PRESENTACION hemorragia de tubo digestivo

1. +
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA Y BAJA
SERGIO ANTONIO TOPETE FLORES

2. +
DEFINICIÓN
Pérdida de sangre que se
origina en cualquier
segmento del tubo
digestivo. desde el
esófago hasta el ano.
Pseudohemorragia: es aquella situación que simula
hemorragia de origen intestinal. se puede considerar
deglución de sangrados de rinofaringe, gingivorragias o
también por alimentos pigmentados como remolacha,
betarraga, etc.

3. +
HEMATEMÉSIS
• Es la expulsión de vomito con sangre procedente del tubo digestivo alto (desde el
ángulo duodeno-yeyunal hasta la boca).
• Se caracteriza por su color oscuro, el cual por lo general varía de negro a pardo
oscuro (similar a posos de café) debido al hecho de estar la sangre parcialmente
digerida. A veces puede tener trazas rojizas si el sangrado es muy fuerte
MELENA
• Expulsión de deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes debido a la
presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior (boca-ángulo
duodenoyeyunal).
• Producto del sangrado proveniente de la parte superior del tubo digestivo, (esófago,
estómago y 1ra porción del duodeno), tomando una coloración a menudo referida
como "alquitranada"
• Para producirse las melenas se requiere al menos una pérdida entre 50 y 80 mL de
sangre.
HEMATOQUECIA
•Pasaje de sangre roja brillante o rojo vinoso con las deposiciones.
•Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o cólonico.
•Entre las causas de hematoquecia se encuentran el cáncer, la colitis y las úlceras.
•ROJA: IZQUIERDA
•MARRÓN: DERECHA

4. +
RECTORRAGIA
• Signo clínico que se define como la emisión de
sangre roja por el ano de forma aislada o junto
con las heces
ANEMIA O PÉRDIDA DE SANGRE

5. + CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
Según el sitio de origen
Según visibilidad de la
causa
Según cuantía de la
hemorragia
Angulo de treitz
HDA
HDB
Hemorragia visible
Hemorragia oculta
Grado I - leve
Grado II-moderada
Grado III-grave
Grado IV-masiva

6. +

7. +

8. +

9. +
DEFINICIÓN
Lahemorragiadigestivaaltaeslaextravasacióndesangreencualquier
segmento deltubo digestivo,desdeelesófagohastaelángulo
deTreitz.
La HDA es mas frecuente en hombres
que en mujeres, aproximadamente en
una proporción de 2/1.
Angulo de
Treitz
Esfínter
esofágico
superior

10. +
CLASIFICACIÓN DE LAS HDA

11. +
ETIOLOGÍA

12. +

13. +
DEFINICIÓN
Es la perdida de la integridad
de
La mucosa del estomago o del duodeno
que
Produce un defecto local o excavación
a
Causa de inflamación activa
Con frecuencia son de
naturaleza crónica
Se producen en el estomago o
duodeno
y

14. +
BASES FIOSIOPATOLOGICAS
La Ulcera péptica
Comprende las ulceras de localización
tanto
Gástricas Duodenales
Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaño
que
En profundidad alcanza la submucosa

15. +
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Ulceras Duodenales
Se asientan sobre todo en la primera porción de duodeno (> 95%)
Alrededor del 90% están localizadas
en
Los primero 3 cm del píloro
Por lo común miden ≤ 1 cm de diámetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera gigante)
Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia
La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinófila
con
Fibrosis circundante

16. +
Ulceras Gástricas
Pueden ser malignas
Las UG benignas Localizan distales a la unión
entre
El antro y la mucosa secretoria ácida
Raras en el fondo e histológicamente guardan semejanza
con
Las Ulceras Duodenales
Asocian con gastritis antral
No se asocian a gastritis crónica activa
se
son
Origen H. pylori
Origen NSAID
ANATOMÍA PATOLÓGICA

17. +
ULCERA GÁSTRICA
 Generalmente se producen por
estrés en pacientes graves (post-
quirúrgicos, traumatismos
cráneoencefálicos con hipertensión
intracraneal, grandes quemados,
sepsis y fracaso multiorgánico).
 Otras causas que pueden ser
reconocidas como
desencadenantes de úlcera o
gastritis son: medicaciones (el
sangrado digestivo se documenta
en el 75% de los niños que toman
AINES durante más de 2 meses),
técnicas invasivas (tubos de
gastrostomía), ventilación
mecánica e in-gesta de cuerpo
extraño.
•Mención aparte merece el
Helicobacter pylori que es la causa más
común de gastritis en la infancia.
•La lesión más habitual que produce
este organismo es la gastritis nodular.

18. +

19. +
 El aumento súbito de la
presión intraabdominal por
vómitos, produce laceraciones
en la mucosa gástrica o
esofágica distal.
 Generalmente existirá una
historia previa de: náuseas y
vómitos no hemáticos y
posteriormente se presentará
la hematemesis en grado
variable.

20. +
 La etiología más común de esofagitis
en los niños es la esofagitis péptica
causada por reflujo gastroesofágico.
 Menos frecuentes, y propias de
pacientes inmunodeprimidos, son las
esofagitis virales producidas por VIH,
por citomegalovirus, o más raramente,
por virus varicela-zóster.

21. +
VARICES ESOFÁGICAS
 Se producen por
hipertensión portal,
generalmente originada
por causas bien intra o
extrahepáticas, y más
raramente, por enfermedad
cardiaca congestiva.
 La causa más común de
hipertensión portal es la
cirrosis hepática. Causas
más raras de hipertensión
portal son la trombosis
vascular o las parasitosis
(esquistosomiasis).
•La clínica más frecuente es la hemorragia
digestiva alta, a menudo severa. Otros síntomas
y signos asociados son: esplenomegalia (bien
asintomática o con datos de hiperesplenia),
circulación colateral, hepatomegalia, etc.
•El diagnóstico se realiza mediante endoscopia
que permitirá su tratamiento mediante esclerosis

22. +
 Cáncer esofágico:
 Disfagia: en el siguiente orden: sólidos,
semisólidos, líquidos y saliva.
 Pérdida de peso
 Compresión del nervio laríngeo
 Ronquera
 Parálisis de la cuerda vocal
 Odinofagia
 Vómitos
 Hematemesis
 Melena
 Anemia por déficit de hierro
 Aspiración
 Tos
 Neumonía
 Adenopatías de la yugular interna,
cervicales, supraclaviculares y
mediastínicas
 Cáncer gástrico:
 Restricción dietética por:
 Saciedad, sobre todo tras
comidas copiosas si
obstruye la región pilórica
 Dolor en presencia de
úlcera en curvatura
menor
 Disfagia por obstrucción a
la salida del esófago
cuando la localización es
el cardias
 Como consecuencia:
 Pérdida de peso
 Astenia
 Hematemesis o melena masiva
infrecuente pero puede originar
anemia 2ª por la pérdida oculta de
sangre
TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO
ALTO

23. + Algoritmo diagnóstico y
terapéutico de las HDA no
varicosas.

24. + Algoritmo
diagnóstico y
terapéutico de las
HDA varicosas.

25. +

26. Hemorragia Digestiva Baja
Sangrado valorable distal al ángulo
de Treitz

27. +

28. +

29. Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

30. +

31. •Bolsa ciega (0.5 a 1cm) revestida por mucosa y
que comunica con la luz intestinal.
•Adquiridos: todo el TGI. >Colon izquierdo.
•Personas mayores de 60 años
“La debilidad focal de la pared intestinal
(Penetración de vasos sanguíneos) permite
evaginación de la mucosa cuando hay un
aumento de la presión intraluminal.”
Hemorragia Divertículos: repentino, Asintomáticos,
Inflamación o Sangrado
Divertículo de colon derecho NO INFLAMADO

32. Dieta Pobre en
Fibras
Heces más
Compactas
Sigmoides
estrecho
MAYOR
PRESION
DIVERTICULOS
Alteración: conectivo
Zonas débiles de la pared
Contracciones Segmentarías
En regiones `más pequeñas

33. Enfermedad Diverticular
Localización Clínica Dx Tratamiento
Divertículos 95% sigmoides Asintomático Enema Opaco Dieta con fibra
Diverticulitis
Aguda
Colon izquierdo
“Apendicitis”
izquierda
•Fase aguda
•Clínica
•TC
Reposo
Líquidos IV. Antibióticos
Recidivas/ complicaciones: Qx
Hemorragia
Diverticular
Colon derecho
NO INFLAMADO
HDB Colonoscopia
80% Espontaneo
20% Qx
Tabla 23. MiniManual CTO. Digestivo y cirugía General

35. Dolor abdominal que alivia con la
defecación.
Alteración del hábito intestinal
Distensión abdominal
Moco en las heces.
La exploración física así como las pruebas de
laboratorio son normales.

36. Ectasias vasculares difusas en mucosa y submucosa
intestinal. Lesiones Degenerativas:
Dilatación, tortuosidad y fístulas de venulas y
capilares. Después 60 a
•Lesiones múltiples < 5mm
•Ciego, colon derecho e ileon distal.
•Sangrado leve.
Factores mecánicos que ocluyen
los pequeños vasos y factores
degenerativos
Asociado a :
•Estenosis aórtica
•Cirrosis hepática
•IRC

37.  Producen hemorragia no brusca, indolora, tiende a ser intermitente y no
suele ser masiva, de modo que se manifiesta como sangrado de origen
oculto
 Presentación Clínica:
 La mayoría no tienen expresión clínica.
 10 a 15 % anemia ferropénica.
 15 % presentan una hemorragia aguda.

38. Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Afectación segmentaria y
discontinua del TGI.
A - ileal,
B - ileocolónica
C - colónica
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.

39. Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Lesión SIEMPRE continua
Colon

40. Cualquier lesión que haga
protrusión hacia la luz
intestinal
Neoplásicos y no
neoplásicos
P Hiperplásicos: proliferación normal de la mucosa
intestinal, < 5mm y asintomático. No son neoplásicos
P Inflamatorios: con colitis ulcerosa, no neoplásicos
P Adenomatoso: son neoplásicos. asintomatico;
hemorragia

41. + Mutación del cromosoma 5,
siendo todos de transmisión
Autosómica Dominante.
Herencia Autosómica
dominante

42.  El potencial de malignización,
aunque existe, es bajo.
–Poliposis adenomatosa familiar:
trastorno autosómico dominante,
con adenomas que tienen alto
grado de malignización y que se
sitúan, sobre todo, en el colon.
–Síndrome de Gardner: pólipos
adenomatosos con tumores óseos
(osteosarcoma) y quistes
epidermoide y sebaceos.
–Síndrome de Peutz-Jeghers:
trastorno autosómico dominante
que asocia lesiones mucosas
hiperpigmentadas con pólipos
hamartomosos, fundamentalmente
en intestino delgado.

43.  Los pólipos juveniles, causa más
frecuente de sangrado rectal en la
infancia.
Son hamartomas benignos, no
hereditarios, incidencia max. 5 y 11
años. Localizados recto-sigma y colon
descendente y no malignizan.
La rectorragia  es indolora.
El síndrome de poliposis juvenil,
trastorno autosómico dominante, en el
cual existen múltiples (> de 6) o
recurrentes pólipos, de localización
colónica o generalizada. Manifiesta
con rectorragia, diarrea, enteropatía

44. Bacterias, protozoo, helmintos, virus, etc
Shigella spp.

45. Clostridium difficile

46. Entamoeba histolytica

47. Afectación del flujo sanguíneo
Embolo, trombo, bajo gasto o
vasoespasmo
Afectación del flujo arterial de la AMS
 isquemia de la mucosa intestinal
que se inicia en las
microvellosidades, alterando la
absorción, y posteriormente afecta a
todas las capas del intestino 
Infarto del intestino delgado y/o del
colon derecho.

48. Divertículo verdadero (Mucosa, submucosa y muscular propia)
Persistencia del conducto vitelino.
Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puede
contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto
del conducto vitelino.
La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen
localizar esta lesión. Debido a la posible presencia de mucosa gástrica ectópica,
puede suponer un foco de secreción ácida que lesione la mucosa ileal adyacente
(carente de moco protector)

49. • Es la causa más frecuente de HD grave en el lactante previamente
sano y que no presenta síntomas de obstrucción intestinal.
• Constituye,
en ocasiones, una urgencia médica al presentarse
como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia
aguda. La sangre eliminada tiene características
de hematoquecia o melena.

50. -
Dilatación Plexos venosos
H internas: dilatación
venas rectales superiores y
medias
H externas: dilatación de
venas hemorroidales
inferiores, mas frecuentes.

51. +
Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja, las características peculiares
de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el
fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnóstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fácil.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.

52. + Trayecto inflamatorio con un
orificio externo perianal, y otro
interno en el conducto anal a nivel
de la línea dentada. Se originan en
recto y llegan a piel. La mayoría de
los pacientes tienen un antecedente
de absceso anorrectal, asociado a
drenaje intermitente.

53. Desgarro de la mucosa anal por debajo de la
línea dentada
desde la línea pectínea o dentada hasta el borde
anal.

54. +
Las primeras se encuentran
en asociación con éstasis
fecal rectal prolongada
(pacientes inmovilizados
por traumatismo o ACV,
demencia, etc.).
En su etiología se
involucran la lesión por
decúbito de fecalomas en
la mucosa rectal y/o el
traumatismo por cánulas
de enemas administrados
con intento de vaciar el
recto.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
Las úlceras solitarias del recto o del ciego
pueden ser causa de hemorragia.

55. +
Dx de Hemorragia Digestiva

56. +
Anamnesis
 Edad
 Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.
 Tiempo transcurrido desde el inicio.
 Presencia de cortejo vegetativo. (sudoración profusa, mareo, pulso lento, náuseas y vómitos ...)
 Ingesta de tóxicos (ej. alcohol, cáusticos...)
 Ingesta de medicación gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.)
 Ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (ej. Betabloqueantes)
 Existencia o no de hepatopatía.
 Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada
(ej. Angor).
 Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” inducidas por algunos alimentos o medicamentos como
sulfato ferroso.
 Dolor Abdominal
 Dolor rectal
 Manchas de sangre en papel higiénico o en inodoro
 Antecedentes
 Enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas
 Episodios hemorrágicos previos
 Patología vascular arterial extensa
 Existencia de otra patología asociada (ej. Cardiopatía, neumopatía...)
 Cambio de ritmo deposicional: Constipación no habitual
 Perdida de peso

57. +
Examen Físico
 Constantes: TA, FC, FR.
 Coloración cutáneo-mucosa.
 Color de la piel
 Exploración nasofaríngea buscando
 Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)
 Sangrado procedente de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar)
 Estigmas de enfermedad hepática (arañas vasculares, telangiectasias,
ascitis...)
 Presencia de equímosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad
hematológica de base
 La existencia de lesiones dérmicas que sugieran ciertas enfermedades que
pueden ser causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler,
manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales en el síndrome de Peutz-
Jeghers, hiperlaxitud cutánea característica de la enfermedad de Enhler-
Danlos, entre otras.

58. +
 Estimación de las pérdidas:
 Modificación de los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca con los
cambios posturales (paso de decúbito a sedestación o bipedestación). Esta
maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo.
Normal (Tilt test - ) Tilt Test +
• Ligero incremento del pulso
• Ligero incremento de presión
arterial diastólica
• Discreta disminución de la
presión arterial sistólica
• Disminución de la presión
arterial sistólica superior a 10
mm Hg
• Aumento de la frecuencia
cardíaca superior a 20 latidos
por minuto

59. +
 Zonas dolorosas
 Signos de irritación peritoneal
 Masas abdominales
 Visceromegalias
 Oleada ascítica
 Aumento del peristaltismo intestinal.
 La sensibilidad epigástrica es un dato frecuente en la HDA por
úlcera péptica si bien no es específico de ésta.
 De otra parte, el incremento del peristaltismo que se observa
en la HDA es consecuencia del estímulo que la presencia de
sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal

60. +
 Método fácil y rápido para verificar el sangrado digestivo alto
en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente
(fresca o en "posos de café")
Ausencia no excluye diagnostico
Hemorragia pudo cesar
Hemorragia no llega al estomago
 Buscando identificar lesiones perianales, fisuras,
hemorroides,... y confirmar la existencia de
sangrado (rectorragia, melenas o hematoquecia)
Ausencia no excluye diagnostico

61. +
Enfermedades y sus hallazgos
clínicos

62. +

63. +
Endoscopia
 Se debe realizar una endoscopia
digestiva alta en todo paciente
con HDA a no ser que existan
contraindicaciones.
 Es el método de elección en el
diagnóstico de la hemorragia
digestiva alta. Identifica el punto
sangrante hasta en un 90% de
los casos, determina la intensidad
de la hemorragia y la posibilidad
de posteriores episodios
hemorrágicos (valor pronóstico).
 A veces es útil con fines
terapéuticos.

64. +

71. +

72. +
Colonoscopía
 Constituye el método de elección
diagnostica ya que permite la visión
directa, la toma de biopsias y
terapéutica.
 La posibilidad de hallar el sitio de
sangrado es mayor si el estudio se
realiza dentro de las primeras 24 hs
de la presentación. El porcentaje
diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
 Lo mejor es efectuarla en pacientes
cuyo estado clínico se haya
estabilizado.

73. +