1. INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Cd. Victoria, Tamaulipas, México Abril 2011

2. Insuficiencia Cardiaca Historia Clínica Examen Físico Exámenes de Laboratorio y Gabinete

3. Evaluación de Insuficiencia Cardiacade nueva instalación Determinar el tipo de disfunción ventricular (sistólica o diastólica) Determinar Etiología (y si es o no reversible) Definir el pronóstico Orientar el tratamiento Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 1998. P 202.

4. Disfunción Ventricular IzquierdaSistólica (FEVI <40%) y Diastólica (FEVI >40%) Signos Estertores Basales Edema Pulmonar Galope con 3er. Ruido Derrame Pleural Respiración de Cheyne-Stokes Síntomas Disnea de Esfuerzo Disnea Paroxística Nocturna Taquicardia Tos Hemoptisis Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 1998. P 202.

5. Insuficiencia Ventricular DerechaSistólica y Diastólica Signos Edema Periférico Plétora Yugular Reflujo Hepato-yugular Hepatomegalia Síntomas Dolor Abdominal Anorexia Nausea Abotagamiento Retención de líquidos Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 1998. P 202.

6. Criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca Modificado de Framingham Dos criterios mayores o Un mayor y dos menores

7. Criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca Boston Criteria for diagnosing heart failure Categoría I (historia) Puntaje Disnea de reposo 4 Ortopnea 4 DPN 3 Disnea al caminar (plano) 2 Disnea de escalera 1

8. Criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca Boston Criteria for diagnosing heart failure Categoría II (EF) Puntaje FC 91-110/min 1 FC >110/min 2 Plétora yugular (>6 cm H2O) 2 Lo anterior + edema + hepatomegalia 3 Estertores bibasales 1 Estertores más altos 2 Sibilancias 3 Tercer ruido 3

9. Puntaje: 8-12 Dx definitivo; 5-7, probable; <4 dudoso Criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca Boston Criteria for diagnosing heart failure Categoría III (RX tórax) Puntaje Edema pulmonar alveolar 4 Edema pulmonar intersticial 3 ICT > 0.50 3 Derrame pleural bilateral 3 Distribución cefálica del flujo 2 Marantz PR, et al. Circulation 1988;77:607

10. Evaluación Diagnóstica de la Insuficiencia Cardiaca de nueva instalación Estudios iniciales: ECG (hipertrofia, arritmias, bloqueos, isquemia o necrosis) Serie radiológica de corazón (tamaño del corazon, congestion pulmonar) Laboratorio(funcion renal y hepatica, electrolitos, niveles de neurohormonas, niveles de farmacos) Ecocardiograma (modo M, bidimensional, con o sin doppler)

11. Cuadro Clínico Electrocardiograma: Importante buscar: Signos de infarto previo Hipertrofia del V.I. Arritmias Derrame pericárdico (voltaje menor de 5 mm en derivaciones estándar y de 10 mm en las precordiales) Amiloidosis cardiaca (patrones de bajo voltaje y seudoinfarto en las derivaciones anteriores)

12. Cuadro Clínico Derrame pleural Imagen típica de I. C. Edema agudo de pulmón Edema intersticial

13. Estudios de laboratorio Hiponatremiapuede indicar descompensación de la IC Hiponatremia dilucional e hiperkalemia por reducción de FG Hipokalemia (uso de diuréticos) Pruebas de función hepática:Elevación de transaminasas, bilirrubinas y DHL por la hepatomegalia congestiva. Puede verse aumento del BUN en proporción mayor a la creatinina En el EGO:proteinuria, cilindros, aumento en la densidad. Realizar PFT y los necesarios para cada caso.

14. Estudios de laboratorio Deberá realizarse estudio de laboratorio completo en pacientes de reciente diagnóstico. En la IC no descompensada prácticamente todo está dentro de lo normal Electrolitos Séricos,pueden estar alterados por la propia enfermedad o por el tratamiento (diuréticos)

15. VI VD Septum Cavidad VI AI Pared VI AD Eco 2D Eco Modo-M Evaluación Diagnóstica de la Insuficiencia Cardiaca de nueva instalación

16. Clasificación Funcional Asociación de Cardiología de N.Y. (NYHA) Clase I: Sin síntomas con actividad normal Clase II: Pequeña limitación de la actividad física. Sin problemas en reposo pero la actividad física normal causa fatiga, taquicardia, disnea o angina Clase III: Limitación importante a la actividad física. Sin problemas en reposo pero la actividad física ligera causa fatiga, taquicardia, disnea o angina. Clase IV: Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas estan presentes en reposo

17. Evolución y Progreso Cuatro clases de IC (Guías de ACC/AHA): Estadío A: Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC sin daño estructual cardiaco. Estadío B: Pacientes con daño estructural cardiaco sin síntomas de IC Estadío C: Pacientes con síntomas pasados o presentes de IC asociados a cardiopatía estructural subyacente. Estadío D: Pacientes con enfermedad terminal que requieren de tratamiento especializado. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

18. Tratamiento de laInsuficiencia Cardiaca crónica

19. El Círculo Vicioso del Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca IC Crónica Descomp.  Peso Diuresis y Egreso Hospitalización Consulta Diurético IV o Ingreso Diurético VO Emergencia

20. Tratamiento.Medidas Generales Consideraciones Medicas: Tratar HAS, hiperlipidemia, diabetes, arritmias Revascularización Coronaria Anticoagulación Vacunación Restricción Sodio Peso diario Vigilancia Estrecha Modificaciones al Estilo de Vida: Reducción de peso Eliminar tabaquismo Evitar alcohol y otras substancias cardiotóxicas Ejercicio

21. Tratamiento Farmacológico Digoxina Aumenta el Inotropismo del músculo cardiaco Reduce activación del SNC y SRAA Los estudios controlados han demostrado que el tratamiento crónico con digoxina produce: Reducción de síntomas Aumento en la tolerancia al ejercicio Mejoría en la hemodinámica Reducción del progreso de la IC Reduce la hospitalización de IC descompensada No mejora la sobrevida.

22. Tratamiento Farmacológico Digoxina Las guias de la ACC / AHA apoyan el uso de digoxina en conjunto con diureticos, IECAs, y betabloqueador en paciente con disfuncion sistolica del VI que permanecen sintomaticos a pesar de tratamiento con IECA y betabloqueador, y en aquellos en los cuales la falla cardiaca se acompaña de FARVA.

23. Tratamiento. Analogía del Caballo Compuestos Digitálicos Como la zanahoria enfrente del caballo

24. Tratamiento Farmacológico Diuréticos Se usan para disminuir la retención de líquidos Mejoran la tolerancia al ejercicio, no la sobrevida Facilitan el uso de otros fármacos indicados en insuficiencia cardiaca

25. Tratamiento Farmacológico Diuréticos A los pacientes se les puede enseñar a regular la dosis de acuerdo a su peso corporal Una complicación frecuente es el desequilibrio electrolítico No deben usarse de manera aislada en la insuficiencia cardiaca Las dosis altas de diuréticos se asocian con mortalidad alta

26. Tratamiento Farmacológico Inhibidores de la ECA Bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II; previenen el deterioro funcional Recomendados para todos los pacientes con IC Eliminan síntomas y mejoran la tolerancia al esfuerzo Reducen el riesgo de muerte, hospitalizacion y enlentencen el progreso de la enfermedad Los efectos benéficos se notan después de 1-2 meses de tratamiento

27. Tratamiento. Analogía del CaballoDiuréticos, Inhibidores de la ECA Reducen el número de sacos en el remolque

28. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Tienen efecto cardioprotector al evitar la estimulación excesiva del SNC A corto plazo, los bloqueadores beta deprimen la contractilidad miocárdica (respuesta paradójica); ésta aumenta después de 1-3 meses de tratamiento Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

29. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Estudios a largo plazo, controlados con placebo, han demostrado mejoría sintomática en pacientes tratados con algunos bloqueadores beta Su uso combinado con la terapia habitual para IC, reduce el riesgo de morbilidad, mortalidad y progreso de la enfermedad Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

30. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Tres betabloqueadores han mostrado ser efectivos al reducir el riesgo de muerte en pacientes con falla cardiaca crónica: Bisoprolol, metoprolol de liberación sostenida (que bloquea en forma selectiva a los receptores Beta-1) y carvedilol (que bloquea los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2). Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

31. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta El tratamiento a largo plazo puede disminuir los síntomas de falla cardiaca, mejorar el estado clínico y aumentar el sentido de bienestar general del paciente. Adicionalmente, al igual que los IECAs, pueden reducir el riesgo de muerte y el riesgo combinado de muerte u hospitalización. 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

32. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Los betabloqueadores deben de ser prescritros a todos los pacientes con falla cardiaca estable debida a disminución en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, a menos de que exista una contraindicación para su uso o hayan mostrado ser pacientes inestables para tolerar el tratamiento con estos medicamentos. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

33. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Debido a los efectos favorables de los betabloqueadores en la sobrevida y progresión de la enfermedad, el tratamiento con un betabloqueador debería de ser iniciado tan pronto como sea diagnosticada la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo(clase I, II, III de NYHA) Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

34. Tratamiento. Analogía del CaballoBloqueadores - ß Max. 50 Min. 25 Limitan la velocidad del caballo, ahorrando energía

35. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta Aun cuando los síntomas son leves o han respondido a otras terapias, la terapia betabloqueadora es importante y no debería ser retrasada hasta que los síntomas regresen o la progresión de la enfermedad sea documentada durante el tratamiento con otras drogas. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

36. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta En pacientes con historia reciente o actual de retención de líquidos, no deben ser suspendidos los diuréticos, porque son necesarios para mantener el balance de sodio y líquidos y para prevenir la exacerbación de la retención de líquidos, que puede acompañar el inicio de la terapia betabloqueadora. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

37. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta ¿Que pacientes están suficientemente estables para ser considerados para tratamiento con un betabloqueador? Pacientes que no hayan sido tratados en una UCI, que no tengan datos de sobrecarga de líquidos o depleción de volumen, y que no hayan requerido tratamiento reciente con un agente inotrópico positivo intravenoso Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

38. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta El tratamiento debería ser iniciado a dosis muy bajas, seguido por incrementos graduales en dosis muy pequeñas, si han sido bien toleradas. Deben ser monitorizados en forma cercana sus signos vitales y síntomas durante el periodo de inicio de beta bloqueador. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

39. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta La respuesta clínica al medicamento puede requerir de 2 a 3 meses para manifestarse. Aun si los síntomas no mejoran, la terapia a largo plazo debe ser mantenida para reducir el riesgo de eventos clínicos de importancia. La suspensión brusca del tratamiento con un beta bloqueador puede llevar a deterioro clínico y debe evitarse. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

40. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores Beta También pueden ser recomendados para pacientes asintomáticos después de un IAM, pero las guías no indican su uso en pacientes que tienen disfunción ventricular izquierda asintomática sin enfermedad de arterias coronarias. Las contraindicaciones principales son broncoespasmo y bradicardia. Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

41. Tratamiento Farmacológico Antagonistas de la Aldosterona Han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad por insuficiencia cardiaca Habitualmente reservados para pacientes en clases funcionales III-IV de la NYHA Los efectos colaterales son hiperkalemia y ginecomastia. Los niveles de Potasio y creatinina deben vigilarse estrechamente Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

42. Tratamiento Farmacológico Bloqueadores del Receptor de Angiotensina (ARA II) Bloquean los receptores AT1, que se unen a la angiotensina II circulante Los estudios realizados en insuficiencia cardiaca muestran resultados semejantes a los IECA Deben usarse en pacientes intolerantes a los IECA y en casos pueden agregarse al tratamiento habitual Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

44. Proliferación

45. Anti-apoptótico

46. Pro-fibrótico

47. Pro-trombótico

48. Pro-oxidante

49. Vasodilatación

50. Inhibe crec. Cel.

51. Pro-apoptótico

52. ? Fibrosis

53. ? Thrombosis

54. ? redoxReceptores para Angiotensina II

56. Tratar dislipidemia

57. Promover ejercicio regular

58. Evitar alcohol en exceso

60. IECA en pacientes seleccionados

62. IECA

63. Beta-bloqueadores

64. Digital

65. Dieta y restricción de sodio

67. Asistencia mecánica

68. Transplante Cardiaco

69. Uso continuo de medicación endovenosa para mejoría sintomática

70. Cuidados domiciliariosHunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

71. Estadios de Insuficiencia Cardiaca y Opciones de Tratamiento para IC Sistólica NEJM, 2003;348: 2007-18