Material didáctico corregido para la materia de Terapia cognitivo conductual en su parte dos de la Unidad 1. Procedimientos terapéuticos basados en el condicionamiento clásico parte 2

1. I. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
BASADOS EN EL CONDICIONAMIENTO
CLÁSICO
1.2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1.2.3 LA ESCALA DE UNIDADES SUBJETIVAS DE LA
ANSIEDAD.
1.2.4 FUNCIÓN DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN.
1.2.5 ALTERNATIVAS PARA LA INHIBICIÓN DE LA
1.2.6 DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA EN VIVO.
Laura Eguia Magaña
Septiembre 2019

2. 1.2. DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• La desensibilización sistemática
(DS) es una de las técnicas
pioneras de modificación de
conducta.
• Desarrollada por Joseph Wolpe en
1958 (Wolpe, 1958) y aplicada en
el tratamiento de las fobias.

3. 1.2. DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• Es un procedimiento de
extinción de la conducta,
al exponer al paciente al
estímulo fóbico para
obtener la desaparición
de la respuesta de
ansiedad.

4. 1.2. DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• Según la prescripción original de
Wolpe, la desensibilización
propiamente consiste en el
emparejamiento de la relajación
muscular con la presentación de
escenas ansiógenas.
• Diversos estudios han tratado de
comprobar la necesidad de este
emparejamiento.

5. 1.2. DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• Pero investigaciones
posteriores con varios
grupos de control,
arrojaron detalles de no
existir una diferencia
significativa en los
resultados de exposición
con y sin relajación.

6. 1.2. DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• No obstante, la DS no ha
desaparecido por
completo, sino que sus
principios han sido
asumidos por otras
técnicas de modo que ha
quedado renombrada e
integrada en otros
procedimientos
terapéuticos.

7. EN CONCLUSIÓN
• Las exaltaciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso
simpático y parasimpático en la eliminación de la ansiedad
han mostrado ser erróneas. La relajación no funciona como
un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente
se mantenga en contacto con el estímulo temido más tiempo,
lo que da lugar a la extinción. La relajación no es un elemento
esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y
reduce el malestar. El índice de abandono debido al malestar
es similar en la DS y en la terapia de exposición.

8. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS

9. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Los principios que apoyan la DS,
son dos:
1. Inhibición recíproca y
respuesta incompatible con la
ansiedad
2. Contracondicionamiento y
contexto estimular

10. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Wolpe (1958) basó las
explicaciones del
funcionamiento de la DS en el
concepto de inhibición
recíproca expuesto por
Sherrington (1961).

11. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Este principio, psicológica y
biológicamente la relajación
compite con las respuestas de
ansiedad debido a que son
respuestas fisiológicamente
opuestas.

12. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• Debido a la importancia de la
exposición, se comenzó a
considerar que la ansiedad
puede desaparecer incluso si no
hay relajación y que la
respuesta incompatible no es
imprescindible para que
desaparezca la ansiedad (Tryon,
2005)

13. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• Esto es cierto, pero
existen varios
argumentos que prueban
la ventaja de introducir
una respuesta de
relajación en los
procedimientos de DS:

14. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1. Para comenzar, tal y como
demuestran los estudios de Rescorla
y Wagner (1972), cuanto mayor sea
el número de estímulos
condicionados (ECs) presentados,
mejores efectos tendrá la extinción

15. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• El mecanismo por el cual la
introducción de la relajación
contribuye a la extinción de
la fobia puede
comprenderse desde el
punto de vista de la Teoría
de Marcos Relacionales
(RFT).

16. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• 2. Según la Teoría de Marcos
Relacionales, ansiedad y relajación
forman parte del mismo marco relacional
en el que mantienen una relación de
oposición.
• Esto quiere decir que son dos caras de la
misma moneda y que la persona asocia la
relajación a la ansiedad (Törneke, 2010).

17. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• La razón de esto radica en que, según los
principios de la Teoría de Marcos
Relacionales, al introducir la relajación en
un ejercicio de DS, estaría entrando en
juego un proceso verbal por el cual
“relajarse” se convierte en una etiqueta que
lleva implícita la respuesta de ansiedad.

18. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• Si el estímulo fóbico y la
relajación son estímulos
condicionados(Ecs)
asociados a la ansiedad, no
hay mejor manera de reducir
la ansiedad que exponerse a
ambos estímulos.

19. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• De hecho, hay incluso
procedimientos de exposición
graduales que contemplan la
posibilidad de introducir
pequeños momentos de
relajación cuando la
exposición se convierte
demasiado intensa para el
paciente.

20. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• 3. De acuerdo con los últimos
avances en el estudio del
condicionamiento, se sabe que la
extinción no borra la memoria ni el
aprendizaje previo, sino que crea
un nuevo aprendizaje que
interfiere con el original (Vurbic y
Bouton, 2014).

21. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Para favorecer que este nuevo
aprendizaje tenga efectos a largo
plazo, es bien conocido que la terapia
debe enseñar al paciente una
respuesta alternativa.
La introducción de una respuesta
incompatible a la ansiedad basada en
la relajación, podría estar cumpliendo
este papel y potenciar a largo plazo
los efectos de la inhibición recíproca.

22. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Por tanto, parece que la
relajación cumple un papel
esencial en la disminución de
la ansiedad y la creación de
un contexto más favorable
para generar un nuevo
aprendizaje

23. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Contracondicionamiento y
contexto estimular
• La DS fue planteada a su vez sobre
el concepto de
contracondicionamiento expuesto
por Edwin Guthrie (1952).

24. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• El objetivo es asociar la
respuesta incompatible con la
ansiedad al estímulo
ansiógeno para que la
presentación de este estímulo
pase a desencadenar
respuestas de relajación en vez
de ansiedad (Labrador y
Crespo, 2008).

25. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Además, tal y como se
expone en Tryon (2005), en
este proceso resulta
fundamental reducir el nivel
de las respuestas
emocionales para reducir la
evitación al estímulo fóbico.

26. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• En contra de lo que se piensa,
puede que el
contracondicionamiento sea
una forma muy inteligente y
práctica de abordar las fobias.

27. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
Esto se debe a que:
1. El contracondicionamiento permite
crear un nuevo aprendizaje bajo un
contexto estimular muy variado, en el
que aparte de exponer al paciente al
estímulo fóbico principal, se le puede
exponer a otros estímulos de la
cadena fóbica y a ECs como la
relajación

28. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• Esto se debe a que:
Esto hace que el contexto se enriquezca, se
descondicione más de un EC de la cadena
fóbica y la generalización suceda con más
facilidad.
La extinción queda asegurada en tanto que
el sujeto perciba un cambio entre el
contexto de adquisición y extinción de la
fobia.

29. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
2. En cuanto al componente emocional
de las respuestas de evitación que
intentan extinguirse usando la DS, se
sabe que experimentar las emociones
negativas funciona como un proceso de
exposición que favorece la habituación
emocional (Koenig y Henriksen, 2005;
Low, Stanton y Bower, 2008) y, por
consiguiente, la extinción de la
ansiedad.

30. 1.2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Esto es congruente con lo que defiende el
mindfulness, donde lo importante es
centrarse en las experiencias (exponerse a
ellas) como forma de reducir su interferencia
a la hora de responder ante una situación
estimular demandante (Treanor, 2011).

31. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
Papel de la construcción de
jerarquías
• Wolpe, elaboró normas detalladas
tanto para la construcción de
jerarquías como para progresar a
través de ellas durante el
procedimiento de
desensibilización.

32. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• La elaboración de jerarquías es
una tarea delicada, en la que
ha de tenerse en cuenta la
peculiar historia de cada
individuo.
• Tomando en cuenta cuales son
las más ansiolíticas con las
menos.

33. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• En cuanto a la jerarquía, esta
cumple un papel importante en el
proceso de habituación a las
emociones, pues permite
controlar el grado de ansiedad en
cada fase de la exposición
haciendo que las respuestas
emocionales no aumenten la
probabilidad de que el sujeto
evite la situación.

34. 1.2.1 FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
• En consecuencia, enriquecer el
contexto de extinción y
organizarlo de forma que la
persona se exponga a niveles
progresivamente más
demandantes, favorece la
disminución de las respuestas
emocionales, lo cual contribuye
a la desaparición de la fobia.

35. 1.2.2 EL MÉTODO DE LA
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA

36. CONDICIONES PARA
SU APLICACIÓN.
• La DS está orientada a
miedos fóbicos (fobia
específica y problemas
de ansiedad) en
aquellos casos en que
existe un estímulo
condicionado de
ansiedad.

37. CONDICIONES PARA SU
APLICACIÓN.
• La elección de la DS como
técnica de tratamiento
deberá tener en cuenta: la
DS es más eficaz en fobias
que en problemas de
ansiedad generalizada, fobia
social, agorafobia o TOC.

38. CONDICIONES PARA SU
APLICACIÓN.
• La DS será más exitosa cuando el
problema no se deba a un déficit de
habilidades que esté siendo el
problema de ansiedad (ansiedad por
tener exámenes sin haber estudiado
suficiente da lugar a una demanda
que excede los recursos (DS no
indicada), si se ha estudiado y se
siente ansiedad por los exámenes
entonces si está indicada la DS).

39. CONDICIONES PARA SU
APLICACIÓN.
• Los problemas fóbicos no deben estar
sustentados por las creencias del
paciente, es decir, tiene que saber que
su ansiedad es irracional y sabe a la
situación que se expone.
• Si es un problema de creencias es
necesario un trabajo previo
psicoeducacional y de
reestructuración cognitiva para
eliminar dichas creencias.

40. PROCEDIMIENTO
DE APLICACIÓN
La aplicación de la DS requiere de los siguientes pasos
iniciales:
1) Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y
posible entrenamiento,
2) Elaboración de una jerarquía de ansiedad,
3) Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento
imaginación si se requiere.
Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar
dirigidas por el terapeuta.

41. ELECCIÓN DE L A RESPUESTA
INCOMPATIBLE CON L A
ANSIEDAD
• Puede utilizarse la relajación,
meditación, hipnosis, estados
emocionales positivos, auto-
instrucciones asertivas, etc..
• La clave es que se pueda usar de
forma rápida y fácil.
• Uno de los procedimientos más
utilizados son los derivados del
entrenamiento en Relajación
Progresiva de Jacobson (estructura
muy sistematizada, muy valorado
por lo pacientes).

42. ELECCIÓN DE LA RESPUESTA
INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD
• En los niños no siempre es posible
usar una respuesta incompatible,
siendo más apropiada la utilización
de imágenes emotivas (programa
de escenificaciones emotivas a
partir de la técnica de Lazarus,
exposición en vivo a modo de
juego).

43. EL ABORACIÓN DE L A
JERARQUÍA DE ESTÍMULOS
• La presentación gradual del
estímulo temido requiere la
elaboración de una jerarquía de
exposición que ordene los pasos
que se irán dando en el
acercamiento y manejo del
estímulo (graduación subjetiva 0-
100).
• La construcción de una jerarquía
es frecuente que dure más de
una sesión (10-15 ítems).

44. ENTRENAMIENTO EN
IMAGINACIÓN
• La DS es un procedimiento que
implica la exposición del estímulo
temido en imaginación.
• Si el paciente no tiene capacidad
imaginativa, se deberá realizar un
entrenamiento en imaginación
(imaginar cosas concretas añadiendo
detalles).

45. PROCESO DE L A
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• Una vez se cuenta con el
entrenamiento en relajación, la
jerarquía de ansiedad y con
capacidad imaginativa, se puede
comenzar las sesiones de
desensibilización.
• Antes de la señal se acuerda una
señal para indicar relajación o
ansiedad (dedos de la mano).
• Un nivel de ansiedad mayor que 25
USAS (0-100 Unidades subjetivas de
ansiedad) equivale a ansiedad.

46. PROCESO DE L A DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• El procedimiento consiste en presentar
un ítem, esperar 15-20”, si la ansiedad
es superior a 25 se vuelve a la relajación
(40”) y se vuelve a presentar el ítem y se
repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa
a relajación y se presenta de nuevo el
ítem 25-30”, hasta una tercera vez de
35-50” y si no hay ansiedad se presenta
el segundo ítem y se repite el ciclo (pag.
249 del libro). En una sesión se
desensibilizan 3 – 4 ítems.

47. PROCESO DE L A
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• El ítem manejado debe producir una
ansiedad leve y manejable.
• Si se experimenta excesiva ansiedad,
se debe volver al ítem anterior o
generar uno nuevo.
• La DS requiere que los niveles de
ansiedad experimentada sean
manejables.
• No se puede pasar de ítem hasta que
éste deje de generar ansiedad o sea
muy leve.

48. 1.2.3 LA ESCALA DE
UNIDADES SUBJETIVAS
DE LA ANSIEDAD.

49. 1.2.3 LA ESCALA DE UNIDADES
SUBJETIVAS DE LA ANSIEDAD.
Se utilizan para graduar
las situaciones según su
potencial activador
Constituyen una
herramienta de utilidad
para determinar la
eficacia del tratamiento
Permiten determinar el
nivel de ansiedad del
paciente a lo largo de la
terapia
Debe ser inferior a 25
para comenzar la
Desensibilización
• La escala SUDS, se emplea para
comunicar el niel de ansiedad
experimentado de forma subjetiva.
• Después de responder a cada
situación, evaluaremos empleando la
puntuación SUD.
• Al emplear la escala, deberás
denominar al 0 como completamente
relajado y 100 como muy nervioso y
tenso.

50. 1.2.3 LA ESCALA DE UNIDADES
SUBJETIVAS DE LA ANSIEDAD.
• Ejemplo: miedo a las inyecciones,
• 0---10---20---30---40---50---60---70---80---90-
--100
Relajado
Pánico

51. JERARQUIZACIÓN DE MIEDOS
Empieza con el
entrenamiento en relajación
La mejor fuente de
información (cuándo, dónde,
bajo qué condiciones, etc.)
sobre la fobia es el propio
paciente
El tratamiento debe
dirigirse al núcleo
fundamental.
• Internos
• Externos
Estímulos evocadores de
ansiedad:

52. EJEMPLO DE JERARQUIZACIÓN INTERNA
A- Miedo a los perros
1- Escuchar ladrar un perro
(20)
2- Estar a 100 mts de un
perro (30)
3- Estar a 50 mts de un perro
(50)
4- Estar a 10 mts de un perro
(80)
5- Estar a 2 mts de un perro
(90)
6- Ver perros en riña (100)
7- Que venga corriendo un
perro (100)
8-Acariciar un perro (100)

53. EJEMPLO DE JERARQUIZACIÓN EXTERNA
B- Miedo a los perros
1- Sensaciones en el
estomago (10)
2- Tensión corporal (25)
3- Respiración rápida
(40)
4- Frecuencia cardiaca
rápida (50)
5- Mareos (80)
6- Sentir que se va a
morir (90)
7- Desmayarse (100)

54. 1.2.4 FUNCIÓN DEL
ENTRENAMIENTO EN
RELAJACIÓN.

55. 1.2.4 FUNCIÓN DEL ENTRENAMIENTO
EN RELAJACIÓN.
Ejercicios respiratorios
Relajación Progresiva
Imágenes mentales agradables
Meditación

56. 1.2.5 ALTERNATIVAS PARA LA
INHIBICIÓN DE LA ANSIEDAD.
• Meditación
• Imágenes mentales
• Técnica de Lazarus para
niños
• Relajación progresiva
• Ejercicios respiratorios
• Farmacológicos
• Hipnosis

57. 1.2.6 DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
EN VIVO
Exposición directa y gradual a los
objetos o situaciones temidas
No siempre se utiliza algún
procedimiento de relajación
Rol del terapeuta: dar apoyo, ayudarle
al paciente a identificar creencias,
agente contrafobico

58. 1.2.6 DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA EN VIVO
• Supone la presentación de
los ítems de la jerarquía en el
contexto real (subsana
desventajas de la
imaginación).
• Problemas: dificultad para
elaborar la jerarquía, y falta
de control sobre la situación
(que si se tiene con la
imaginación).

59. OTROS TIPOS DE
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
• Desensibilización sistemática en grupo
• Optimización del tiempo de tratamiento al usar
grupos de no más de 6 personas. El ritmo de
presentación lo marca el miembro que más lento
avance.
• Desensibilización sistemática enriquecida
• Incorpora algún tipo de estimulación física que
enriquezca la escena ansiógena imaginada (mayor
realismo).
• Util para problemas de concentración, dificultad
de exposición en vivo (tormentas) o cuando las
imágenes no suscitan ansiedad.
• Desensibilización sistemática automática y auto-
aplicada
• Auto aplicación de la técnica. Sus resultados son
satisfactorios.

60. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y EVIDENCIA
EMPÍRICA
• La DS es considerada por la APA como el tratamiento
probablemente más eficaz para las fobias a los animales.
• La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo),
disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios.
• Es útil para las nauseas condicionadas del cáncer.
• La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuración
cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas.
• Es útil como tratamiento de segunda línea en las pesadillas de
origen idiopático.

61. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Caballo, V. (1993) “Manual de técnicas de terapia y
modificación de conducta”. Madrid. Siglo XXI. Wolpe,
J. (1981).
• Práctica de la terapia de la conducta”. México. Trillas.
• Lazarus, A. (1980). Terapia conductista. Barcelona.
Paidos www.redalyc.org/pdf/3440/344049074014.pdf
Recuperado el 07/02/19
•
https://apino.webs.ull.es/TratamientosPsicologicos.pdf
recuperado el 07/02/19