1. DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012

2. PROTOCOLO
• DESDE EL AÑO 2007
• REVISION PERIODICA
• CONSENSUADA POR INTERVINIENTES
• OBJETIVO:
– MEJORAR EFICACIA
• SALVAR VIDAS
• SALVAR MIOCARDIO
– MEJORAR EFICIENCIA
• OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS

3. Proyecto “Síndrome Coronario
Agudo (SCA): protocolización e
informatización en Gipuzkoa”
© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012

4. Grupo de
trabajo
Iñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. Donostia
Juan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Kizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Nekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Idoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. Donostia
Elena Zabala UGS Hosp. Donostia
Pilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
José J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
Pablo Busca Servicio Urgencias Hosp. Donostia
Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Donostia
Patxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. Donostia
Victor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. Donostia
Mariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa
Francisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto Urola
Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba
Bakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI Bidasoa
Alejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto Deba
Luis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la Asunción
Ana Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias Gipuzkoa
Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa
Carmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa
4

5. Síndrome coronario agudo con elevación
ST (SCACEST)
Versión 2012
5

6. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Información Información no disponible o dolor
Disponible de características dudosas
Dolor Dolor
atípico típico
Decidir entre: Enviar:
• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet
evaluación Emergencias)
• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano
domicilio • Intentar rellamada a los 5 m.
• Valorar indicación de AAS
• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
6

7. ① Ubicación del paciente
En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
esté ubicado
Atención
en ② Anamnesis y examen físico
Centro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
Salud
③ ECG de 12 derivaciones
y/o en
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
Domicilio rama izda.
Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
y
④ Llamar a Emergencias
Enfermería
para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
con turno de
⑤ Oxigenación
urgencia en
Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%
horario normal
y
⑥ Vía Periférica
con 500 cc de suero Fisiológico
Médico
/Enferm del ⑦ Antiagregantes
PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando
antiagregantes o sean alérgicos.
Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el
Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y
señalar CAUSA. 7

8. ⑧ Tratamiento del dolor:
NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
Centro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro
Salud No dar AINES
y/o en
⑨ Ansiolíticos
Domicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
Médico
y
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Enfermería
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
con turno de
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
urgencia en Bradicardia (< 50ppm).
horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
/Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
PAC
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
8

9. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos
• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
Atención en
② Anamnesis
Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
(H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
H Donostia)
o en
Emergencias con ③ Examen físico:
Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
Killip y TA, FR, FC.
Presencia de
Médico y
Enfermería ④ Doble antiagregación
Ante emergencia A. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)
coronaria EVITAR EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus.
punción arterial En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).
(cuidado gasometrías) Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)
y vía intramuscular B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)
EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)
Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA
ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA 9

10. Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales y
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada
H Donostia) 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
o en Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Emergencias con Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
Unidad NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la
Medicalizada fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.
Presencia de Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero
Médico y Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar
Enfermería Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si
Ante emergencia TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
coronaria EVITAR
Anotar en registro. No dar AINES
punción arterial
(cuidado gasometrías)
y vía intramuscular
10

11. Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II
Dolor torácico+Elevación
ST o Bloqueo de rama izd
<3H > 3 < 12H
<2Donostialdea >2 <12H
Donostialdea
ACTP <= 120 m
ACTP > 120 m
(llamar a
• Killip III o IV hemodinamica)
• Contraindicación fibrinolisis Killip I o II Killip III o IV
• Sí tiempo contacto con S.
sanitario – inflado balón < 90 min.
(llamar a hemodinámica)
Sin contraindicaciones
para fibrinolisis
ACTP ACTP
primaria primaria
Fibrinolisis
Ante demora > a 90 m para Angioplastia
Si no hay signos de reperfusión y contraindicación relativa de
coronaria en 90 minutos, traslado Fibrinolisis, valorar realizar ésta.
directo para ACTP de rescate.
11

12. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o
Dolor típico
epigastrio y con duración > 20 minutos.
Inestabilidad Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias
hemodinámica ventriculares graves:TV, FV.
Inicio Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el
de paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha
síntomas
y hora del último episodio.
Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para
monitorizar y/o revascularizar.
Tiempo Puerta Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de
aguja/Puerta balón revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).
Tiempo de isquemia Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización,
farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo de
referencia el de la primera técnica.
Factores de Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA,
riesgo vascular HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales
(Sistémicas, Policitemias, ect…).
I: auscultación cardio-pulmonar normal
II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido
Killip
III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)
IV: existencia de shock cardiogénico
12

13. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
Presentación Killip II o superior
IAM Extenso o de Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas
riesgo IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más
IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles
Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto
Predictores de
1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10)
Riesgo de
2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs)
hemorragia
3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min
4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos
ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
Abreviaturas
CABG: Coronary Artery Bypass Graft
Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)
Formula 72 x creatinina sérica (mg/dl)
Cockcroft-gault
En mujeres multiplicar el resultado x 0,85
13

14. Revascularización coronaria
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Lesión estructural cerebral
Contraindicaciones Hemorragia intracraneal previa
absolutas de
Sospecha de disección aórtica
fibrinolisis
Tumor primario o metástasis cerebral
ACVA en los últimos 3 meses
Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses
Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico).
Historia de HTA severa, o mal controlada
HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG
Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
relativas de
RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas
fibrinolisis
Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas
Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco
Ulcera Péptica activa
Embarazo
Indicación de Hipotensión mantenida
Anticoagulación oral (ACO)
angioplastia Killip III o IV
IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses
urgente 14
Contraindicación absoluta de fibrinolisis

15. Revascularización coronaria
En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando
Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa
(rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y
menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la
hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la
alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo
de atención inicial al IAM).
1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años y
Administración de más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h.
fibrinolisis 2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico
3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente
4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y
Enoxaparina)
5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr
6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis
7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua
con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en pacientes
con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.
Administración:
Dosis de Tecneteplasa
< 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc
15
60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc

16. Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)
Material de apoyo ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de
para urgencia por oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.
IAM en domicilio
Maletín de emergencias de A Primaria.
Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.
Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.
Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto
14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.
MEDICACIÓN:
Maletín
de RECOMENDACIONES
emergencias en • NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)
A Primaria • SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp
• UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico
Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.
Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs.
Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs
Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.
Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml.
Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. 16

17. Síndrome coronario agudo sin elevación
ST (SCASEST)
Versión 2012
17

18. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Información Información no disponible o dolor
Disponible de características dudosas
Dolor Dolor
atípico típico
Decidir entre: Enviar:
• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet
evaluación Emergencias)
• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano
domicilio • Intentar rellamada a los 5 m.
• Valorar indicación de AAS
• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
18

19. ① Ubicación del paciente
En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
esté ubicado
Atención
en ② Anamnesis y examen físico
Centro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
Salud
③ ECG de 12 derivaciones
y/o en
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
Domicilio rama izda.
Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
y
④ Llamar a Emergencias
Enfermería
para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
con turno de
⑤ Oxigenación
urgencia en
Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
horario normal
y ⑥ Vía Periférica
con 500 cc de suero Fisiológico
Médico
/Enferm del ⑦ Antiagregantes
PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los
que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el
Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o
Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA. 19

20. ⑧ Tratamiento del dolor:
NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
Centro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro
Salud No dar AINES
y/o en
⑨ Ansiolíticos
Domicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
Médico
y
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Enfermería
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
con turno de
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
urgencia en Bradicardia (< 50ppm).
horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
/Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
PAC
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
20

21. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos
• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
Atención en
② Anamnesis
Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
(H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
H Donostia)
o en
Emergencias con ③ Examen físico:
Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
Killip y TA, FR, FC.
Presencia de
Médico y
Enfermería ④ Doble antiagregación
Ante emergencia A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs)
coronaria EVITAR EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
punción arterial En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica
(cuidado gasometrías) o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel
y vía intramuscular
Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas.
21
⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)

22. ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)-
hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y
Atención en
administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla
Urgencias de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
Hospitalarias Anotar en registro
No dar AINES
(H Comarcales y
H Donostia)
⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras
o en
analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE :
Emergencias con
Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea).
Unidad Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30
Medicalizada ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20).
Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento
Presencia de creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto
Médico y
Enfermería
Ante emergencia
⑧ Si existe:
coronaria EVITAR
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o
punción arterial
Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos
(cuidado gasometrías)
en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica,
y vía intramuscular
Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).
22

23. ⑧
-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente).
Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
Atención en
Urgencias ⑨ Medicación coadyuvante
- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.
Hospitalarias
- Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o
(H Comarcales y Ranitidina 300 mg oral
H Donostia) -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)
o en
Emergencias con ⑩ Valorar existencia de otras complicaciones
Unidad Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)
Medicalizada
⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria
Presencia de
- Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente
Médico y dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto
Enfermería riesgo.
- Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:
Ante emergencia coronaria
- pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de
EVITAR punción arterial
clopidogrel.
(cuidado gasometrías) y
- los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular
vía intramuscular
- Se derivará al Hospital Donostia:
- pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro
página 1)
23
• Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI

24. 1.-EDUCACION PACIENTES:
-REDUCIR TIEMPO SINTOMAS
2.-ASISTENCIA PRECOZ:
-SOSPECHA DIAGNOSTICA
-COMPROMISO VITAL INMEDIATO
-PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR
-Antiagregantes
-Terapia de reperfusión

25. Menos tiempo más miocardio