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DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012
PROTOCOLO
•   DESDE EL AÑO 2007
•   REVISION PERIODICA
•   CONSENSUADA POR INTERVINIENTES
•   OBJETIVO:
    – MEJORAR EFICACIA
      • SALVAR VIDAS
      • SALVAR MIOCARDIO
    – MEJORAR EFICIENCIA
      • OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS
Proyecto “Síndrome Coronario
         Agudo (SCA): protocolización e
         informatización en Gipuzkoa”



© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012
Grupo de
                         trabajo
Iñaki Dorronsoro          Servicio de Informacion y Aplicaciones   Hosp. Donostia
Juan Mª Zubia             Servicio Información y Aplicaciones      Hosp. Donostia
Kizkitza Arbelaitz        Servicio Información y Aplicaciones      Hosp. Donostia

Nekane Telleria           Servicio de Información y Aplicaciones   Hosp. Donostia

Idoia Gurrutxaga          Subdirección médica                      Hosp. Donostia

Elena Zabala              UGS                                      Hosp. Donostia

Pilar Marco Garde         Servicio Medicina Intensiva              Hosp. Donostia

José J. Artaecheverria    Servicio Medicina Intensiva              Hosp. Donostia
Pablo Busca               Servicio Urgencias                       Hosp. Donostia
Mª Cristina Oria          Servicio de Urgencias                    Hosp. Donostia
Patxi de la Cuesta        Servicio Cardiología                     Hosp. Donostia
Victor Aramburu           Servicio Medicina Interna                Hosp. Donostia
Mariano Larman            Servicio Hemodinámica                    Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa
Francisco Jose Ezponda    Servicio Urgencias                       OSI Goierri-Alto Urola

Carmen Andonegui          Servicio de Urgencias                    OSI Bajo Deba
Bakarne Mentxaka          Servicio Urgencias                       OSI Bidasoa

Alejandro Mesie Mebuy     Servicio Urgencias                       OSI Alto Deba

Luis Angel Samaniego      Servicio de Urgencias                    Clínica de la Asunción
Ana Calvo                 Emergencias Gipuzkoa                     Emergencias Gipuzkoa
Olga Frias                Atención Primaria                        Comarca Gipuzkoa
Carmen Aranegui           Atención Primaria/PAC                    Comarca Gipuzkoa




                                                                                                        4
Síndrome coronario agudo con elevación

            ST (SCACEST)

            Versión 2012




                                         5
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I


                                   Dolor torácico espontáneo, no traumático




             Información                                                                   Información no disponible o dolor
              Disponible                                                                      de características dudosas




                Dolor                                     Dolor
               atípico                                    típico




Decidir entre:                                                     Enviar:
• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para            • Desfibrilador más cercano (ver intranet
  evaluación                                                          Emergencias)
• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a            • Soporte Vital Básico más cercano
  domicilio                                                        • Intentar rellamada a los 5 m.
                                                                   • Valorar indicación de AAS
                                                                   • Valorar indicación de nitritos si ya los toma



                                                                                                                          6
① Ubicación del paciente
                 En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
                 mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
                 funcionamiento de todo el material de emergencias.
                 Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
                 En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
                 esté ubicado
 Atención
      en         ② Anamnesis y examen físico
Centro de        Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
                 Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
  Salud
                 ③ ECG de 12 derivaciones
 y/o en
                 A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
Domicilio        rama izda.
   Médico        Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
      y
                 ④ Llamar a Emergencias
 Enfermería
                                           para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
 con turno de
                 ⑤ Oxigenación
 urgencia en
                 Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%
horario normal
      y
                 ⑥ Vía Periférica
                 con 500 cc de suero Fisiológico
   Médico
 /Enferm del     ⑦ Antiagregantes
     PAC         A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando
                 antiagregantes o sean alérgicos.
                 Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el
                 Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y
                 señalar CAUSA.                                                                                            7
⑧ Tratamiento del dolor:
                 NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
                 Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
                 Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
 Atención        Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
                 Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
      en         Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
Centro de        2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
                 sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro
  Salud          No dar AINES

 y/o en
                 ⑨ Ansiolíticos
Domicilio        si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
   Médico
      y
                 ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
 Enfermería
                 Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
 con turno de
                 Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
 urgencia en     Bradicardia (< 50ppm).
horario normal   - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
      y          - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
   Médico          Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
 /Enferm del       Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
     PAC


                 ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
                 (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
                                                                                                                            8
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos
                        • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
                        • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.


  Atención en
                        ② Anamnesis
    Urgencias           -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
  Hospitalarias         -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
(H Comarcales y         -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
                        -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
  H Donostia)
       o en
Emergencias con         ③ Examen físico:
     Unidad             Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
  Medicalizada          pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
                        Killip y TA, FR, FC.
  Presencia de
    Médico y
  Enfermería            ④ Doble antiagregación
  Ante emergencia       A.     Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)
 coronaria EVITAR              EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus.
  punción arterial      En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).
(cuidado gasometrías)          Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)
 y vía intramuscular    B.     Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)
                               EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)
                        Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA
                               ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA                                                  9
Atención en
   Urgencias
  Hospitalarias
(H Comarcales y
                        ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada
  H Donostia)           10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
       o en             Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Emergencias con         Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
     Unidad             NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la
  Medicalizada          fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.
  Presencia de          Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero
    Médico y            Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar
  Enfermería            Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si
  Ante emergencia       TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
 coronaria EVITAR
                        Anotar en registro. No dar AINES
  punción arterial
(cuidado gasometrías)
 y vía intramuscular




                                                                                                                10
Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II

                                          Dolor torácico+Elevación
                                          ST o Bloqueo de rama izd


                       <3H                                                          > 3 < 12H
                    <2Donostialdea                                                  >2 <12H
                                                                                  Donostialdea

                                                                                                 ACTP <= 120 m
                                                               ACTP > 120 m
                                                                 (llamar a
• Killip III o IV                                              hemodinamica)
• Contraindicación fibrinolisis                Killip I o II                       Killip III o IV
• Sí tiempo contacto con S.
sanitario – inflado balón < 90 min.
(llamar a hemodinámica)

                                  Sin contraindicaciones
                                     para fibrinolisis
        ACTP                                                                                      ACTP
        primaria                                                                                  primaria
                                         Fibrinolisis

                                                                Ante demora > a 90 m para Angioplastia
     Si no hay signos de reperfusión                            y    contraindicación       relativa de
     coronaria en 90 minutos, traslado                          Fibrinolisis, valorar realizar ésta.
     directo para ACTP de rescate.
                                                                                                             11
Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)

                     Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o
   Dolor típico
                     epigastrio y con duración > 20 minutos.

   Inestabilidad     Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias
   hemodinámica      ventriculares graves:TV, FV.
      Inicio         Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el
        de           paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha
     síntomas
                     y hora del último episodio.
    Tiempo 1         Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para
                     monitorizar y/o revascularizar.

  Tiempo Puerta      Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de
aguja/Puerta balón   revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).

Tiempo de isquemia   Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización,
                     farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo de
                     referencia el de la primera técnica.
   Factores de       Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA,
  riesgo vascular    HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales
                     (Sistémicas, Policitemias, ect…).
                     I:   auscultación cardio-pulmonar normal

                     II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido
       Killip
                     III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)

                     IV: existencia de shock cardiogénico
                                                                                                                                  12
Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)




                   Presentación Killip II o superior
IAM Extenso o de   Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas
     riesgo        IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más

                   IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles
                   Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto
 Predictores de
                   1- Edad > 75 años.                                   5- Hemoglobina basal reducida ( < 10)
   Riesgo de
                   2- Sexo femenino                                     6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs)
   hemorragia
                   3- Antecedente de hemorragias graves                 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min
                   4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg                    8- Procedimientos invasivos
                   ICP: Intervención Coronaria Percutánea       ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
  Abreviaturas
                   CABG: Coronary Artery Bypass Graft
                   Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)

    Formula                                              72 x creatinina sérica (mg/dl)

Cockcroft-gault
                   En mujeres multiplicar el resultado x 0,85




                                                                                                                           13
Revascularización coronaria
                     Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)

                     Lesión estructural cerebral
Contraindicaciones   Hemorragia intracraneal previa
  absolutas de
                     Sospecha de disección aórtica
   fibrinolisis
                     Tumor primario o metástasis cerebral

                     ACVA en los últimos 3 meses

                     Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses

                     Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico).
                     Historia de HTA severa, o mal controlada

                     HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG

                     Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicaciones
Contraindicaciones   absolutas
   relativas de
                     RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas
   fibrinolisis
                     Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas

                     Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco

                     Ulcera Péptica activa

                     Embarazo

  Indicación de      Hipotensión mantenida
                     Anticoagulación oral (ACO)
   angioplastia      Killip III o IV
                     IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses
     urgente                                                                                                    14
                     Contraindicación absoluta de fibrinolisis
Revascularización coronaria

                           En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando
                         Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa
                         (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y
                         menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la
                         hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la
                         alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo
                         de atención inicial al IAM).
                    1.   Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años y

Administración de        más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h.

   fibrinolisis     2.   Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico
                    3.   Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente
                    4.   Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y
                         Enoxaparina)
                    5.   Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr
                    6.   Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis
                    7.   Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua
                         con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en pacientes
                         con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.

                                                              Administración:
                                                           Dosis de Tecneteplasa
                                                        < 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc
                                                                                                                 15
                                                         60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc
Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)



Material de apoyo     ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de
 para urgencia por    oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.
IAM en domicilio
                      Maletín de emergencias de A Primaria.



                      Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.
                      Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.
                      Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto
                      14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.


                                                                   MEDICACIÓN:
     Maletín
       de                 RECOMENDACIONES
 emergencias en       • NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)
    A Primaria        • SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp
                      • UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico

                      Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs.                 Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.
                      Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml.                                Atenolol: cp de 50 mgrs.
                      Captopril: cp de 25 mg.                                     Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs
                      Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml                         Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.
                      Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml.                            Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml.
                      Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml.                       Suero Fisiologico: 500 ml.                   16
Síndrome coronario agudo sin elevación

            ST (SCASEST)

            Versión 2012




                                         17
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I


                                   Dolor torácico espontáneo, no traumático




             Información                                                                   Información no disponible o dolor
              Disponible                                                                      de características dudosas




                Dolor                                     Dolor
               atípico                                    típico




Decidir entre:                                                     Enviar:
• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para            • Desfibrilador más cercano (ver intranet
  evaluación                                                          Emergencias)
• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a            • Soporte Vital Básico más cercano
  domicilio                                                        • Intentar rellamada a los 5 m.
                                                                   • Valorar indicación de AAS
                                                                   • Valorar indicación de nitritos si ya los toma



                                                                                                                        18
① Ubicación del paciente
                 En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
                 mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
                 funcionamiento de todo el material de emergencias.
                 Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
                 En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
                 esté ubicado
 Atención
      en         ② Anamnesis y examen físico
Centro de        Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
                 Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
  Salud
                 ③ ECG de 12 derivaciones
 y/o en
                 A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
Domicilio        rama izda.
   Médico        Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
      y
                 ④ Llamar a Emergencias
 Enfermería
                                           para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
 con turno de
                 ⑤ Oxigenación
 urgencia en
                 Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
horario normal
      y          ⑥ Vía Periférica
                 con 500 cc de suero Fisiológico
   Médico
 /Enferm del     ⑦ Antiagregantes
     PAC         A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los
                 que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
                 Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el
                 Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o
                 Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA.                                                                   19
⑧ Tratamiento del dolor:
                 NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
                 Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
                 Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
 Atención        Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
                 Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
      en         Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
Centro de        2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
                 sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro
  Salud          No dar AINES

 y/o en
                 ⑨ Ansiolíticos
Domicilio        si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
   Médico
      y
                 ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
 Enfermería
                 Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
 con turno de
                 Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
 urgencia en     Bradicardia (< 50ppm).
horario normal   - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
      y          - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
   Médico          Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
 /Enferm del       Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
     PAC


                 ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
                 (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
                                                                                                                            20
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos
                        • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
                        • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.


  Atención en
                        ② Anamnesis
    Urgencias           -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
  Hospitalarias         -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
(H Comarcales y         -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
                        -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
  H Donostia)
       o en
Emergencias con         ③ Examen físico:
     Unidad             Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
  Medicalizada          pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
                        Killip y TA, FR, FC.
  Presencia de
    Médico y
  Enfermería            ④ Doble antiagregación
  Ante emergencia       A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs)
 coronaria EVITAR       EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
  punción arterial      En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica
(cuidado gasometrías)   o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel
 y vía intramuscular
                        Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas.



                                                                                                                 21
                        ⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)-
                        hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
                        Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
                        Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
                        Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y
  Atención en
                        administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla
    Urgencias           de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
  Hospitalarias         Anotar en registro
                        No dar AINES
(H Comarcales y
  H Donostia)
                        ⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras
       o en
                        analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE :
Emergencias con
                        Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea).
     Unidad             Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30
  Medicalizada          ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20).

                        Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento
  Presencia de          creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto
    Médico y
  Enfermería
  Ante emergencia
                        ⑧ Si existe:
 coronaria EVITAR
                        -      HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o
  punción arterial
                               Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos
(cuidado gasometrías)
                               en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica,
 y vía intramuscular
                               Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).

                                                                                                                           22
⑧
                            -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
                            -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente).
                            Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

    Atención en
      Urgencias             ⑨ Medicación coadyuvante
                            - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.
    Hospitalarias
                            - Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o
 (H Comarcales y            Ranitidina 300 mg oral
    H Donostia)             -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)

         o en
 Emergencias con            ⑩ Valorar existencia de otras complicaciones
       Unidad               Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)

    Medicalizada
                            ⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria
    Presencia de
                            -       Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente
      Médico y                     dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto
    Enfermería                     riesgo.
                            -       Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:
Ante emergencia coronaria
                            -      pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de
EVITAR punción arterial
                                   clopidogrel.
 (cuidado gasometrías) y
                            -      los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular
    vía intramuscular
                            -       Se derivará al Hospital Donostia:
                            -      pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro
                                   página 1)
                                                                                                                                 23
                            •      Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI
1.-EDUCACION PACIENTES:
      -REDUCIR TIEMPO SINTOMAS
2.-ASISTENCIA PRECOZ:
      -SOSPECHA DIAGNOSTICA
      -COMPROMISO VITAL INMEDIATO
      -PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR
           -Antiagregantes
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Proyecto síndrome coronario agudo (SCA) protocolización e informatización en Gipuzkoa

  • 1. DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012
  • 2. PROTOCOLO • DESDE EL AÑO 2007 • REVISION PERIODICA • CONSENSUADA POR INTERVINIENTES • OBJETIVO: – MEJORAR EFICACIA • SALVAR VIDAS • SALVAR MIOCARDIO – MEJORAR EFICIENCIA • OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS
  • 3. Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa” © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012
  • 4. Grupo de trabajo Iñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. Donostia Juan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia Kizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia Nekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Donostia Idoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. Donostia Elena Zabala UGS Hosp. Donostia Pilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia José J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia Pablo Busca Servicio Urgencias Hosp. Donostia Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Donostia Patxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. Donostia Victor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. Donostia Mariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa Francisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto Urola Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba Bakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI Bidasoa Alejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto Deba Luis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la Asunción Ana Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias Gipuzkoa Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa Carmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa 4
  • 5. Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) Versión 2012 5
  • 6. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor torácico espontáneo, no traumático Información Información no disponible o dolor Disponible de características dudosas Dolor Dolor atípico típico Decidir entre: Enviar: • Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet evaluación Emergencias) • Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano domicilio • Intentar rellamada a los 5 m. • Valorar indicación de AAS • Valorar indicación de nitritos si ya los toma 6
  • 7. ① Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Atención en ② Anamnesis y examen físico Centro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas Salud ③ ECG de 12 derivaciones y/o en A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de Domicilio rama izda. Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. y ④ Llamar a Emergencias Enfermería para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior) con turno de ⑤ Oxigenación urgencia en Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92% horario normal y ⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Médico /Enferm del ⑦ Antiagregantes PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA. 7
  • 8. ⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar Centro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro Salud No dar AINES y/o en ⑨ Ansiolíticos Domicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual. Médico y ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Enfermería Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) con turno de Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o urgencia en Bradicardia (< 50ppm). horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. /Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. PAC ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro 8
  • 9. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Atención en ② Anamnesis Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) (H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc H Donostia) o en Emergencias con ③ Examen físico: Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Presencia de Médico y Enfermería ④ Doble antiagregación Ante emergencia A. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg) coronaria EVITAR EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus. punción arterial En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg). (cuidado gasometrías) Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg) y vía intramuscular B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg) EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg) Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA 9
  • 10. Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada H Donostia) 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. o en Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Emergencias con Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. Unidad NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la Medicalizada fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas. Presencia de Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Médico y Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Enfermería Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si Ante emergencia TA Sistólica inferior a 90 mmHg. coronaria EVITAR Anotar en registro. No dar AINES punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular 10
  • 11. Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd <3H > 3 < 12H <2Donostialdea >2 <12H Donostialdea ACTP <= 120 m ACTP > 120 m (llamar a • Killip III o IV hemodinamica) • Contraindicación fibrinolisis Killip I o II Killip III o IV • Sí tiempo contacto con S. sanitario – inflado balón < 90 min. (llamar a hemodinámica) Sin contraindicaciones para fibrinolisis ACTP ACTP primaria primaria Fibrinolisis Ante demora > a 90 m para Angioplastia Si no hay signos de reperfusión y contraindicación relativa de coronaria en 90 minutos, traslado Fibrinolisis, valorar realizar ésta. directo para ACTP de rescate. 11
  • 12. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o Dolor típico epigastrio y con duración > 20 minutos. Inestabilidad Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias hemodinámica ventriculares graves:TV, FV. Inicio Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el de paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha síntomas y hora del último episodio. Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para monitorizar y/o revascularizar. Tiempo Puerta Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de aguja/Puerta balón revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón). Tiempo de isquemia Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización, farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo de referencia el de la primera técnica. Factores de Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA, riesgo vascular HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…). I: auscultación cardio-pulmonar normal II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido Killip III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP) IV: existencia de shock cardiogénico 12
  • 13. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) Presentación Killip II o superior IAM Extenso o de Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas riesgo IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto Predictores de 1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10) Riesgo de 2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs) hemorragia 3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min 4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea Abreviaturas CABG: Coronary Artery Bypass Graft Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg) Formula 72 x creatinina sérica (mg/dl) Cockcroft-gault En mujeres multiplicar el resultado x 0,85 13
  • 14. Revascularización coronaria Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación) Lesión estructural cerebral Contraindicaciones Hemorragia intracraneal previa absolutas de Sospecha de disección aórtica fibrinolisis Tumor primario o metástasis cerebral ACVA en los últimos 3 meses Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico). Historia de HTA severa, o mal controlada HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicaciones Contraindicaciones absolutas relativas de RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas fibrinolisis Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco Ulcera Péptica activa Embarazo Indicación de Hipotensión mantenida Anticoagulación oral (ACO) angioplastia Killip III o IV IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses urgente 14 Contraindicación absoluta de fibrinolisis
  • 15. Revascularización coronaria En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM). 1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años y Administración de más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h. fibrinolisis 2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico 3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente 4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y Enoxaparina) 5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr 6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis 7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m. Administración: Dosis de Tecneteplasa < 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc 15 60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc
  • 16. Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST) Material de apoyo ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de para urgencia por oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú. IAM en domicilio Maletín de emergencias de A Primaria. Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro. Depresores. Glucometer. Tiras reactivas. Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto 14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21. MEDICACIÓN: Maletín de RECOMENDACIONES emergencias en • NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.) A Primaria • SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp • UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs. Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml. Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. 16
  • 17. Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) Versión 2012 17
  • 18. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor torácico espontáneo, no traumático Información Información no disponible o dolor Disponible de características dudosas Dolor Dolor atípico típico Decidir entre: Enviar: • Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet evaluación Emergencias) • Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano domicilio • Intentar rellamada a los 5 m. • Valorar indicación de AAS • Valorar indicación de nitritos si ya los toma 18
  • 19. ① Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Atención en ② Anamnesis y examen físico Centro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas Salud ③ ECG de 12 derivaciones y/o en A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de Domicilio rama izda. Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. y ④ Llamar a Emergencias Enfermería para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior) con turno de ⑤ Oxigenación urgencia en Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) horario normal y ⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Médico /Enferm del ⑦ Antiagregantes PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA. 19
  • 20. ⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar Centro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro Salud No dar AINES y/o en ⑨ Ansiolíticos Domicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual. Médico y ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Enfermería Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) con turno de Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o urgencia en Bradicardia (< 50ppm). horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. /Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. PAC ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro 20
  • 21. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Atención en ② Anamnesis Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) (H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc H Donostia) o en Emergencias con ③ Examen físico: Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Presencia de Médico y Enfermería ④ Doble antiagregación Ante emergencia A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) coronaria EVITAR EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. punción arterial En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica (cuidado gasometrías) o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel y vía intramuscular Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas. 21 ⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
  • 22. ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y Atención en administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla Urgencias de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Hospitalarias Anotar en registro No dar AINES (H Comarcales y H Donostia) ⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras o en analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE : Emergencias con Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea). Unidad Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 Medicalizada ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20). Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento Presencia de creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto Médico y Enfermería Ante emergencia ⑧ Si existe: coronaria EVITAR - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o punción arterial Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos (cuidado gasometrías) en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, y vía intramuscular Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). 22
  • 23. -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Atención en Urgencias ⑨ Medicación coadyuvante - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual. Hospitalarias - Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o (H Comarcales y Ranitidina 300 mg oral H Donostia) -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV) o en Emergencias con ⑩ Valorar existencia de otras complicaciones Unidad Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…) Medicalizada ⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria Presencia de - Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente Médico y dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto Enfermería riesgo. - Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente: Ante emergencia coronaria - pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de EVITAR punción arterial clopidogrel. (cuidado gasometrías) y - los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular vía intramuscular - Se derivará al Hospital Donostia: - pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro página 1) 23 • Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI
  • 24. 1.-EDUCACION PACIENTES: -REDUCIR TIEMPO SINTOMAS 2.-ASISTENCIA PRECOZ: -SOSPECHA DIAGNOSTICA -COMPROMISO VITAL INMEDIATO -PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR -Antiagregantes -Terapia de reperfusión
  • 25. Menos tiempo más miocardio