El Sistema RENINA-ANGIOTENSINA sus efectos Hemodinámicos  y Metabólicos DR. MARCELO RAMIREZ MENDOZA CARDIOLOGO HOSPITAL GE...
El Síndrome cardiovascular Dismetabólico Am. J. Med., 1998; 105(1A): 1S-3S Hipertensión Obesidad Hiperinsulinemia Diabetes...
Hipertensión Arterial Dislipidemia y otros factores de riesgo Alteraciones en la estructura y función vascular Alteracione...
Riesgo Cardiovascular Global Hipertensión Dislipidemia Diabetes Edad Tabaquismo Obesidad Genética/ Género
ESH / ESC GUIDELINES J Hyperten 2003 21:1011-53 Estratificación de riesgo La estratificación de riesgo determina la meta y...
Historia Natural del Síndrome Metabólico Alteración Genética Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia Disfunción Endot...
Insufic. cardiaca Cardiopatía isquémica Sistema renina - angiotensina - aldosterona Tasa filtración glomerular Proteinuria...
IECAs vs placebo <ul><li>Eventos (%) </li></ul><ul><ul><li>IECA   Placebo </li></ul></ul><ul><li>14.0  17.8 </li></ul><ul>...
<ul><li>-  Valsartan vs lisinopril e HCTZ </li></ul><ul><li>J Clin Pharmacol 1997;37:101–107. </li></ul><ul><li>-  Eprosar...
*  P<0.007 vs. IECAs 38% 43% 50% 58% (%) 65 60 55 50 45 40 35 Diuréticos  BB  BCCa  IECA  ARA adherencia   a 1 año Bloom B...
Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) 2003  WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HI...
Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) Nefroprotección:  Prevención primaria, retras...
Indicaciones precisas para diferentes clases de fármacos antihipertensivos Prevención AVC recurrente   IRC Diabetes   Alto...
Utilidad  de  los Antihipertensivos  en Sindrome  Metabolico PPar  Nefroprotector Diabetes   Eplerenona BCC ARA IECA BB D...
Selección del Antihipertensivo Paciente Nuevo A A + C or A + D A + C + D <ul><li>Agregue </li></ul><ul><li>Diurético </li>...
En el Hipertenso aún NO Diabético: Además de tratar la Hipertensión Debe prevenirse la Diabetes En el Diabético aún NO Hip...
BLOQUEADOR DE ANGIOTENSINA ANTIHIPERTENSIVOS ANTIATEROSCLEROSOS “ ANTI” SINDROME PLURIMETABOLICO ?
Conclusiones <ul><ul><li>Importa reducir la presión arterial. </li></ul></ul><ul><li>“ el beneficio depende de la magnitud...
EN CONSULTORIO >  140/90 mmHg MAPA >  125/80 mmHg EN CASA >  135/85 mmHg > 135/85 diurna > 120/75 nocturna Definición de H...
Los factores de Riesgo C.V. y la HTA
Cuando los factores de riesgo se acumulan, la probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera importante Note: Baseline ...
Guías de tratamiento agresivo de la TA ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in...
Los números  rojos  de la hipertensión arterial RENAHTA Archivos Cardiol Mex  2005;75(1):96-111 * ENSANUT-2006 prevalencia...
Control de hipertensión 2000 - 2005 ENSA 2000 RENAHTA 2005 RENAHTA Archivos Cardiol Mex  2005;75(1):96-111 DM < 130/80
Prevalencia por tipo de hipertensión RENAHTA Archivos Cardiol Mex  2005;75(1):96-111 18.4
sistólica vs diastólica 50  %  90 Hansson L et al.  Lancet. 1998;351:1755-1762. evidencia vs realidad Control de PA sistól...
Control adecuado definición    Alcanzar la  meta de presión    Normotensión  sostenida    Detección y control de  otros...
m m H g Metas de presión Población general < 140/90 Diabetes mellitus < 130/80 Nefropatia (proteinuria > 1 gr/l) < 125/75
Otros factores de riesgo cardiovascular asociados a HAS * A. Lara y cols. Arch Cardiol Mex, 2004; 74(3):231 ** RENATHA Arc...
Terapia en hipertensión UKPDS  PAD    85 ABCD  PAD    75 MDRD  PAM    92 HOT  PAD    80 AASK  PAM    92 Estudio Meta ...
Monoterapia vs terapia combinada Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. H O T HAS grados 2 y 3 eficacia en metas de ...
Evolucion  en el Tratamiento  antihipertensivo Diureticos a dosis altas Diureticos a dosis altas Diureticos a dosis bajas ...
JNC VII: Algoritmo para el tratamiento de la HTN <ul><li>La mayoría de los pacientes requerirán  >  2 agentes antihiperten...
VALUE: resultados CV *Control rápido de TA=TAS <140 mm Hg. Julius S, et al.  Lancet.  2004;363:2022-2031. Intervalo de tie...
Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12. Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58. Aleatorización de tx activo v...
Curvas de Dosis Respuesta para Activación de PPAR  Telmisartán  (Micardis®) vs. Pioglitazona (Zactos®) % de máx Concentra...
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Sistema Renina-Angiotensina, sus efectos hemodinámicos y metabólicos

  1. 1. El Sistema RENINA-ANGIOTENSINA sus efectos Hemodinámicos y Metabólicos DR. MARCELO RAMIREZ MENDOZA CARDIOLOGO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.
  2. 2. El Síndrome cardiovascular Dismetabólico Am. J. Med., 1998; 105(1A): 1S-3S Hipertensión Obesidad Hiperinsulinemia Diabetes Hipertrigliceridemia LDL densas y pequeñas HDL bajo Hipercoagulabilidad Resistencia Insulina Aterosclerosis Disfunción Endotelial
  3. 3. Hipertensión Arterial Dislipidemia y otros factores de riesgo Alteraciones en la estructura y función vascular Alteraciones en la estructura y función ventricular Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia Menor reserva funcional renal El Paciente Hipertenso con S.M. Morbi-mortalidad cardiovascular incrementada Hipertensión Arterial no es sólo “presión Alta”
  4. 4. Riesgo Cardiovascular Global Hipertensión Dislipidemia Diabetes Edad Tabaquismo Obesidad Genética/ Género
  5. 5. ESH / ESC GUIDELINES J Hyperten 2003 21:1011-53 Estratificación de riesgo La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia. Otros FRCV y enfermedades Cifras de presión arterial (mmHg) Normal: PAS 120-129 PAD 80- 84 Normal alta: PAS 130-139 PAD 85- 89 Grado 1: PAS 140-159 PAD 90- 99 Grado 2: PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3: PAS >= 180 PAD >= 110 Sin otros FRCV PROMEDIO PROMEDIO BAJO morbilidad < 15% mortalidad 4% MODERADO ALTO 1 a 2 FRCV BAJO BAJO MODERADO morbilidad 15-20% mortalidad 4-5% MODERADO MUY ALTO 3 o mas o DOB o DM (HVI, alb, ateromas) MODERADO ALTO ALTO morbilidad 20-30% mortalidad 5-8% ALTO MUY ALTO Condiciones clínicas Asociadas (ECV, ICC, IRC, IAM) ALTO MUY ALTO MUY ALTO morbilidad < 30% mortalidad >8% MUY ALTO MUY ALTO Paciente con Sindrome Metabolico Morbilidad 20-40% Mortalidad 5-10%
  6. 6. Historia Natural del Síndrome Metabólico Alteración Genética Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia Disfunción Endotelial Aterogénesis Estadio I Obesidad o Sobrepeso Presión Arterial “normal” Posible Dislipidemia Tolerancia normal a la Glucosa Remodelación Vascular Horizonte clínico Disfunción de Células  Hiperglicemia Postpandrial Estadio II Obesidad o Sobrepeso Presión Arter. normal - alta Dislipidemia Intolerancia a la Glucosa Obesidad Visceral Lipólisis Acidos Grasos Libres Macroangiopatía Microangiopatía Estadio III Obesidad Hipertensión Dislipidemia Diabetes Mellitus 2 EVENTOS CARDIOVASCULARES Insuficiencia Renal Crónica Terminal Evento Vascular Cerebral Insuficiencia Cardíaca Congestiva Infarto Agudo al Miocardio Hipertensión Arterial Dislipidemia Mixta DM2 Resistencia Vascular Sistémica Gasto Cardíaco S. N. Simpático SRA-A Na y H 2 O Producción de Glucosa Transporte de Glucosa Secresión de Insulina LDL pequeñas y densas VLDL Triglicerios Apo-B HDL
  7. 7. Insufic. cardiaca Cardiopatía isquémica Sistema renina - angiotensina - aldosterona Tasa filtración glomerular Proteinuria Depuración de aldosterona Esclerosis glomerular Aterosclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular DIsfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis EVC MUERTE Hipertensión Falla renal importancia SRA IECAs AT-II
  8. 8. IECAs vs placebo <ul><li>Eventos (%) </li></ul><ul><ul><li>IECA Placebo </li></ul></ul><ul><li>14.0 17.8 </li></ul><ul><li>8.0 9.9 </li></ul><ul><li>6.1 8.1 </li></ul><ul><li>3.5 4.1 </li></ul><ul><li>9.9 12.3 </li></ul><ul><li>4.8 6.2 </li></ul><ul><li>3.4 4.9 </li></ul><ul><li>1.6 1.7 </li></ul><ul><li>0.8 1.3 </li></ul><ul><li>0.1 0.2 </li></ul>Evento compuesto Mortalidad CV Infarto del miocardio EVC Paro cardiaco A favor IECA A favor Placebo HOPE (ramipril 10 mg) EUROPA (perindopril 8 mg) Indice de riesgo 0.5 1.0 1.5 HOPE Study Investigators . N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.
  9. 9. <ul><li>- Valsartan vs lisinopril e HCTZ </li></ul><ul><li>J Clin Pharmacol 1997;37:101–107. </li></ul><ul><li>- Eprosartan vs enalapril </li></ul><ul><li>J Hum Hypertens 1999;13:413–417. </li></ul><ul><li>Irbesartan vs enalapril </li></ul><ul><li>Am J Cardiol 1997;80:1613–1615. </li></ul><ul><li>- Candesartan vs enalapril o HCTZ </li></ul><ul><li>Am J Hypertens 2000;13:504–511. </li></ul><ul><li>- Losartan vs captopril </li></ul><ul><li>Acta Cardiol 1997;52:495–506. </li></ul><ul><li>- Telmisartan vs enalapril </li></ul><ul><li>Adv Ther 1998;15:229–240. </li></ul>Eficacia y seguridad: iguales o muy similares. Tolerabilidad: ARAs mejor que IECAs. IECAs vs ARAs
  10. 10. * P<0.007 vs. IECAs 38% 43% 50% 58% (%) 65 60 55 50 45 40 35 Diuréticos BB BCCa IECA ARA adherencia a 1 año Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681. Terapia farmacológica 64%*
  11. 11. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005) Cardioprotección Hipertrofia ventricular izquierda: Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad. Disfuncion ventricular: Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad. Fibrilación auricular: Remodelación auricular y prevención de FA.
  12. 12. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) Nefroprotección: Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis. Pacientes con y sin DM Diabetes mellitus o Sx Metabólico Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM. Prevención de EVC: Primaria y secundaria – fatal y no fatal. 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005)
  13. 13. Indicaciones precisas para diferentes clases de fármacos antihipertensivos Prevención AVC recurrente IRC Diabetes Alto riesgo CI Post-IM Insuficiencia cardiaca ALDO- ANT BCC ARA IECA BB Diurético Indicación precisa Fármaco recomendado
  14. 14. Utilidad de los Antihipertensivos en Sindrome Metabolico PPar  Nefroprotector Diabetes Eplerenona BCC ARA IECA BB Diurético C0-morbilidad Fármaco recomendado Dislipidemia Insuficiencia cardiaca Alto riesgo CI Prevención EVC
  15. 15. Selección del Antihipertensivo Paciente Nuevo A A + C or A + D A + C + D <ul><li>Agregue </li></ul><ul><li>Diurético </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>bloqueador alfa </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>bloqueador beta </li></ul><ul><li>Considere enviar con el especialista </li></ul>Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Menor de 55 años 55 años o más o paciente negro de cualquier edad C or D Paciente negro es aquel proveniente o con ascendencia de Africa, el Caribe, sin mezcla de raza A = inhibidor SRAA (ARA o IECAs) C = CA D = Tiazida NICE/BHS algorithm: June 2006
  16. 16. En el Hipertenso aún NO Diabético: Además de tratar la Hipertensión Debe prevenirse la Diabetes En el Diabético aún NO Hipertenso: Además de tratar la Diabetes Debe prevenirse la Hipertensión Mensaje Importante
  17. 17. BLOQUEADOR DE ANGIOTENSINA ANTIHIPERTENSIVOS ANTIATEROSCLEROSOS “ ANTI” SINDROME PLURIMETABOLICO ?
  18. 18. Conclusiones <ul><ul><li>Importa reducir la presión arterial. </li></ul></ul><ul><li>“ el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial” </li></ul><ul><ul><li>Importa como bajemos la presión arterial. </li></ul></ul><ul><li>“ el descenso puede ser gradual o rápido, pero debe ser progresivo y sostenido” </li></ul><ul><ul><li>Importa que haya protección orgánica. </li></ul></ul><ul><li>“ la reducción debe ser favorable para las funciones </li></ul><ul><li>cardiovascular, renal, cerebral y metabólica” </li></ul><ul><ul><li>Importa que evitemos eventos cardiovasculares. </li></ul></ul><ul><li>“ la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o </li></ul><ul><li>mantener calidad de vida”. </li></ul>
  19. 19. EN CONSULTORIO > 140/90 mmHg MAPA > 125/80 mmHg EN CASA > 135/85 mmHg > 135/85 diurna > 120/75 nocturna Definición de Hipertensión Arterial
  20. 20. Los factores de Riesgo C.V. y la HTA
  21. 21. Cuando los factores de riesgo se acumulan, la probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera importante Note: Baseline risk for a nonsmoking male aged 40 years with a TC of 185 mg/dL, SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance. The probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years. Kannel WB In: Hypertension: Physiopathology and Treatment , 1997; Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S. x5.0 x3.0 x1.8 x22.0 x14.0 x5.4 x8.7 HTN TAS 195 mm Hg Intolerancia a la glucosa Colesterol Total (CT) 335 mg/dL
  22. 22. Guías de tratamiento agresivo de la TA ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in Blacks; JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NKF: National Kidney Foundation; WHO-ISH: World Health Organization/International Society on Hypertension. Organización Tipo de paciente Metas TA (mm Hg) ADA Diabetes <130/80 ISHIB Afroamericanos Más DM o proteinuria >1 g/24 h <140/90 <130/80 JNC VII HTN no complicada DM, IRC <140/90 <130/80 NKF Albuminuria (>300 mg/d or >200 mg/g creatinina),con o sin diabetes Proteinuria (rel. proteína/creatinina >500 to 1000 mg/g) <130/80 “ Considere incluso menor a <130/80” WHO-ISH Bajo riesgo para ECV Presencia de DM, daño a órgano blanco u otras condiciones clínicas asociadas TAS<140 <130/80
  23. 23. Los números rojos de la hipertensión arterial RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 * ENSANUT-2006 prevalencia desconocidos conocidos s/Tx c/Tx descontrolados + FRCV % 30.8 * 61 39 46.9 53.1 80.8 38.8
  24. 24. Control de hipertensión 2000 - 2005 ENSA 2000 RENAHTA 2005 RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 DM < 130/80
  25. 25. Prevalencia por tipo de hipertensión RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 18.4
  26. 26. sistólica vs diastólica 50 % 90 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. evidencia vs realidad Control de PA sistólica vs diastólica HOT HAS grados 2 y 3
  27. 27. Control adecuado definición  Alcanzar la meta de presión  Normotensión sostenida  Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular
  28. 28. m m H g Metas de presión Población general < 140/90 Diabetes mellitus < 130/80 Nefropatia (proteinuria > 1 gr/l) < 125/75
  29. 29. Otros factores de riesgo cardiovascular asociados a HAS * A. Lara y cols. Arch Cardiol Mex, 2004; 74(3):231 ** RENATHA Arch Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 Estudio 6 ciudades* RENAHTA** Diabetes mellitus 46.7 % 31.8 Tabaquismo 34.1 Obesidad 38.0 49.0 Hipercolesterolemia 52.0 36.5
  30. 30. Terapia en hipertensión UKPDS PAD  85 ABCD PAD  75 MDRD PAM  92 HOT PAD  80 AASK PAM  92 Estudio Meta Número de antihipertensivos requeridos para lograr la meta Kaplan N. Am J Hypertens. 2001;14:8S-11S. eficacia de terapia combinada
  31. 31. Monoterapia vs terapia combinada Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. H O T HAS grados 2 y 3 eficacia en metas de PA <ul><li>90 mm Hg </li></ul>63% <ul><li>85 mm Hg </li></ul>68% <ul><li>80 mm Hg </li></ul>74% Monoterapia Terapia Combinada
  32. 32. Evolucion en el Tratamiento antihipertensivo Diureticos a dosis altas Diureticos a dosis altas Diureticos a dosis bajas o  -Bloqueador Diuretico o  -Bloqueador o IECA o BCC Diuretico o  -Bloqueador o IECA o BCC o  -Bloqueador o (  /  -Bloqueador) Preferentemente escalar solamente un farmaco <ul><li>• Tratamiento individualizado </li></ul><ul><li>Preferentemente escalar un solo farmaco </li></ul><ul><li>• Opcion secundaria tratamiento combinado a dosis bajas </li></ul><ul><li>• Enfoque en control de HTA sistolica </li></ul><ul><li>Enfasis en tratamiento en combinacion </li></ul>JNC I 1977 JNC II 1980 JNC III 1984 JNC IV 1988 JNC V 1993 JNC VI 1997 JNC VII Monoterapia a dosis elevadas Combinacion a dosis bajas
  33. 33. JNC VII: Algoritmo para el tratamiento de la HTN <ul><li>La mayoría de los pacientes requerirán > 2 agentes antihipertensivos seleccionados de clases diferentes para alcanzar la meta de TA </li></ul><ul><li>Cuando la TA es > 20 mmHg por arriba de la sistólica o > 10 mmHg por arriba de la diastólica, considere iniciar manejo con 2 fármacos </li></ul>Chobanian AV, et al. Hypertension . 2003; 42(6):1206-1252 . No es una meta de TA Optimice las dosis o agregue fármacos hasta que logre TA en la meta. Considere interconsulta con especialista. Etapa 1 HTN (TAS 140-159 o TAD 90-99 mmHg) Diuréticos tiazídicos para la mayoría. Puede considefrar IECA, ARA, BB, BCC, o combinación Etapa 2 HTN (TAS ≥ 160 or TAD ≥100 mmHg) Combinación de 2 fármacos Diuréticos tiazídicos e IECA, o ARA, o BB, o BCC) Fármacos para las indicaciones precisas Otros fármacos anti HTN (diuréticos, IECA, ARA, BB, BCC) según sea necesario Cambios en el estilo de vida Selección del fármaco inicial No es una meta de TA (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para aquellos con DM o ICR) Sin indicaciones precisas Con indicaciones precisas
  34. 34. VALUE: resultados CV *Control rápido de TA=TAS <140 mm Hg. Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Intervalo de tiempo  TAS (meses) (mm Hg) Todo el estudio 2.2 0-3 3.8 3-6 2.3 6-12 2.0 12-24 1.8 24-36 1.6 36-48 1.4 Final del estudio 1.7 El control rápido y temprano de la TA confiere mayores beneficios que el control gradual* Corte primario (muerte) 0.5 1.0 2.0 Odds ratio Favorece valsartan Favorece amlodipina
  35. 35. Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12. Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58. Aleatorización de tx activo vs control (e.g. placebo, diurético, o -bloqueador  diurético) 100 30 20 10 0 STOP-2 INSIGHT ALLHAT % de reducción de nuevos casos de diabetes INVEST ALPINE SCOPE CHARM ANBP2 LIFE HOPE ALLHAT CAPPP STOP-2 VALUE PEACE ASCOT ECA o BRA CA + ECA o BRA CA Terapia antihipertensiva Diabetes de novo
  36. 36. Curvas de Dosis Respuesta para Activación de PPAR  Telmisartán (Micardis®) vs. Pioglitazona (Zactos®) % de máx Concentración (  M) <ul><li>Pioglitazona 1.5 </li></ul>EC50  M <ul><li>Telmisartán 4.5 </li></ul>Benson SC, et al. Hypertension 2004; 43:993-1002

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