El documento proporciona guías para el manejo periprocedimental de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Presenta algoritmos para decidir si interrumpir o no la anticoagulación oral, cómo hacerlo, si es necesario un puente anticoagulante parenteral y cómo reiniciar la terapia. El objetivo es orientar a los profesionales sobre estas decisiones clínicas complejas considerando factores como el riesgo de sangrado del paciente y del procedimiento.

1. Terapia puente en anticoagulación oral
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for periprocedural Management of
Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force
Elena Vázquez Jarén
MIR. R1 MFyC Hospital DB-Vva
CS Don Benito Oeste
Tutor: Dr. García Ramos

2. 1. Objetivos: general y específicos
2. Métodos
3. Introducción: Fibrilación Auricular
4. Algoritmos AVK y ACOD:
4.1. Interrupción anticoagulación
4.2. Establecer puente
4.3. Reinicio de la terapia
5. Conclusiones
Índice de contenidos

3. ✓ Objetivo general: ORIENTAR
✓ Objetivos específicos:
• Validar anticoagulación crónica
• Guiar interrupción anticoagulación
- Recomendaciones generales
- Casos específicos: AVK y ACOD
• Evaluar agentes parenterales
• Asesorar sobre cómo puentear
• Describir reinicio anticoagulación
Objetivos

4. Pacientes anticoagulados de forma crónica para la FANV
Indicación clínica
No agentes antiplaquetarios
Entornos pre y postprocedimiento
Identificar población que no requiere IT de anticoagulación
Procedimientos electivos y planificados
Métodos

5. • Arritmia sostenida más común en todo
el mundo
• Prevalencia con la edad
• Presente en 1 de cada 4 individuos a lo
largo de su vida
• Terapia antitrombótica: reducir riesgo
ACV y embolia sistémica
• Puntuación CHA2DS2-VASc
Introducción
Fibrilación auricular

6. Algoritmo de decisiones

7. • Consideraciones
• Guía
¿Interrumpir
sí o no?
• Consideraciones
• Guía
¿Cuándo
hacerlo?
Considerar AVK o ACOD, evaluar riesgo de
sangrado del paciente durante el
procedimiento
No interrumpir Interrumpir
Considerar AVK, Inhibidor del FXa o IDT
y el INR o CrCl
¿Cuándo
interrumpir?

8. • Consideraciones
• Guía
¿Puentear
sí o no?
• Consideraciones
• Guía
¿Cómo
hacerlo?
Considerar AVK o ACOD, evaluar equilibrio
riesgo trombótico/sangrado del paciente,
información adicional y uso de juicio clínico
No puentear Puentear
Evaluar CrCl y alergias
del paciente
¿Cómo puentear?
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

9. • Consideraciones
• Guía
¿Cómo reiniciar
la
anticoagulación?
Considerar plan postprocedimental tras
puente, AVK o ACOD, tipo de procedimiento
(válvula cardíaca, intraespinal, intracraneal); y
evaluar el riesgo de sangrado tras el
procedimiento, complicaciones hemorrágicas,
hemostasia y la tolerancia oral a la medicación.
¿Cómo reiniciar ?

12. ¿Cuándo interrumpiremos AVK y
cómo lo haremos?

13. ¿Riesgo de sangrado
del paciente
aumentado?
¿Riesgo procedimental de sangrado?
No clínicamente
importante o
bajo
Intermedio o
alto
Indeterminado
¿Riesgo procedimental de sangrado?
Realizar el
procedimiento
ininterrumpido.
Salir del
algoritmo
No clínicamente
importante o
bajo
Intermedio o
alto
Indeterminado
Datos insuficientes;
probablemente interrumpir,
pero consultar al profesional.
Juicio clínico:
¿Preocupación persistente
por sangrado?
Realizar el
procedimiento
ininterrumpido.
Salir del
algoritmo
No Sí
No Sí
INTERRUMPIR
CONSIDERACIONESGUÍA
INTERRUMPIR
CONSIDERACIONESGUÍA

14. • 3-4 días antes1.5 - 1.9
• 5 días antes2.0 - 3.0
• 5 días antes> 3.0
• Revisión INR:
En las 24 horas antes del
procedimiento.
• Si INR persistentemente
elevado:
Retrasar procedimientos
electivamente
programados hasta INR
deseado.
¿Valor INR 5-7 días antes del
procedimiento?

15. ¿Cuándo interrumpiremos ACOD y
cómo lo haremos?

16. Realizar el
procedimiento
ininterrumpido.
No clínicamente
importante
Indeterminado,
intermedio o
alto
Bajo
No Sí
CONSIDERACIONESGUÍA
¿Riesgo de sangrado
del paciente
aumentado?
¿Riesgo procedimental de sangrado?
INTERRUMPIR
¿Tipo de ACOD?
¿CrCl?
Poca evidencia
acerca de la
mejor actuación.
Basarnos en CrCl
y JC.

17. Falta de agente de inversión específico
Progresos
• Idarucizumab Dabigatrán
• Andexanet alfa HBPM
• Ciraparantag Inhibidores factor Xa
IT: evaluar función renal
Duración recomendada IT para cada ACOD
1) El aclaramiento esperado/metabolismo del fármaco
2) El riesgo de sangrado del procedimiento
3) Relación con factores del paciente que aumentan el riesgo de sangrado
Aspectos importantes
de los ACOD

19. • Riesgo hematoma espinal o
epidural
• Advertencia
• Sociedad Americana de Anestesia
Regional y Manejo del Dolor
• Suspender ACOD antes del
procedimiento y reiniciar 24
horas después.
Manejo de ACOD periprocedimental
en anestesia neuraxial

20. ¿Cómo llevaremos a cabo la terapia
puente para ACOD y AVK?

21. ¿Tipo de
anticoagulante?
ACOD AVK
¿Riesgo trombótico?
No indicado
uso de agente
parenteral
Bajo
(CHA2DS2-VASc 1-4)
Indicación
para puentear:
Considerar
agente
parenteral
Moderado
(CHA2DS2-VASc 5-6)
Alto
(CHA2DS2-VASc 7)
¿ICTUS o AIT previo?
Probable
NO
puente
¿Reciente TE <3 meses?
¿Riesgo de sangrado del
paciente aumentado?
¿Sangrado mayor
o HIC <3 meses?
Añadir otros
factores: ASA,
alto INR.
Considerar
historia de
sangrado.
CONSIDERACIONESGUÍA
Probable
puente
Considerar
retrasar
procedimiento.
Salir de
algoritmo.
Probable
NO
puente
NO PUENTEAR PUENTEAR
Probable
puente
JUICIO CLÍNICO
¿Riesgo de sangrado del
paciente aumentado?
No Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
No
No
Sí

22. ¿CrCl >=30?
Administración terapéutica
HNF o de HBPM
Considerar estrategias
individualizadas como
el uso de dosis
profilácticas/bajas de
anticoagulante
parenteral.
NO PUENTEAR
PUENTEAR
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
Seguir protocolo
local para el
manejo de la HIT
y alergia a la
heparina.
Sí
No No
¿Alergia a la heparina o
reciente HIT?
¿Alto riesgo de ACV y
aumento del riesgo de
sangrado ?
Comenzar HBPM cuando
INR < 2 o después de
omitir 2-3 dosis de ACO si
no medición INR.
Interrumpir > 12-24 horas
previas al procedimiento
basado en función renal y
en si está administrándose
una vez al día o cada 12
horas.
HNF HBPM
No Sí
Sí
Comenzar HNF cuando
INR < 2 o después de
omitir 2-3 dosis de ACO si
no medición INR.
Interrumpir en < 4 horas
previas al procedimiento y
si el TTPa está en rango*

23. • Corta vida media puente con agente parenteral rara vez necesario
• Riesgo hemorrágico postprocedimental retrasar reinicialización
Demora depende de
Consideraciones
interrupción y puentes
✓ Procedimientos adicionales
✓ Tolerancia oral
ACOD

24. Considerar
anticoagulación
puente
parenteral
Suspender
AVK antes del
procedimiento
y reanudar sin
puentear
¿Riesgo de sangrado
significativo?
Interrupción
del AVK sin
puente
NoSí
Bajo Moderado Alto
¿ACV, AIT, ES previo?
Considerar
anticoagulante
parenteral para
puente
periprocedimental
No
¿Riesgo
tromboembolismo?
No Sí
AVK

25. Trombopenia inducida por heparina anticoagulantes sin heparina
Comenzar cuando INR ya no es terapéutico
Suspender HNF ± 4 horas antes del procedimiento
Suspender HBPM 24 horas antes del procedimiento
Recomendaciones
específicas sobre el puente

26. ¿Cómo reanudaremos la
anticoagulación?

27. ¿Anticoagulante original?
ACOD¿Cirugía valvular
cardiaca?
AVK
¿Plan o indicación
para administrar
agente parenteral
después del
procedimiento?
Alto
Se recomienda
anticoagulación con AVK
¿Tolera el paciente
medicación oral?
No Sí
CONSIDERACIONES
Hemostasia completa lograda,
sin complicaciones
hemorrágicas, sin factores de
alto riesgo del paciente y
ausencia de sangrado
potencialmente catastrófico.
Hemostasia completa
lograda, sin
complicaciones
hemorrágicas, sin
factores de alto riesgo
del paciente y ausencia
de sangrado
potencialmente
catastrófico.
¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
Sí
No Sí
Sí
No
No
Sí
Bajo Bajo Bajo
No

28. Juicio
clínico
Anticoagulación
parenteral vo.
Agente parenteral
48-72 horas
después del
procedimiento.
Cuando tolerancia
medicación oral
pasar de agentes
parenterales a
ACOD.
Anticoagulación
parenteral vo.
Agente
parenteral dentro
de las 24 horas
siguientes al
procedimiento.
Cuando tolerancia
medicación oral
pasar de agentes
parenterales a
ACOD.
Reiniciar ACOD
48-72 horas
después del
procedimiento.
Reiniciar ACOD
dentro de las 24
horas siguientes al
procedimiento.
Considerar usar
dosis reducidas la
noche después del
procedimiento.
Considerar
retrasar reinicio
anticoagulación
; juicio clínico.
En caso de no
cumplir estos
requisitos*.
Comenzar
AVK en 24
horas.
Comenzar AVK
en 24 horas.
Reiniciar
agente
parenteral si es
posible 48-72
horas después
del
procedimiento.
Suspender
agente
parenteral
cuando el INR
alcance 2.
Comenzar AVK en
24 horas.
Reiniciar agente
parenteral si es
posible en las 24
horas posteriores
al procedimiento.
Suspender agente
parenteral cuando
el INR alcance 2.
¿Plan o indicación
para administrar
agente parenteral
después del
procedimiento?
Alto
¿Tolera el paciente
medicación oral?
No Sí
Hemostasia completa
lograda, sin
complicaciones
hemorrágicas, sin
factores de alto riesgo
del paciente y ausencia
de sangrado
potencialmente
catastrófico. ¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo
postprocedimental
de sangrado?
No Sí
Sí
No
Bajo Bajo Bajo
GUÍA

29. Reinicio de la terapia con ACOD
Bajo riesgo de hemorragia postprocedimental
• Reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completa el día siguiente al procedimiento.
Alto riesgo hemorrágico postprocedimental
• Esperar al menos de 48 a 72 horas antes de reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completa
si se ha logrado hemostasia.
Función renal: monitorización continua
• Insuficiencia renal afecta la dosificación de todos los ACOD. La dosis de ACOD debe reflejar la
función renal postprocedimental.
Farmacocinética observada
• No es necesario el puente tras la interrupción de ACOD, de hecho, podría ser peligroso.

30. • Período prolongado de incapacidad para tomar medicamentos orales
• Anestesia neuraxial
• Profilaxis de TEV postprocedimental
• Riesgo de sangrado desconocido
• Cirugía cardíaca
• Complicaciones hemorrágicas
Escenarios especiales
reinicio ACOD

31. ✓ORIENTAR a los profesionales en el manejo periprocedimental de la anticoagulación.
✓¿AVK, ACOD?¿Riesgo de hemorragia paciente?¿Riesgo de hemorragia procedimental?
✓Evaluar riesgo hemorragia paciente: HAS-BLED.
✓No interrumpir AVK si no riesgo sangrado clínicamente importante ni factores del
paciente que lo aumenten.
✓Si procede interrupción AVK: revisar INR 24 horas previas al procedimiento.
✓Uso heparina parenteral 2 escenarios.
✓Antes de reinicio anticoagulante oral: hemostasia completa
✓Pueden existir MÚLTIPLES VÍAS en la toma de decisiones.
Conclusiones

32. ¿Alguna pregunta?

33. Bibliografía
• Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway
for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial
Fibrillation: a report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus
Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):871–898. doi:
10.1016/j.jacc.2016.11.024.
• Friberg L, Skeppholm M, Terent A. Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial
fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1. J Am Coll Cardiol. 2015;65:225–32
• http://www.revespcardiol.org/es/evidencias-clinicas-del-estudio-re-ly/articulo/90184898/
• Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk
stratification in ’low-risk’ Asian patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
2014;64:1658–65

34. Muchas gracias
por la atención