La paciente es una mujer de 16 años que acudió a consulta por su embarazo de 6 meses. Presenta algunas alteraciones relacionadas a su embarazo como fatiga al realizar actividades, cambios de humor, y sensibilidad al calor. Recibe suplementos como ácido fólico y hierro. Su evaluación mostró signos vitales normales y buen estado general a excepción de posible infección urinaria.

1. INFORME FINAL
PRACTICA CLÍNICA Y COMUNITARIA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

2. Universidad Autónoma de Sinaloa
Escuela Superior de Enfermería
Centro de Universidad Virtual
“Licenciatura en Enfermería
Modalidad Blended Learning”
Unidad didáctica:
Práctica Clínica y Comunitaria en el primer nivel de atención
Tema:
Informe Final
Asesor:
LIC.ENF. Katia Yarazeth González Alarcón.
Alumnos:
Dora Alicia Beltrán Vizcarra
Susana Hernadez Gomez
Culiacán, Sinaloa a enero del 2016

3. INTRODUCCIÓN
En el siguiente informe mostramos las
actividades realizadas en la “Practica clínica del
primer nivel de atención” en donde nos estamos
enriqueciendo con muchos conocimiento y
experiencias.
Estas practicas nos permite reflexionar sobre las
experiencias que tenemos con los pacientes.

4. OBJETIVO
Desarrollar habilidades y destrezas
con la vinculación de conocimiento
teórico-práctico, esto con base a la
ayuda de la guía de valoración de
Virginia Henderson, como
herramienta utilizara el proceso
enfermero para valorar la calidad de
la salud de una persona que ya se
encuentra asistiendo a un centro de
salud en busca de ayuda profesional.

5. JUSTIFICACIÓN
La práctica clínica se realizó con la finalidad de
obtener información de usuarios y del centro de
salud, así como saber las necesidades más
afectadas que tienen, conocer el porque el ingreso
a este lugar de los usuario y así como el
seguimiento que le ha brindado ya que esto es un
factor importante en cuanto a mantener un buen
estado de salud.
De igual forma también se realizó por que así lo
marca el plan de estudios al que estamos
integrados.

7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES SÁBADO Domingo OBSERVACIONES
P R P R
Nos reunimos en el punto de encuentro
Toma de lista
Recordatorio del reglamento
Realización del recorrido
Explicación sobre documentación de
enfermería.
Aplicación de la guía de Virginia
Henderson
Explicación sobre vacunación
Explicación sobre llenado de vacunas
Practicar a armar la hielera de
vacunación
Planeado
Realizado

8. HOJA DE VALORACIÓN DE LA ENFERMERÍA
Características personales
Nombre A.G.S.M. Edad 16 Sexo F
Estado civil SOLTERA Religión ATEO Etnia -----
Escolaridad SECUNDARIA Ocupación NO TRABAJA
Motivo de Ingreso CONSULTA POR EMBARAZADA
Está tomando medicamentos SI, ÁCIDO FÓLICO Y FUMARATO FERROSO
Sig. Vitales: Temp. 36ºC Pulso 80X’ Resp 18X’ Ten ----- Art 120/80
Familia No. de miembros 6 Con quien vive CON MAMÁ
Problemas de relación con la familia: SÍ No X Porqué
1.- OXIGENACIÓN
Estilo de vida. Sedentaria SI Activa NO
Realiza sus actividades diarias sin fatigarse. (disnea) Sí No X
Patrón respiratorio, ritmo, regularidad, profundidad.
Secreciones, tos, aleteo nasal, dolor asociado a la respiración
Cuántos cigarros fuma al día, desde cuándo NO FUMA
Antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial, asma, taquicardia,
hipertensión, anemia, varices.
2.- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Se alimenta solo SOLA Con ayuda NO
Horario y número de comidas habituales 3 VECES AL DÍA
Cantidad y tipo de líquido que ingiere al día 2 LITROS
Preferencias o desagrados
Patrones de aumento o/y pérdida de peso NO
Suplementos de la alimentación
Conocimientos de factores que favorecen la digestión SI
Anorexia, náuseas, vómito, digestión, hiperacidez NAÚSEAS Y VÓMITOS
Medidas para purificar el agua: hierve, desinfecta, garrafón
Revisión peso 51KG. Talla 1.60M Boca; capacidad para hablar, masticar y deglutir
Lengua: hidratación, úlceras, inflamación: HIDRATADO
Encías: color, edema, hemorragia, dolor: ROSADO, NO PRESENTA DOLOR
Dientes: caries, prótesis, sensibilidad al frio o calor: SENSIBILIDAD A LO FRÍO
Labios: color, hidratación, grietas: GRIETAS POR EL CLIMA
3.- ELIMINACIÓN
Frecuencia y cantidad en 24 hrs: heces 2 Orina 4
Color, consistencia: Heces CAFÉ Orina AMARILLA
Ardor o dolor al evacuar: Sí No X Orinar: Sí X No
Estreñimiento: ( ) Hemorroides ( ) Dolor Menstrual ( X )
Ayudas, líquidos, alimentos, medicamentos, enemas: NO
Problemas de orina, retención, incontinencia, Infecciones: INFECCIÓN
Intestino: Dolor, diarrea, flatulencia, heridas, estomas: NO
Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreción anormal:
NO
4.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Patrones de actividad y ejercicio, en su casa, en el trabajo y en el tiempo libre:
QUEHACER DIARIO
Medidas higiénicas para moverse y tener una buena postura (ejercicios activos y
pasivos para mejorar tono muscular, uso de mobiliario y calzado adecuado)
NO NECESITA
Limitaciones en la de ambulación: NO
Postura habitual en relación al trabajo: NO TRABAJA
Dolor muscular, inflamación de articulaciones, defectos óseos: NO
Revisión: capacidad funcional, mano dominante utilización de brazos, piernas y
manos, fuerza, presión, marcha utilización de aparatos: NO
5.- DESCANSO Y SUEÑO
Patrones de reposo, sueño, horas en la noche, siesta: 10 HORAS Y UNA SIESTA DE 2
HORAS
Alteraciones por estados emocionales: SI, CAMBIOS DE HUMOR
Uso de reductores de tensión: NO NECESITA
Facilitadores del sueño, masaje, relajación, música, lectura,
medicamento: NO
6.- USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Distingue relaciones entre higiene personal y salud SI
Necesita ayuda para vestirse o desvestirse NO
Hábitos sobre la higiene personal y del vestido SI
Tiene los recursos económicos para vestir ropa limpia y que se conserve el calor
SI CUENTA CON ELLO
7.- TERMORREGULACIÓN
Se protege en los cambios de temperatura ambiente SI
Sensibilidad extrema al frío o al calor AL CALOR
Importancia que le da comida, ropa y manejo adecuados en· el control de la
temperatura a otras medidas físicas SI
8.- HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Hábitos higiénicos diarios que quiere mantener, higiene oral, higiene femenina,
arreglo personal: SI
Aseo de dientes, manos, baños, con qué frecuencia: DIARIO
Uso de algún producto específico, colonia, crema, etc.: CREMAS
Revisión de la piel: pigmentación, temperatura, texturas, turgencia, lesiones, contusiones,
mucosa oral, íntegra, deshidratada, hidratada HIDRATADA, NO LESIONES
Guía de valoración del proceso enfermero

9. 9.- EVITAR PELIGROS
Prácticas que afectan la seguridad personal: hábitos, drogas, alcohol, tabaco, café,
bebidas con cola, nivel de consumo NO CONSUME
Utilización de recursos de salud, médicos, odontológicos, hospitales: SI,
P/PLANIFICACIÓN
Prácticas de salud, manejo de estrés/ansiedad, técnicas de relajación DESCANSO
Auto examen de mama y testículos NO
Hogar, características que constituyen peligros para la seguridad: pisos, escaleras,
aislamiento: SI, ESCALERAS
Entorno físico, vecindario, presencia de peligros ambientales NO
10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE
Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos SI , CON SU MAMÁ
Relaciones con la familia y con otras personas BUENA RELACIÓN
Utilización de mecanismos de defensa, (agresividad/hostilidad, desplazamiento,
etc.), ES UNNA PERSONA TRANQUILA
Limitaciones físicas que interfieren en su comunicación NO TIENE
Contactos sociales frecuentes y satisfactorios POCO Y SATISFECHO
Facilitadores de la relación: confianza, receptividad, empatía, disponibilidad
CONFIANZA Y EMPATIA
11.- VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS Y VALORES
Ritos que practica de acuerdo a su religión NO
Frecuencia de algún servicio religioso NO ASISTE
Valores que ha integrado en su estilo de vida NO
En qué medida sus valores se han alterado por su situación actual de salud
RESPONSABILIDAD
Creencias religiosas significativas en este momento NO TIENE
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Historia laboral, tipo de trabajo, duración NO TIENE
El trabajo le provoca satisfacción o conflicto NO SABE
La enfermedad, qué tipo de problemas le ha traído NINGUNO
Psicológicos, económicos, laborales, otros NO
Auto concepto positivo/negativo de sí mismo POSITIVA
Problemas en: olfato, gusto, tacto, memoria, orientación CON EL GUSTO
13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo
libre NO, SOLO VER TV
La última vez que participó en actividades de este tipo FUT BOL
El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción SI
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesen SI
La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación SI
14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su ciclo vital SI
Conocimientos sobre sí mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud actual su
tratamiento y autocuidado que necesita SI
Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos relativos a su
salud/enfermedad. Técnicas de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus
hábitos de vida NO
Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor,
pensamientos, sentimientos y angustia SENTIMIENTOS
15.-SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Demuestra comodidad con la propia identidad sexual SI SE IDENTIFICA
Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y reproductiva, de acuerdo a
una ética personal y social SI
Superación del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros factores psicológicos, que
inhiben la respuesta sexual y deterioren las relaciones sexuales ---------------
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas
-----------
MUJER
Menstruación:
Tipo NORMAL Flujo NORMAL Cantidad NORMAL
Dismenorrea -------- Hipermenorrea ------- Metrorragia --------
Historia de Embarazo
Gestas 1 Partos ------- Abortos -------- Cesáreas ---------
Medidas de control de natalidad --------
Examen de Papanicolaou, Sí No X Cuándo
Otros problemas NINGÚN TIPO DE PROBLEMA

10. Resumen:
La paciente A.G.S.M. del sexo femenino con edad de 16 años, es soltera no cree en
ninguna religión (atea). Su escolaridad es Secundaria, es ama de casa.
Va a consulta de rutina por embarazo de 6 meses, toma ácido fólico y fumarato ferroso.
Sus signos vitales: Temperatura es de 36 grados centígrados, un pulso de 80ppm,
respiración 18 por minuto y una sistólica de 140 y una diastólica de 90. Su familia consta
de 6 miembros, vive con su mama y no tiene ningún problema de relación familiar.
En su necesidad de oxigenación muestra un estilo de vida es sedentario, por el embarazo
le cuesta más trabajo ciertas actividades diarias y se fatiga. En la necedad de nutrición e
hidratación tiene un apetito normal como 3 veces al día con horarios de 9:00 am
desayuno 2:00 pm comida y 9:00 pm cena. Nos comenta que entre comidas almuerzo
algunas frutas, ingiere 1ltr de agua y 2 Ltrs de jugo al día que para su condición de
embarazo debería estar ingiriendo más agua y alimentos saludables. Su peso es de 51
Kg, talla 1.60m. Muestra senilidad al ingerir alimentos fríos o bebidas muy heladas
también con el clima del invierno se le agrietan sus labios.
Necesidad de eliminación la cantidad de deposiciones diarias tiene una frecuencia de 2
veces por día, la frecuencia de la orina es de 2 veces al día, sus heces son color café y la
orina amarilla. La usuaria comentó que siente ardor al orinar lo que es posible que tenga
una infección en vías urinarias, también dice que sufría mucho de dolores menstruales. La
necesidad de moverse y mantener una buena postura no se encuentra afectada.
En la necesidad de descanso y sueño muestra alteraciones emocionales por cambios de
humor (bipolaridad). En cuanto a la necesidad de uso de prendas de vestir adecuadas,
presenta problemas para cambiarse de prendas pues dice ocupar ayuda a la hora de
vestirse y desvestirse.
La necesidad de termorregulación siente mucha sensibilidad al calor en su piel. Las
necesidades de higiene y protección de la piel, necesidad de comunicarse, y necesidad
de vivir según las creencias y valores se encuentran sin ninguna alteración o anomalía.
En evitar peligros resaltamos uno muy evidente que son las escaleras que hay en su
hogar ya que en su estado de gesta es muy delicado ya que puede sufrir una caída, y es
muy casado para ella estar subiendo y bajando las escaleras. En la necesidad de
comunicarse no hay ningún problema se integra fácilmente a la sociedad tiene mucha
empatía e inspira confianza.
En la necesidad de trabajar y realizarse opino que ahí nos deberíamos de enfocar un
poco porque nunca ha trabajado ni se ha dedicado a una actividad nos comenta que con
el embarazo perdió el sentido del gusto. Tampoco muestra interés por algo solo ver
televisión, antes de estar embarazada práctica futbol.
La necesidad de sexualidad y reproducción es su primera gesta y nunca se ha hecho un
Papanicolaou

13. PATRONES DE BARBARA CARPER
Empírico. Estética.
- A.G.S.M.
- Temperatura: 36ºc.
- Pulso: 80x’.
- Respiración: 18x’.
- Presión arterial: 120/80.
- Peso:51 kg.
- Talla: 1.60 m.
- IMC: 19.9218.
Se informó el motivo de la entrevista, explicando también que
somos estudiantes de enfermería, y que solo era para tener
conocimiento si padece alguna enfermedad, también se le
explicó que si necesita ayuda profesional se le puede ayudar a
buscar una persona especializada en el tema.
Ética. Conocimiento personal.
En todo momento el comportamiento se debe efectuar de
manera respetuosa, de igual forma respetando la individualidad
del usuarios, del mismo modo siempre es necesario brindar un
trato digno.
Esta práctica me ha dejado un conocimiento más amplio y en lo
personal una bonita experiencia.
Para lograr unos resultados satisfactorios se debe en todo
momento tener ética y respeto hacia los demás, esto nos sirve
para tener un acercamiento más profundo con usuarios y de
igual manera aprender a proporcionarles mejores tratos.

15. Tríptico

17. Mural Métodos Anticonceptivos

19. Exponiendo el tema
de métodos
anticonceptivos

20. En el servicio de Consultas y
Vacunas

22. conclusiones
Las actividades realizadas en la practica clínica en
el primer nivel de atención fueron de gran
importancia para reformar nuestros conocimientos
acerca de cómo acercarse a las personas y atender
sus necesidades, se reforzó los conocimientos
sobre la guía de valoración de Virginia Henderson
así como también de los patrones de Bárbara
Carper, de igual manera ha sido de gran
acercamiento para mejorar el estado de salud de
todos los individuos.