida de estado
de conciencia.
• Educar sobre la administración de medicación, en forma clara y
comprensible al paciente y familiar, sobre horarios vía y dosis.
• Indicar que debe evitar el sedentarismo, con caminatas cortas, según
tolerancia del paciente.
• Educar sobre la importancia de evitar bebidas alcohólicas, comidas
irritantes y no fumar.

• Cuidados de enfermería en paciente con ausencia de hemorragia digestiva -
ALTA
• Comunicar al personal de nutrición para el plan de egreso de dieta.
• Comunicar al personal de farmacia para la entrega de plan de egreso de
medicación.
• Realizar el plan de egreso informando sobre fecha de próxima cita médica,
realización de exámenes, actividades, etc.
• Retirar vía periférica.
• Permitir que el paciente y familiar expresen dudas sobre el tratamiento
ambulatorio.
• Verificar que el paciente egrese con un familiar, portando todas sus pertenencias.
• Realizar la desinfección terminal de la unidad del paciente.

• Paciente de 86 años acude a urgencias por presentar sangrado anal tanto
espontáneo como con las deposiciones desde hace 7 días.
• En el último día el sangrado ha aumentado, además de ello el paciente
presenta palidez, sudoración, frialdad de la piel y descenso de la tensión
arterial.
• No refiere dolor abdominal, ni vómitos.
• No disuria, tos ni fiebre, no disnea. Refiere que hace un mes tuvo otro
episodio de sangrado de 4 días de evolución que cedió espontáneamente.
• Constantes vitales: TA 90/60, FC 60 lpm, Temperatura 36.5ºC, FR: 15 RPM,
Saturación de oxigeno 94%.

• Hombre de 70 años, exfumador, acude a la Unidad de Urgencias del
hospital donde refiere 2 episodios de heces negras pastosas y 3
vómitos oscuros, sin pérdida de conocimiento, dolor torácico ni
disnea. A su llegada a urgencias, PA 130/70 y FC 135, T°36.9, FR: 17
RPM, saturación de oxígeno 93%.
Medicación que toma en casa:
• Acido Acetilsalicílico COMP. 100 MG (1 unidad c/24h, vía oral).
• Ketoprofeno 100 mg c/24 horas (refiere dolor articular)

• Adolescente mujer de 17 años acude a Unidad de Urgencias, porque
tras cena copiosa comienza a las 6 de la mañana con epigastralgia
intensa con vómitos alimentarios y posteriormente con hematemesis.
• La paciente presentaba buen estado general, consciente, orientado.
PA 110/70 mmHg, FC 100 lpm. FR: 12 RPM. Saturación de oxigeno
98%. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Llama la atención su baja condición corporal (IMC 16).

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