Nutrición para el control de hipercolesterolemia e hiper trigliceridemia- Nut...
Sistema Renina-Angiotensina, sus efectos hemodinámicos y metabólicos
1. El Sistema RENINA-ANGIOTENSINA sus efectos Hemodinámicos y Metabólicos DR. MARCELO RAMIREZ MENDOZA CARDIOLOGO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.
2. El Síndrome cardiovascular Dismetabólico Am. J. Med., 1998; 105(1A): 1S-3S Hipertensión Obesidad Hiperinsulinemia Diabetes Hipertrigliceridemia LDL densas y pequeñas HDL bajo Hipercoagulabilidad Resistencia Insulina Aterosclerosis Disfunción Endotelial
3. Hipertensión Arterial Dislipidemia y otros factores de riesgo Alteraciones en la estructura y función vascular Alteraciones en la estructura y función ventricular Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia Menor reserva funcional renal El Paciente Hipertenso con S.M. Morbi-mortalidad cardiovascular incrementada Hipertensión Arterial no es sólo “presión Alta”
5. ESH / ESC GUIDELINES J Hyperten 2003 21:1011-53 Estratificación de riesgo La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia. Otros FRCV y enfermedades Cifras de presión arterial (mmHg) Normal: PAS 120-129 PAD 80- 84 Normal alta: PAS 130-139 PAD 85- 89 Grado 1: PAS 140-159 PAD 90- 99 Grado 2: PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3: PAS >= 180 PAD >= 110 Sin otros FRCV PROMEDIO PROMEDIO BAJO morbilidad < 15% mortalidad 4% MODERADO ALTO 1 a 2 FRCV BAJO BAJO MODERADO morbilidad 15-20% mortalidad 4-5% MODERADO MUY ALTO 3 o mas o DOB o DM (HVI, alb, ateromas) MODERADO ALTO ALTO morbilidad 20-30% mortalidad 5-8% ALTO MUY ALTO Condiciones clínicas Asociadas (ECV, ICC, IRC, IAM) ALTO MUY ALTO MUY ALTO morbilidad < 30% mortalidad >8% MUY ALTO MUY ALTO Paciente con Sindrome Metabolico Morbilidad 20-40% Mortalidad 5-10%
6. Historia Natural del Síndrome Metabólico Alteración Genética Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia Disfunción Endotelial Aterogénesis Estadio I Obesidad o Sobrepeso Presión Arterial “normal” Posible Dislipidemia Tolerancia normal a la Glucosa Remodelación Vascular Horizonte clínico Disfunción de Células Hiperglicemia Postpandrial Estadio II Obesidad o Sobrepeso Presión Arter. normal - alta Dislipidemia Intolerancia a la Glucosa Obesidad Visceral Lipólisis Acidos Grasos Libres Macroangiopatía Microangiopatía Estadio III Obesidad Hipertensión Dislipidemia Diabetes Mellitus 2 EVENTOS CARDIOVASCULARES Insuficiencia Renal Crónica Terminal Evento Vascular Cerebral Insuficiencia Cardíaca Congestiva Infarto Agudo al Miocardio Hipertensión Arterial Dislipidemia Mixta DM2 Resistencia Vascular Sistémica Gasto Cardíaco S. N. Simpático SRA-A Na y H 2 O Producción de Glucosa Transporte de Glucosa Secresión de Insulina LDL pequeñas y densas VLDL Triglicerios Apo-B HDL
7. Insufic. cardiaca Cardiopatía isquémica Sistema renina - angiotensina - aldosterona Tasa filtración glomerular Proteinuria Depuración de aldosterona Esclerosis glomerular Aterosclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular DIsfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis EVC MUERTE Hipertensión Falla renal importancia SRA IECAs AT-II
8.
9.
10. * P<0.007 vs. IECAs 38% 43% 50% 58% (%) 65 60 55 50 45 40 35 Diuréticos BB BCCa IECA ARA adherencia a 1 año Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681. Terapia farmacológica 64%*
11. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005) Cardioprotección Hipertrofia ventricular izquierda: Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad. Disfuncion ventricular: Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad. Fibrilación auricular: Remodelación auricular y prevención de FA.
12. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) Nefroprotección: Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis. Pacientes con y sin DM Diabetes mellitus o Sx Metabólico Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM. Prevención de EVC: Primaria y secundaria – fatal y no fatal. 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005)
13. Indicaciones precisas para diferentes clases de fármacos antihipertensivos Prevención AVC recurrente IRC Diabetes Alto riesgo CI Post-IM Insuficiencia cardiaca ALDO- ANT BCC ARA IECA BB Diurético Indicación precisa Fármaco recomendado
14. Utilidad de los Antihipertensivos en Sindrome Metabolico PPar Nefroprotector Diabetes Eplerenona BCC ARA IECA BB Diurético C0-morbilidad Fármaco recomendado Dislipidemia Insuficiencia cardiaca Alto riesgo CI Prevención EVC
15.
16. En el Hipertenso aún NO Diabético: Además de tratar la Hipertensión Debe prevenirse la Diabetes En el Diabético aún NO Hipertenso: Además de tratar la Diabetes Debe prevenirse la Hipertensión Mensaje Importante
21. Cuando los factores de riesgo se acumulan, la probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera importante Note: Baseline risk for a nonsmoking male aged 40 years with a TC of 185 mg/dL, SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance. The probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years. Kannel WB In: Hypertension: Physiopathology and Treatment , 1997; Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S. x5.0 x3.0 x1.8 x22.0 x14.0 x5.4 x8.7 HTN TAS 195 mm Hg Intolerancia a la glucosa Colesterol Total (CT) 335 mg/dL
22. Guías de tratamiento agresivo de la TA ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in Blacks; JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NKF: National Kidney Foundation; WHO-ISH: World Health Organization/International Society on Hypertension. Organización Tipo de paciente Metas TA (mm Hg) ADA Diabetes <130/80 ISHIB Afroamericanos Más DM o proteinuria >1 g/24 h <140/90 <130/80 JNC VII HTN no complicada DM, IRC <140/90 <130/80 NKF Albuminuria (>300 mg/d or >200 mg/g creatinina),con o sin diabetes Proteinuria (rel. proteína/creatinina >500 to 1000 mg/g) <130/80 “ Considere incluso menor a <130/80” WHO-ISH Bajo riesgo para ECV Presencia de DM, daño a órgano blanco u otras condiciones clínicas asociadas TAS<140 <130/80
24. Control de hipertensión 2000 - 2005 ENSA 2000 RENAHTA 2005 RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 DM < 130/80
25. Prevalencia por tipo de hipertensión RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 18.4
26. sistólica vs diastólica 50 % 90 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. evidencia vs realidad Control de PA sistólica vs diastólica HOT HAS grados 2 y 3
27. Control adecuado definición Alcanzar la meta de presión Normotensión sostenida Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular
28. m m H g Metas de presión Población general < 140/90 Diabetes mellitus < 130/80 Nefropatia (proteinuria > 1 gr/l) < 125/75
29. Otros factores de riesgo cardiovascular asociados a HAS * A. Lara y cols. Arch Cardiol Mex, 2004; 74(3):231 ** RENATHA Arch Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 Estudio 6 ciudades* RENAHTA** Diabetes mellitus 46.7 % 31.8 Tabaquismo 34.1 Obesidad 38.0 49.0 Hipercolesterolemia 52.0 36.5
30. Terapia en hipertensión UKPDS PAD 85 ABCD PAD 75 MDRD PAM 92 HOT PAD 80 AASK PAM 92 Estudio Meta Número de antihipertensivos requeridos para lograr la meta Kaplan N. Am J Hypertens. 2001;14:8S-11S. eficacia de terapia combinada
31.
32.
33.
34. VALUE: resultados CV *Control rápido de TA=TAS <140 mm Hg. Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Intervalo de tiempo TAS (meses) (mm Hg) Todo el estudio 2.2 0-3 3.8 3-6 2.3 6-12 2.0 12-24 1.8 24-36 1.6 36-48 1.4 Final del estudio 1.7 El control rápido y temprano de la TA confiere mayores beneficios que el control gradual* Corte primario (muerte) 0.5 1.0 2.0 Odds ratio Favorece valsartan Favorece amlodipina
35. Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12. Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58. Aleatorización de tx activo vs control (e.g. placebo, diurético, o -bloqueador diurético) 100 30 20 10 0 STOP-2 INSIGHT ALLHAT % de reducción de nuevos casos de diabetes INVEST ALPINE SCOPE CHARM ANBP2 LIFE HOPE ALLHAT CAPPP STOP-2 VALUE PEACE ASCOT ECA o BRA CA + ECA o BRA CA Terapia antihipertensiva Diabetes de novo