1. SOSPECHA DE ICTUS -Alteración del lenguaje. -Asimetría facial. -Debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más extremidades. -Descoordinación, alteraciones del equilibrio o de la marcha. -Pérdida visual monocular o defecto campimétrico. -Vértigo, diplopia, sordera unilateral. -Cefalea de gran intensidad de inicio súbito. -Alteración del nivel de conciencia EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MANEJO INICIAL EN URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO EN UCI CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE ICTUS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE FIBRINOLISIS TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Salir

3. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS GLASGOW GLUCEMIA TA FC Tª FR SAT O2 HORA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS SITUACIÓN PREVIA BARTHEL RANKIN < 8 IOT NIVEL DE CONCIENCIA NIHSS Según constantes hemodinámicas y nivel de conciencia Zona de críticos Zona de OBS ANAMNESIS Antecedentes / FRCV Forma de instauración Evolución del déficit DURACIÓN si ya ha desaparecido SI < 1 h : AIT EXPLORACIÓN GENERAL NEUROLÓGICA PATRONES COMUNES DETERMINAR PRIORIDAD MANEJO INICIAL EN URGENCIAS PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 PRIORIDAD 3 PRIORIDAD 4-5 INICIO NIHSS

4. TROMBÓLISIS INTRARTERIAL 1. En territorio de la arteria cerebral media Realizar una arteriografía en las primeras 6 horas para comprobar la oclusión de la ACM. El Inicio de la administración del fármaco debe ser en las primeras 6 horas Seguir los mismos criterios de inclusión y exclusión que en la trombolisis intravenosa 2. En territorio vértebrobasilar Se necesita una arteriografía para comprobar la oclusión total o parcial de la arteria basilar El intervalo desde el inicio de síntomas hasta el inicio de la administración del fármaco es de < 12h O < 48 h si los síntomas son fluctuantes. Deben existir signos mayores (tetraparesia, oftalmoplejía, estupor-coma) de infarto de tronco cerebral-cerebelo. Se excluirán los pacientes con abolición completa de reflejos de tronco o aquellos en los que el coma se haya instaurado más de 6 horas antes de iniciar la administración del fármaco. INICIO

12. volver

14. 0: Sin síntomas 1: Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales 2: Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda 3: Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma 4: Incapacidad moderadamente grave. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua. 5: Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche. 6: Muerte ESCALA DE RANKIN EVALUACIÓN EN URGENCIAS

15. ESCALA DE BARTHEL 100 independencia >60 dependiente leve 55/40 dependiente moderado 35/20 dependiente severo <20 dependiente total EVALUACIÓN EN URGENCIAS ACTIVIDAD VALORACIÓN Comer 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Lavarse 5 independiente 0 dependiente Arreglarse 5 independiente 0 dependiente Vestirse 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Micción 10 continente 5 accidente ocasional 0 incontinente Deposición 10 continente 5 accidente ocasional 0 incontinente Ir al WC 10 independiente 5 necesita ayuda 0 Dependiente Trasladarse sillón / cama 15 independiente 10 mínima ayuda 5 gran ayuda 0 Dependiente Deambulación 15 independiente 10 necesita ayuda 5 independiente en silla de ruedas 0 dependiente Subir y bajar escaleras 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente

16. Examen del estado mental Estado de conciencia  GLASGOW Orientación ( T, E, P) Lenguaje (fluencia, comprensión, repetición) Exploración de los PPCC Reflejos Exploración del sistema motor Fuerza muscular : Mingazzini, Barré, Balance muscular Tono muscular : Hipotonía / Hipertonía Movimientos involuntarios Musculares : bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo. Cutáneos : Reflejo cutáneo plantar Exploración sistema sensitivo Exploración estática y la marcha Maniobras : dedo-nariz, marionetas, talón- rodilla Sensibilidad superficial : tacto, dolor Coordinación movimientos Signos de irritación meníngea Patrón espontáneo de la marcha. Marcha de puntillas y de talones. Romberg. Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinski EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESCALA DE BALANCE MUSCULAR 0 Ausencia de contracción voluntaria 1 Contracción sin desplazamiento 2 Desplazamiento sin vencer la gravedad 3 Se vence la gravedad pero no opone resistencia 4 Opone resistencia pero no la vence 5 Fuerza normal APERTURA OJOS Espontánea 4 Orden verbal 3 Al dolor 2 Ninguna 1 RESPUESTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palabras 3 Sonidos 2 Ninguna 1 RESPUESTA MOTORA A la orden 6 Localiza 5 Retira al dolor 4 Flexión 3 Extensión 2 Ninguna 1 ESCALA NIHSS EVALUACIÓN EN URGENCIAS II Visión Agudeza visual. Campos visuales Fondo de ojo III IV VI Oculomotricidad Motilidad ocular extrínseca Apertura palpebral. Pupilas Reflejos fotomotor y acomodación V Masticación Sensibilidad facial Músculos maseteros y pterigoideos Sensibilidad de la cara Reflejo masetero y corneal VII Expresión facial Glándulas lacrimal Gusto 2/3 ant lengua Cerrar los ojos. Enseñar los dientes. VIII Audición Equilibrio Identificar ruidos tenues. Rinne-weber Nistagmo. Romberg. Marcha. IX Deglución Voz Movilidad del paladar. Reflejo nauseoso Voz. Deglución. XI Ms trapecio y ecm Elevar hombros. Giros laterales cabeza. XII Motor de la lengua Trofismo y movilidad de la lengua

19. PATRONES COMUNES DE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES CON ICTUS EVALUACIÓN EN URGENCIAS HEMISFERIO IZQUIERDO (suele ser el dominante) Afasia Hemiparesia derecha D Hemihipoestesia D Defecto campimétrico D Desviación del la mirada conjugada a la I Disartria. Dificultad para leer, escribir o calcular HEMISFERIO DERECHO (no dominante) Hemiparesia izquierda I Inatención al espacio visual I. Defecto campimétrico I Hemihipoestesia I Desviación de la mirada conjugada a la D Hemisomatognosia I Disartria Desorientación espacial TRONCO CEREBRAL Y CEREBELO Alteración del nivel de conciencia Pérdida motora o sensitiva en 1-4 extremidades Signos cruzados (afectación de los pares craneales en el lado contrario al déficit motor) Ataxia. Vértigo Disartria Mirada desconjugada. Nistagmus. Defectos visuales bilaterales Amnesia Sordera unilateral Disfagia Horner Náuseas o vómitos I NFARTO SUBCORTICAL PEQUEÑO HEMISFÉRICO O DE TRONCO (síndromes lacunares) Hemiparesia motora pura Síndrome sensitivo puro Disartria-mano torpe Hemiparesia atáxica Síndrome hemisensitivo-motor

21. Fuerza MSI 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Lenguaje 0 Normal 1 Afasia leve a moderada 2 Afasia severa 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral Disartria 0 Articulación normal 1 Disartria leve a moderada 2 Disartria severa, habla incomprensible 9 Intubado o no evaluable Atención 0 Normal 1 Inatención a uno o dos estímulos simultáneos 2 Hemi-inatención severa ESCALA DE INFARTO CEREBRAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS EEUU (NIHSS) Estado de conciencia 0 Alerta 1 Somnoliento 2 Estuporoso 3 Coma Orientación 0 Bien orientado en las 3 esferas 1 Orientado parcialmente 2 Totalmente desorientado o no responde Obediencia a órdenes sencillas 0 Abre y cierra los ojos al ordenársele 1 Obedece parcialmente 2 No obedece órdenes Mirada conjugada 0 Normal 1 Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada 2 Desviación forzada de la mirada conjugada Campos visuales 0 Normal 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical) Paresia facial 0 Ausente 1 Paresia leve 2 Paresia severa o parálisis total Fuerza MSD 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Fuerza MID 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Fuerza MII 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Ataxia 0 Sin ataxia 1 Presente en un miembro 2 Presente en dos miembros Sensibilidad 0 Normal 1 Hipoestesia leve a moderada 2 Hipoestesia severa o anestesia EVALUACIÓN EN URGENCIAS

22. VALPROATO . Evitar en pancreatitis, hepatópatas o antecedentes de mala tolerancia a VPA. Más rápido de administrar. MANEJO EN URGENCIAS DOSIS DE CARGA (15-20 mg/kg) EN 50 ML DE SF EN 3-5 MINUTOS 50 KG ______________ 2 AMP (800 MG) 70 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 90 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) PERFUSION MANTENIMIENTO 0.5 MG/KG/H EN 500 ML DE SF EN 24 HORAS 50 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 70 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) 90 KG ______________ 5 AMP (2000 MG) Regla nemotécnica: 5 0 kg (5= 2 bolo+ 3 perfusión) 7 0 kg (7= 3 bolo+ 4 perfusión) 9 0 kg (9= 4 bolo+ 5 perfusión) FENITOINA con monitorización cardíaca Evitar en cardiopatías, epilepsias mioclónicas y ausencias CARGA E.V. 1 gr ev. en 250 ml de SF a pasar en 30 minutos. Si cede la crisis continuar tras 24 h con 100 mg / 8h v.o. o i.v. según tolerancia. LEVETIRACETAM Viales de 5 ml, concentración 100 mg/ml Dosis a partir de 50 kg: 500, 1000 o 1500 mg cada 12 horas ( = 1, 2 ó 3 viales) . Siempre debe diluirse en 100 ml de SF 0.9%, Ringer lactato ó SG 5% Tiempo de perfusión: 15 minutos No es necesario dosis de carga, ni perfusión continua