Insuficiencia cardíaca Actualizado

Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la salud
Escuela de Medicina
Departamento Clínico Integral del Sur
Clínica Terapéutica III
Autores:
 Br. Guerrero Samuel
 Br. Peña Milerbis
 Br. Posada Vanessa
Valencia, Abril 2015

Definición
Epidemiología
Factores Desencadenantes
Formas de Presentación
Cuadro Clínico
Exploración Física
Exploraciones Complementarias
Clasificación Funcional
Tratamiento

Clínicamente se define como un síndrome en el
que los pacientes tienen síntomas (p. ej., disnea,
inflamación de tobillos y fatiga) y signos típicos (p.
ej., presión venosa yugular elevada, crepitaciones
pulmonares y latido apical desplazado) como
consecuencia de una anomalía de la estructura o la
función cardiacas.
Definición
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica
2012. © Sociedad Europea de Cardiología 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías
Br. Samuel Guerrero

Classification Ejection
Fraction
Description
I. Heart Failure with
Reduced Ejection Fraction
(HFrEF)
≤40% Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly
enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that
efficacious therapies have been demonstrated to date.
II. Heart Failure with
Preserved Ejection Fraction
(HFpEF)
≥50% Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been
used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging
because it is largely one of excluding other potential noncardiac
causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies
have not been identified.
a. HFpEF, Borderline 41% to 49% These patients fall into a borderline or intermediate group. Their
characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to
those of patient with HFpEF.
b. HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously
had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be
clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF.
Further research is needed to better characterize these patients.
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de
la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de
Cardiologia 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías Br. Samuel Guerrero

Epidemiología
Br. Samuel Guerrero

Br. Samuel Guerrero
Epidemiología

• HTA:
– Factor único modificable más importante
– >25% de Norteamericanos son hipertensos
– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%
• DM
– Aumento el riesgo de falla
– Afecta desenlaces
• Síndrome metabólico
– > 20% de los > 20 años
– > 40% de los > 40 años
• Enfermedad ateroesclerótica
Br. Samuel Guerrero
Factores Desencadenantes

• Cardiomiopatías dilatadas
• Endocrinológicas
– Cardiomiopatía diabética
– Acromegalia
– Obesidad
– Enfermedad tiroidea
• Tóxicos
– Cardiomiopatía por alcohol
– Cardiomiopatía por cocaína
– Cardiotoxicidad por
antineoplásicos
• Takotsubo
• Cardiomiopatía por sobrecarga
de hierro
• Cardiomiopatía periparto
• Enfermedades del tejido
conectivo
• Miocarditis de
hipersensibilidad
• Miocarditis
– Virales
– Chagas
– VIH
Br. Samuel Guerrero
Otras causas de Insuficiencia Cardíaca

Causas de Peptido Natriurético Elevado
Cardiac Noncardiac
 Heart failure, including RV
syndromes
 Acute coronary syndrome
 Heart muscle disease, including
LVH
 Valvular heart disease
 Pericardial disease
 Atrial fibrillation
 Myocarditis
 Cardiac surgery
 Cardioversion
 Advancing age
 Anemia
 Renal failure
 Pulmonary causes: obstructive
sleep apnea, severe pneumonia,
pulmonary hypertension
 Critical illness
 Bacterial sepsis
 Severe burns
 Toxic-metabolic insults, including
cancer chemotherapy and
envenomation
Br. Samuel Guerrero

Formas de presentación IC Aguda
El edema agudo de
pulmón (grave) se debe
a una elevación de la
presión capilar
pulmonar
• IC Aguda
Dificultad respiratoria
Abundantes estertores
Broncoespasmo
• Clínica
Pte con ansiedad, necesidad
de incorporarse,
transpiración, pálido, frio,
respiración superficial, tiraje ,
tos, expectoración rosada
• Cuadro clásico
Farreras, Rozman 2009
Br. Vanessa Posada

Consecuencia de un fallo
ventricular derecho
aislado o secundario a un
fallo izquierdo
• IC Crónica
Signos congestivos • Clínica
Menor sensación disneica
Hepatomegalia
Edema
Ascitis
• cuadro
Formas de presentación IC Crónica
Farreras, Rozman 2009 Br. Vanessa Posada

Cuadro clínico
• Disnea (fallo vent. Izq.)
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Asma cardiaca
• Tos
• Nicturia
• Sudoración
• Fatiga / cansancio
• Hapatalgia
El fallo de bomba del
corazón no produce
síntomas. La
manifestación resultan
del trastorno en la
función de otros
órganos.
Farreras Rozman 2009
Br. Vanessa Posada

Guía de practica clínica de la ESC sobre
diagnostico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica
2012. ©Sociedad Europea de Cardiología.
Disponible en versión electrónica:
ww.revespcardiol.org

AspectoGeneral
Pueden estar
normal,
presentar disnea,
taquifigmia,
fatigados,
hipotensión,
palidez, frialdad,
cianosis,
caquexia
Auscult.Pulmonar
Estertores
húmedos, de
carácter
crepitante,
simétricos, se
auscultan en
inspiración y no
se modifican con
la tos. Signoscongestivos
Hepatomegalia(doloro
sa o no dolorosa)
Esplenomegalia
Reflujo hepatoyugular
Edema simétrico en
partes declives
Ascitis
Manifest.cardiovasculares
Cardiomegalia
(disfunción
sistólica)
Desplazamiento del
ápex
3er ruido o galope
Pulso alternante
Farreras, Rozman 2009
Br. Vanessa Posada

Diagnóstico II: Recomendaciones para exploraciones
diagnósticas en pacientes con sospecha de IC
• ECG de 12 derivaciones  un ECG completamente normal
hace improbable la IC sistólica (I)
• Hemograma (I)
• Bioquímica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG, función
hepática, ferritina…) y función tiroidea (I)
• Determinación de péptidos natriuréticos* (BNP, NT-proBNP
o MR-proBNP)  si es normal, la IC es muy poco probable
(IIa)
• Radiografía torácica (IIa)
• Ecocardiografía transtorácica (ETT)** (I)
Cardiologia 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías
Br. Vanessa Posada

• Disfunción Sistólica del
ventrículo izquierdo improbable.NORMAL
• Infarto de Miocardio Previo.ONDAS Q
• ISQUEMIA MIOCARDICA.
CAMBIOS EN
EL SEGMENTO
ST
ELECTROCARDIOGRAMA
Br. Vanessa Posada

• HTA, Estenosis aortica y
miocardiopatía hipertrófica.
HIPERTROFIA DEL
VENTRICULO
IZQUIERDO
•Enfermedad tiroidea posible, exacerbación de
la IC por frecuencia ventricular excesiva y
perdida de la contracción auricular.
FIBRILACIÓN
AURICULAR
• Enfermedad Cardiaca.
BLOQUEO DE
RAMA
IZQUIERDA
ELECTROCARDIOGRAMA
Br. Vanessa Posada

• Comunicación Interauricular.
BLOQUEO DE
RAMA
DERECHA
• Derrame Pericárdico.
COMPLEJOS
QRS
PEQUEÑOS
• IC Grave / Baja
Frecuencia.
TAQUICARDIA
SINUSAL /
BRADIARRITMIA
ELECTROCARDIOGRAMA
Br. Vanessa Posada

Exámenes Complementarios
• Cardiomegalia (índice cardiotorácico ↑)
• Congestión pulmonar (v. apicales distendidas)
• Edema intersticial (líneas A y B de kerley)
• Edema alveolar (alas de mariposa)
• Derrame pleural (borramiento de los ángulos costodiafragmatico)
Examen
radiológico
• Proteinuria discreta (uroanalisis )
• ↑ Creatinina
• ↑ bilirrubina TGO (congestión hepática)
• ↑del péptido atrial natriurético (IC descompensada)
Exámenes de
laboratorios
• Confimar y establecer la causa etiológica
• Valorar la gravedad de la disfunción ventricular (sistólica / diastólica)
Ecocardiografia
- Doppler
Br. Vanessa Posada

• Determinar la fracción de eyección y
volúmenes ventriculares
• Menos precisa que ecocardiograma
Ventriculografia
isotopica
• No es requerido
• Cateter de swan- ganz (para determinar
causa de la disnea, eficacia del tratamiento)
Cateterismo
cardiaco
• Permite un estudio anatómico y funcional
del corazon
Resonancia
magnética
Exámenes Complementarios

Guía de practica clínica de la ESC
sobre diagnostico y tratamiento de
la insuficiencia cardiaca aguda y
crónica 2012. ©Sociedad Europea
de Cardiología.
Br. Vanessa Posada

Clasificación funcional de la New York Heart Association
basada en gravedad de los síntomas y la actividad física.
SÍNTOMAS Y ACTIVIDAD FÍSICA
Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad física
normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo
pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o
palpitaciones
Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en
reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en
excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias.
Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física,
las molestias aumentan.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59 Br. Milerbis Peña

McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: theFramingham study. N Engl J Med.
2010 Dec 23;285(26):1441-6.
Criterios de FRAMINGHAM para el Diagnóstico Clínico de Insuficiencia Cardíaca
El diagnóstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultánea de al menos 2 criterios mayores ó de 1 criterio mayor y 2
criterios menores:
MAYORES
· DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA
· INGURGITACIÓN YUGULAR
· ESTERTORES
· CARDIOMEGALIA RADIOGRÁFICA (INCREMENTO DEL TAMAÑO CARDIACO EN LA RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX)
· EDEMAAGUDO DE PULMÓN
· GALOPE CON TERCER RUIDO
· REFLUJO HEPATO-YUGULAR
· PÉRDIDA DE PESO > 4,5 KG EN 5 DÍAS EN RESPUESTAAL TRATAMIENTO
MENORES
· EDEMA BILATERAL DE MIEMBROS INFERIORES
· TOS NOCTURNA
· DISNEA DE ESFUERZO
· HEPATOMEGALIA
· DERRAME PLEURAL
· DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD VITALA 1/3 DE LA MÁXIMA REGISTRADA
· TAQUICARDIA (FRECUENCIA CARDIACA > 120 LAT/MIN)
Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78% para identificar personas con
insuficiencia cardiaca congestiva definitiva.
Br. Milerbis Peña

Etapa A: Pacientes en alto riesgo de desarrollar IC, sin anormalidad
estructural aparente
Etapa B: Pacientes asintomáticos, con anormalidad estructural
( antecedentes de IAM, Baja Fracción de Eyección, Hipertrofia Ventricular
Izquierda, Enf. Valvular Asintomática)
Etapa C: Pacientes sintomáticos, con anormalidad estructural
Etapa D: Pacientes sintomáticos, con anormalidad estructural, refractarios al
tratamiento estándar.
Clasificación de la insuficiencia cardíaca (según la ACC/AHA).
ACC/AHA 2008: Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the
adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice
Br. Milerbis Peña

Objetivos del tratamiento
de la insuficiencia cardiaca
Reducir la morbi-mortalidad
Aliviar los síntomas y los signos
Mejorar la calidad de vida
Eliminar el edema y la retención de líquidos
Aumentar la capacidad de ejercicio
Reducir la fatiga y la falta de aire
Prevenir hospitalizaciones por descomposición
Prevención en la progresión del daño miocárdico
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
Br. Milerbis Peña

Tratamiento según Clase «ABCD»:
• A: Tratamiento de Factores de
Riesgo como Dislipidemia,
Obesidad, etc. Prevención con
B-B, I. ECAs.
• B: Inhibidores de ECA, ARA-II
• C: Espironolactona, Cirugía
Bypass, R. Valvular, Dieta ↓ Na,
I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina,
• D: Asistencia ventricular,
Transplante
Etapa A: Pacientes en alto riesgo de
desarrollar IC, sin anormalidad
estructural aparente
Etapa B: Pacientes asintomáticos, con
anormalidad estructural
( antecedentes de IAM, Baja Fracción
de Eyección, Hipertrofia Ventricular
Izquierda, Enf. Valvular Asintomática)
Etapa C: Pacientes sintomáticos, con
anormalidad estructural
Etapa D: Pacientes sintomáticos, con
anormalidad estructural, refractarios al
tratamiento estándar.
Br. Milerbis Peña

Tratamiento IC-FER
(IC sistólica crónica)
Br. Milerbis Peña

Objetivos
• Mejorar los síntomas (y signos)
• Prevenir hospitalizaciones por
descompensación
• Mejorar la supervivencia
Br. Milerbis Peña

Tratamientos indicados en todos los
pacientes sintomáticos (NYHA II-IV)
• Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran), para todos los
pacientes con FE ≤ 40% (I)
• Se recomienda un BB, además de un IECA/ARA-II, para todos los
pacientes con FE ≤ 40% (I)
• Se recomienda un ARM para todos los pacientes con síntomas
persistentes y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con IECA/ ARA-II y
un BB (I)
Reducen el riesgo de hospitalización y muerte
prematura
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de Cardiologia
2012. Disponible en: www.escardio.org/guías
Br. Milerbis Peña

Sobre los IECA...
• Se deben empezar tan pronto como sea posible
después del diagnóstico de IC-FER
• Tienen un efecto moderado en el remodelado
del VI, pero reducen la mortalidad
• Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de
referencia:
– Captopril: 6.25mg/8h  50mg/8h
– Enalapril: 2.5mg/12h  10-20mg/12h
– Lisinopril: 2.5-5mg/d  20-35mg/d
Br. Milerbis PeñaGuía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la

Sobre los ARA-II...
• Se usan como alternativa para pacientes que no toleran IECA por la tos,
pero nunca son la primera elección
• Reducen el riesgo de hospitalización (pero no por todas las causas)
• Se recomiendan en aquellos pacientes con síntomas persistentes y FE
<40% a pesar de tratamiento correcto con IECA + BB, que no toleran los
ARM (I)
• Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:
– Losartán: 50mg/d  150mg/d
– Valsartán: 40mg/12h  160mg/12h
– Candesartán: 4-8mg/d  32mg/d

Sobre los BB...
• Se deben empezar tan pronto como sea posible después del diagnóstico de IC-FER
• Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y más efectivos que los IECA en reducir la
mortalidad y las hospitalizaciones
• El carvedilol mejora la supervivencia en comparación a los otros
• Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaución y sólo si están
hospitalizados, en pacientes descompensados
• Continuar con un BB en un paciente descompensado es seguro, aunque la dosis debería
disminuirse. Sin embargo, pararlos debería considerarse en pacientes hipoperfundidos o en
shock
• Si se para un BB, siempre debe reiniciarse antes del alta
– Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d
– Carvedilol: 3.125mg/12h  25-50mg/12h
– Nebivolol: 1.25mg/d  10mg/d
– Metoprolol: 12.5-25mg/d  200mg/d

Sobre los ARM...
• Pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la
función renal  sólo deben usarse si función renal
correcta* y potasio normal
• Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de
referencia:
– Espironolactona: 25mg/d  25-50mg/d
– Eplerenona: 25g/d  50mg/d
* En FG de hasta 40%

Sobre los diuréticos...
• Aunque alivian los síntomas, no han demostrado efecto en la
morbimortalidad
• Son de elección los diuréticos del asa, aunque también su combinación
con tiazidas si los primeros fracasan
– Furosemida: 20-40mg/d  40-240mg/d
– Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d
– Hidroclorotiazida: 25mg/d  12.5-100mg/d
– Indapamida: 2.5mg/d  2.5-5mg/d
– Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d  50-100mg/d
– Amiloride: 2.5mg/d  5-10mg/d
Br. Milerbis Peña
Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la

Otros tratamientos recomendados en
pacientes seleccionados (I)
• Ivabradina  disminuye la FC en pacientes en
ritmo sinusal y mejora la calidad de vida:
– Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤
35%, FC ≥ 70lpm y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con una dosis empírica de BB (o
dosis máxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa)
– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤
35% y FC ≥ 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes también deben recibir un IECA/ARA-
II y un ARM (IIb)
• Digoxina:
– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤
45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicación de ivabradina). También deben recibir un
IECA/ARA-II y un ARM (IIb)
– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con FE ≤ 45% y síntomas
persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)
Br. Milerbis Peña

• Hidralazina + nitratos:
– Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los
tolera, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura de
pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado (o FE ≤ 35%). Los pacientes
también deben recibir un BB y un ARM (IIb)
– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización y muerte
prematura de pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado o FE ≤ 35%) y
síntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y
ARM (IIb)
Otros tratamientos recomendados en
pacientes seleccionados (II)
Br. Milerbis PeñaGuía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica
2012. © Sociedad Europea de Cardiologia 2012.
Disponible en: www.escardio.org/guías
Br. Milerbis Peña

Tratamientos no recomendados
• No se recomienda iniciar estatinas en la mayoría de los pacientes
• Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todavía está siendo evaluado. De momento, no
se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II
• Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad
• No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de
hospitalización
• No se deben utilizar la mayoría de los antagonistas del calcio (excepto AMLODIPINO
Y FELODIPINO), ya que tienen efecto inotrópico negativo y pueden empeorar la IC
• Se deben evitar los AINE, ya que pueden causar retención de sodio y agua,
empeoramiento de la función renal y empeoramiento de la IC
• Se recomienda no añadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinación de
un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia
insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de

Tratamiento IC-FEP
(IC diastólica crónica)
Br. Milerbis Peña

Tratamiento IC-FEP
• Ningún tratamiento ha demostrado mejorar la morbimortalidad en
estos pacientes
• Será importante controlar la FC (más no en los casos de FA), la HTA y la
isquemia miocárdica
• Los diuréticos se siguen usando como tratamiento sintomático
• Dos pequeños estudios parecen demostrar que el VERAPAMILO mejora
los síntomas y la capacidad de esfuerzo. Asimismo, los antagonistas del
calcio no hidropiridínicos pueden usarse para control de la FC, la HTA y
como antianginosos
• Se deben evitar los mismos fármacos que en la IC-FER (excepto los
antagonistas del calcio no DHP)
Br. Milerbis PeñaGuía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA:
Inmediatos (SE/UCI/UC)
• Tratar los sintomas
• Restaurar la oxigenacion
• Mejorar la hemodinamica y la perfusion de los organos
• Limitar el daño cardiaco y renal
• Prevenir la tromboembolia
• Minimizar la estancia en la UCI
Intermedios (en el hospital)
• Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento
• Iniciar y aumentar la dosis de los farmacos modificadores de la enfermedad
• Considerar el tratamiento con un dispositivo en pacientes adecuados
• Identificar la etiologia y las comorbilidades relevantes
Alta precoz y manejo a largo plazo
• Estrategia de plan de seguimiento
• Inscribir en un programa de manejo de la enfermedad, educar e iniciar ajustes
adecuados en el estilo de vida
• Planear, aumentar u optimizar la dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad
• Asegurar que se evalue al paciente para su adecuado tratamiento con dispositivo
• Prevenir la rehospitalizacion precoz
• Mejorar los sintomas, la calidad de vida y la supervivencia
SUH: servicio de urgencias hospitalario; UC: unidad coronaria; UCI: unidad de cuidados
intensivos.
Br. Milerbis Peña

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA:
1.- Descanso
2.- Diuréticos:
De Asa o Tiazídicos
3.- Dilatadores:
Inhibidores de la ECA,
Hidralazina, Nitratos, ARA-II
4.- Drogas Inotrópicas:
Dopamina, Dobutamina, Digoxina
Br. Milerbis Peña

Manejo inicial
• Hay que considerar siempre:
– ¿El paciente tiene realmente una IC aguda o hay
una causa alternativa a sus síntomas? 
DIAGNÓSTICO
– ¿Existe un desencadenante? Si es así, ¿debe
tratarse?
– ¿La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital
inminente por hipoxemia o hipotensión que
resultan en infraperfusión de los órganos vitales
(corazón, riñones y cerebro)?
Br. Milerbis Peña

Desencadenantes típicos de IC aguda
• Suelen causar un deterioro
rápido:
– Taquicardias o bradicardias
severas
– Síndrome coronario agudo (y
sus complicaciones
mecánicas)
– TEP
– Crisis hipertensiva
– Taponamiento cardíaco
– Disección aórtica
– Miocardiopatía periparto
– Problemas quirúrgicos y
perioperatorios
• Suelen tener una mayor evolución:
– Infecciones (incluida la
endocarditis)
– Exacerbaciones de EPOC/asma
– Anemia
– Insuficiencia renal
– Falta de adherencia a
dieta/tratamiento farmacológico
– Arritmias, bradicardia y trastornos
de la conducción que no resultan
en un cambio repentino y brusco
de la FC
– HTA no controlada
– Hiper o hipotiroidismo
– Abuso de alcohol y/o drogas
– Yatrogenia
Br. Milerbis Peña

Objetivos de tratamiento
• Los fármacos básicos son:
– O2
– Diuréticos
– Vasodilatadores
• Hay que monitorizar TA, FC y ritmo, SatO2 y diuresis
• Evaluar, al menos diariamente, los síntomas de la IC relevantes y los relacionados
con los efectos secundarios de los tratamientos utilizados
• Determinar a diario la ingesta y la producción de líquidos, el peso, la presión
venosa yugular y los edemas
• La urea, la creatinina, el potasio y el sodio deben controlarse diariamente durante
la terapia intravenosa, así como cuando se inicia el tratamiento con IECA
• Antes del alta  no debe haber congestión y se exige un mínimo de 48h con
tratamiento diurético oral
Br. Milerbis PeñaRev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

Evaluación inicial de pacientes con sospecha de
IC aguda
Br. Milerbis Peña

Sobre el O2…
• Debe usarse sólo para tratar la hipoxemia
(SatO2 <90%), que es la que se asocia a un
aumento en la mortalidad (I)
• No hay que usarlo de rutina si SatO2 >90%
porque produce vasoconstricción y reducción
del rendimiento cardiaco
Br. Milerbis Peña

Sobre los diuréticos…
• Tanto la dosis óptima como el modo de administración (bolus
vs perfusión) no están establecidos
• En pacientes con congestión abundante (p.ej edemas
resistentes o ascitis), se recomienda una combinación de
diurético del asa + tiazida (I) o diurético del asa +
espironolactona
• Monitorizar volemia, función renal y potasio
Br. Milerbis Peña

Sobre los vasodilatadores…
• Reducen precarga y postcarga y aumentan el volumen sistólico
 aún así, no hay evidencia de que mejoren la disnea u otros
parámetros clínicos
• Evitar en pacientes con TAS <110mmHg  la hipotensión se
asocia a peor pronóstico
• Dosis óptimas de los vasodilatadores intravenosos:
– Nitroglicerina: 10-20mcg/min  200mcg/min
– Dinitrato de isosorbide: 1mg/h  10mg/h
– Nitroprusiato: 0.3mcg/kg/min  5mcg/kg/min
Br. Milerbis Peña

Otros tratamientos recomendados (I)
• Opiáceos  disminuyen la ansiedad y la sensación disneica.
También son venodilatadores, reduciendo así la precarga y los
síntomas simpáticos (IIa)
• Inotrópicos  reservado para pacientes con rendimiento
cardiaco muy reducido con compromiso en la perfusión de
órganos vitales
– Producen taquicardia sinusal y pueden inducir
isquemia miocárdica y arritmias
Br. Milerbis Peña

Otros tratamientos recomendados (II)
• Vasopresores  pacientes graves con hipotensión marcada
– Aumentan la TA y redistribuyen el gasto cardiaco hacia los órganos vitales, a
costa de un aumento en la postcarga del VI
• Fármacos utilizados que actuan como inotrópicos, vasopresores o ambos:
– Dobutamina: 5-20mL/h  10mg/kg/min
– Dopamina: <3mcg/kg/min para efecto renal; 3-
5mcg/kg/min para efecto inotrópico; >5mcg/kg/min para
efecto vasopresor
– Noradrenalina: 0.2-1mcg/kg/min
– Adrenalina: bolus 1mg o perfusión de 0.05-0.5mcg/kg/min
– Milrinona: bolus de 25-75mcg/kg o perfusión de 0.375-
0.75mcg/kg/min
– Levosimendan: bolus de 12mcg(kg o perfusión de
0.1mcg(kg/Min
Br. Milerbis Peña

Otros tratamientos recomendados (III)
• HBPM / anticoagulantes orales  se debe hacer profilaxis
del tromboembolismo, salvo que esté contraindicado o sea
innecesario (I)
• Tolvaptan  se puede usar en hiponatremias persistentes
• Medidas no farmacológicas  restricción de Na+ a <2g/d y
restricción de volumen a <1.5-2L/d
Br. Milerbis Peña

Algoritmo para el manejo del edema pulmonar agudo / congestión
Br. Milerbis Peña

Una vez estabilizado el paciente…
• IECA  deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que
no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la
función renal
• Betabloqueantes  deben empezarse sin demora en todos los pacientes
con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan
la TA y la FC
• ARM  deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que
no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la función
renal y el potasio
• Digoxina  en pacientes con FER, se puede utilizar para controlar el
frecuencia ventricular de la FA, especialmente si no ha sido posible subirse
la dosis del BB
Br. Milerbis Peña

Bibliografía
• ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chrinic heart
failure 2012
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Revista Española de Cardiología, 2011; 62(4):409-21
• Sociedad Española de Cardiología. Guías de práctica clínica de
la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y
miocarditis. Artículo Especial, Revista Española de Cardiología,
2009: 360-393

«Pues hemos nacido para colaborar, al igual que los pies, las manos, los
párpados, las hileras de dientes, superiores e inferiores. Obrar, pues,
como adversarios los unos de los otros es contrario a la naturaleza».
Marco Aurelio

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