Presentación de la Escuela de Paramédicos de Cruz Verde, Zapopan, Jalisco, México

1. Hay quienes harían cualquier cosa por podérselo meter……
……..El tubo endotraqueal!!

3. La primera descripción del uso de fármacos
coadyuvantes para la IET en emergencias fue
realizada en 1979 por Taryle et al, al comprobar la
elevada tasa de complicaciones de la IET en este
ámbito de actuación, justificando la necesidad de la
sedación y relajación muscular.

4. Objetivos de la Intubación Endotraqueal (IET):
• Establecer y mantener una vía aérea.
• Facilitar la ventilación y la oxigenación.
• Prevenir la aspiración.

6. Indicaciones de la IET en las Emergencias:
• Corrección de la hipoxia o hipercarbia.
• Prevenir la omnipresente hipoventilación.
• Asegurar la permeabilidad de una vía aérea.
• Vía para administrar medicamentos de paro (?).
• Permitir la parálisis temporal.
• Escala de coma de Glasgow >8 (?).

7. 4 años a Adulto Menor de 4 años Infante
Apertura Ocular
4 Espontánea Espontánea Espontánea
3 A la orden Verbal A la orden Verbal A la orden verbal
2 Al dolor Al Dolor Al Dolor
1 Sin Respuesta Sin respuesta Sin Respuesta
Respuesta Verbal
5 Alerta y Orientada Orientada, interactua Balbucea
4 Desorientada Confusa, desorientada Llanto, irritable
3 Incongruente Incongruente, inconsolable Llanto al dolor
2 Incomprensible Incomprensible, agitado Se queja al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta Motora
6 Obedecer ordenes Movimiento espontáneos Movimientos espontáneos
5 Localiza Dolor Localiza Dolor Se retira al tacto
4 Se retira al dolor Se retira al dolor Se retira al dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor Extensión al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

8. Inducción de Secuencia Rápida (ISR).
Término utilizado en Anestesia que indica la inducción de la anestesia.
Intubación de Secuencia Rápida (ISR).
Término utilizado en la medicina de urgencias que involucra la
administración combinada de un sedante y un agente bloqueador
neuromuscular para facilitar la intubación endotraqueal (IET).

9. La principal contraindicación es la presencia de
cualquier condición que impida la ventilación
con BVM o intubación, ya que éstas pudieran
ser las únicas formas de ventilar al paciente ya
estando paralizado.

10. “NO PUEDO VENTILAR, NO PUEDO INTUBAR”

11. • Respuestas neuroendocrinas (aumento de los niveles
plasmáticos de noradrenalina, adrenalina, dopamina
y β-endorfinas) que van a repercutir en órganos
y sistemas.
• Respuestas de defensa de la vía aérea (reflejo de cierre
glótico, laringoespasmo, etc. –como consecuencia
de la hiperactividad de la vía aérea–, redistribución
de la perfusión pulmonar, trastornos en la relación
ventilación/perfusión).

12. • Respuestas cardiovasculares (taquicardia, hipertensión,
arritmias, etc.).
• Efectos cerebrales (aumento del consumo de O2 cerebral,
aumento del flujo cerebral, aumento de la
PIC, aumento de la actividad de los potenciales evocados,
aumento de la presión introcular PIO).
• Efectos metabólicos (aumento del consumo de O2, de
la producción de anhídrido carbónico y del consumo
de la energía en reposo).

13. La respuesta parasimpática es la responsable de:
• Laringoespasmo.
• Broncoespasmo.
• Apnea.
• Bradicardia.
• Hipotensión.
La respuesta simpática es la responsable de:
• Taquicardia.
• Taquiarritmias.
• Hipertensión.
Los reflejos medulares están implicados en:
• Naúseas.
• Vómitos.

14. 1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro, capnógrafo
2. Línea intravenosa
3. Fuente de suministro de oxígeno
4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes hipnóticos,
sedantes, relajantes musculares, etc.)
5. Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de laringo de
diferentes tamaños
6. Comprobación del correcto funcionamiento del laringoscopio y del
balón del TET
7. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas (Yankawer) o
flexibles
8. Jeringa para insuflado del balón, cinta o venda para
fijación
9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza)
10. Cánulas orofaríngeas, sistema de ventilación (respirador, ambú)

16. Edad D.I. Equivalente tubo
traqueotomía
RN 2,5 00-0
6m 3-3,5 0-1
1 año 3,5-4 1-2
> 1 año 16 + edad/4 2-4
14 años 7,5-8 5
Adultos mujer 7-8 5
Adultos varón 8-10 5

17. Protocolo IET en paciente con TCE
grave y estabilidad hemodinámica
(PAS > 130)
1. Preoxigenación con O2 al 100%
2. Lidocaína 1-2 mg/kg
3. Fentanilo 0,10-0,15 mg
4. Tiopental 1-3 mg/kg
5. Presión cricoidea
6. Succinilcolina 1,5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg
7. Mantener oxigenación
8. Intubar cuando la parálisis muscular es
evidente

18. Protocolo de IET en paciente con
traumatismo grave e hipotensión
1. Preoxigenación con O2 al 100%
2. Lidocaína 1-2 mg/kg
3. Etomidato 0,3 mg/kg o dosis bajas de midazolam o sin
hipnosis/sedación
4. Presión cricoidea
5. Succinilcolina 1,5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg
6. Mantener oxigenación
7. Intubar cuando la parálisis muscular es evidente

21. Los Agentes Bloqueadores Neuromusculares
no son ansiolíticos ni analgésicos.
El paciente conciente se dará cuenta que
está paralizado, aumentando su tono
simpático y pudiendo exacerbar arritmias

22. Agente Dosis Incio Duración Beneficios Desventajas
Tiopental 3 – 5 mg/Kg 30 – 40 seg. 10 – 30 min. < PIC < TA
Laringoespasmo
Midazolam 0.1 mg/Kg 1 – 2 min. 20 – 30 min. Reversible Apnea
Amnesico No Analgesia
Anticonvulsivante Dosis variable
Ketamina 1 – 2 mg/Kg 1 min. 5 min. Broncodilatador Secresiones
Amnesia  PIC
Disociativa Fenómeno
Emergente
Etomidato 0.3 mg/Kg < 1 min. 10 – 20 min. < PIC Excitación
< PIO mioclónica
A veces < TA Emesis
No Analgesia
Propofol 0.5 – 1-5 mg/Kg 20 – 40 seg. 8 – 15 min. Antiemetico Apnea
Anticonvulsivante < TA
< PIC No Analgesia
Fentanyl 3 – 8 mcg/Kg 1 – 2 min. 30 – 40 min. Analgesia Reversible Dosis variable
PIC ???
Rigidez torácica

23. Agentes Despolarizantes.
• Alta afinidad por receptores colinérgicos en la placa neuro muscular
motora distal.
• Resistentes a la acetilcolinesterasa.
• Pueden producir fasciculaciones en fases iniciales de acción.
• Producen parálisis.
• Este tipo de bloqueo no es antagonizado.
• Puede ser favorecido por agentes con efectos anticolinesterasa.
Agentes No-Despolarizantes.
• Compiten con la acetilcolina por los receptores colinérgicos.
• Pueden ser antagonizados con agentes anticolinesterasa.

24. Ventajas:
• Facilita la IET.
• Mejora la ventilación mecánica.
• Ayuda a controla la PIC.
• Mejora la oxigenación.
• Disminuye las presiones “Pico” en las vías aéreas en una amplia
gama de situaciones:
- Edema pulmonar refractario.
- Estatus Asmáticus refractario.
- Estatus Epilépticus.
- Espasmos tetánicos por Clostridios, estricnina, etc.
- Facilita el manejo y transportación de pacientes
(Aeromédico y Terrestre).

25. Se prefieren los agentes No-Despolarizantes
porque:
• Menos efectos cardiovasculares adversos.
• Aunque tardan mas en surtir efecto, este
dura mas tiempo.

26. Diferencias entre relajantes musculares despolarizantes/no despolarizantes
Despolarizantes No despolarizantes
Fasciculaciones + -
Respuesta tetánica No se debilita Se debilita
Facilitación postetánica - +
Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueo
Dosis adicional de RMND Antagonismo Potenciación

27. Dosis Adulto Inicio Duración Beneficios
1.0 – 1.5 mg/Kg 30 – 60 seg. 3 – 8 min Efecto Rápido
Corta Duración
Complicaciones:
• Bradiarritmias.
• Aumento de la PIC.
• Aumento de la PIO.
• Aumento del Tono gástrico.
• Hiperkalemia.
• Espasmo del masetero.
• Hipertermia maligna.
• Apnea prolongada en deficiencia de pseudocolinesterasa.
•Liberación de histamina.
• Paro Cardiaco.

28. Agente Dosis I.V. Inicio Duración Complicaciones
.08 – 0.15 mg/Kg 2 – 4 min. 25 – 40 min. Recuperación prolongada en
Intermedio 0.15 – 0.28 mg/Kg 60 – 120 min. obesos y ancianos, o en
Prolongado Protocolo dosis alta pacientes con falla hepática o
renal
0.1 – 0.15 mg/Kg 3 – 5 min. 80 – 100 min. Taquicardia vagolítica.
Prolongado Resto igual al vecuronio.
0.4 – 0.6 mg/Kg. 2 – 3 min. 25 – 45 min. Liberación de histamina.
Intermedio Hipotensión.
Broncoespasmo.
0.6 – 1.0 mg/Kg 1 – 3 min. 30 – 45 min. Taquicardia.
Intermedio
0.15 – 0.20 mg/Kg 2 – 3 min. 10 – 20 min. Liberación de histamina.
Corto