Este documento describe los diferentes tipos de insulina, incluyendo insulina regular, NPH, análogos de acción rápida y prolongada. Explica su fisiología, farmacocinética, factores que afectan su absorción y eliminación. También indica que la insulinoterapia es necesaria de forma transitoria para personas con DM2 en casos de descompensación aguda severa o cuando se usan medicamentos que alteran la glucemia.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Dr MANUEL VELASCO SUAREZ
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas24/01/2015
TEMA: INSULINOTERAPIA
ASIGNATURA: ENDOCRINOLOGÍA
ALUMNO: CORZO GOMEZ USMAR ALEJANDRO

2. Insulinoterapia

3. GENERALIDADES

4. Fisiología de los islotes pancreáticos y cambios
de la secreción de insulina en la diabetes
• La insulina, polipéptido producido y secretado
por las células beta del páncreas.
• desempeña un papel muy importante en la
regulación del metabolismode carbohidratos,
grasas y proteínas.
• Se sintetiza a partirde una prehormona de 81
residuos de aminoácidos que se denomina
proinsulina.

6. Secrecion de insulina

7. • Dos fases:
1ª o temprana
Inicio al 1er min post. a la estimulacion por glucosa
Pico max: 3-5 min.
Duración: 10 min.
Insulina almacenada
2ª o tardía
Inicia lentamente (a los 10 min)
Duración: 4 h (mientras persista la hiperglucemia)
Produccion continua---meseta
Descenso lento
Insulina de novo
La secreción fisiológica de la insulina tiene dos componentes principales:
1) secreción basal, durante los periodos posabsortivos, y
2) secreción pulsátil, estimulada por la ingestión de alimentos.

8. • En sujetos sanos, el páncreas secreta insulina
en forma continua, pero la ingestión de
alimentos genera un rápido incremento de la
concentración de insulina que alcanza un
máximo a los 30-45 minutos, seguido por una
disminución hasta los niveles basales después
de 2 horas.

9. La secreción basal de insulina
• ocurre en ausencia de cualquier estímulo
exógeno,
• es una secreción pulsátil que sucede cada 5 a 8
minutos y cada 90 a 150 minutos (pulsos
ultradianos sobrepuestos),
• varía entre 0.75 y 1.5 UI/ h (18 a 36 UI/24 horas),
– representa el 50% del total de la insulina en 24 horas;
el 50% restante corresponde a la insulina secretada en
respuesta a los alimentos.

11. Unión de la insulina a su
receptor celular
es preciso que la insulina
se encuentre en su
forma monomérica
La insulina regular y sus
análogos, administrados
en forma iv, se
encuentran enforma de
monómeros.
se administran en el
tejido subcutáneo,
tienden a asociarse en
forma de hexámeros

12. Modificaciones
de aa de la
cadena B
tendencia a
asociarse
tiempo que
permanece
unida a su
receptor
u afinidad por el
receptor de
insulina
lo que afecta
su duración
y
velocidad de
acción
lo que afecta
su potencia
afecta su
variabilidad y su
mitogenicidad

13. • Del 40 al 50% de la insulina circulante se
elimina de la circulación en el hígado.
• Del 30 al 40% es eliminada por vía renal.
• Su degradación tras su unión a su receptor,
ocurre a través de proteasas.

14. Factores que afectan la
velocidad de absorción
• la actividad física del sujeto,
• la vía de administración,
• el sitio de la inyección,
• la temperatura corporal y
• hasta la temperatura ambiental

15. • La insulina en los gránulos de las células beta (al
igual que la insulina regular en los viales
farmacéuticos) se encuentra en forma de
hexámeros.
• La tendencia a agruparse de la insulina se explica
por los enlaces de residuos de aminoácidos de
región carboxiterminal de la cadena B.
• Esta interacción ocurre por puentes de hidrógeno
que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se
agregan en una unidad hexamérica estabilizada
por 2 moléculas de zinc.

16. Farmacodinamia y farmacocinética
de las insulinas convencionales

17. INSULINA HUMANA REGULAR

18. • Se obtiene por manipulación genética del ADN
recombinante en cepas no patógenas de
Escherichia coli.

19. • En solución ácida, los monómeros de insulina
se ensamblan como dímeros mediante su
porción carboxilo terminal.
• A un pH neutro y en presencia de iones de
zinc, se forman hexámeros

20. administración subcutánea
• su efecto se inicia a los 45 minutos,
• alcanza un pico en su concentración en 2 a 4
horas,
• duración de su efecto puede esperarse de
hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis.

21. • es recomendable inyectarla 30 a 45 minutos
antes de los alimentos.
• Debido a la duración de su efecto, algunos
pacientes podrían experimentar
hipoglucemia 4 horas después de
suadministración, lo que puede prevenirse
mediante colaciones.

22. • Administración subcutánea o intravenosa, en
una solución cristalina, estéril (con fenol como
antimicrobiano) y con zinc como estabilizador,
• Viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores
“en pluma” de 3 ml.
– En ambos casos la concentración es de 100 UI por
cada ml.
– Una vez que se abre un cartucho, éste puede
permanecer hasta por 30 días a temperatura
ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a
30oC).
– Si los viales deben ser almacenados, estos deben
permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.

23. INSULINA NPH

24. • NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn”
en memoria de Hans Christian Hagedorn
quien en 1936 descubrió que la adición de
protamina a la insulina aumentaba la
duración de su efecto sobre la glucosa

25. • Se presenta en una solución acuosa de aspecto
lechoso, con un pH de 7.4 (a temperatura ambiente).
• Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las
4 o 5 horas de su administración y
• una vida media de 8 a 12 horas.
• Cuanta más alta es la dosis, mas alto es el pico y
duración de acción.
• La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa
con insulinas de acción rápida o corta.

27. Farmacocinética y farmacodinamia
de los análogos de insulina

28. glargina y detemir
• lispro, aspart y glulisina
Insulinas de acción
ultrarápida
• insulina regular o “R”.
Insulina de acción
rápida
• NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o
“N”
de acción intermedia
de acción prolongada
incluyendo

29. Potencia de la insulina
• medida en unidades.
• 1 mg insulina fue definido como 24 unidades
de actividad.
– Cada unidad tiene 41.6 μg
• En México, la mayoría de las preparaciones de
insulina contienen 100 unidades/ml.

30. INSULINAS DE ACCIÓN ULTRA-
RÁPIDA

31. Insulina Lispro
• Inversión de los residuos prolina en posición
B-28 y lisina en B-29.
– Reduce 300 veces la dimerización de las cadenas
proteicas.
• Sus principales inconvenientes incluyen:
– un mayor costo y
– la falta de efecto al cabo de 4-6 horas
• lo que obliga a aumentar la dosis de insulina basal para
evitar una hiperglicemia pre-prandial.

32. Insulina Aspártica
• Sustitución del residuo de prolina en posición 28
de la cadena B por un ácido aspártico.
– reduce la tendencia a la agregación de los
monómeros.
• Su apariencia es clara e incolora.
• En lo que respecta a la afinidad de este análogo
por los distintos receptores, su afinidad por el
receptor de insulina y por el receptor IGF-1 es
similar a la de la insulina humana regular.

33. Insulina Glulisina
• cambio del residuo lisina en B-29 por ácido
glutámico y reemplazo de asparagina en B-3
por lisina

34. • es importante que el paciente se las aplique
cuando está por consumir el alimento,
idealmente, con el plato de comida enfrente,
de lo contrario, existirá el riesgo de
hipoglucemia.

35. • Pico max: 30-90 min (no se incrementa al
aumentar la dosis)
• Duración del efecto: 3-5 h

36. • El beneficio de su farmacocinética es la
reducción de eventos de hipoglucemia.
• Cuando el paciente se administra insulina
regular y presenta eventos de hipoglucemia
repetitivos es adecuado pensar en sustituir la
insulina regular por un análogo de acción
ultra-rápida.

37. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN
PROLONGADA

38. Insulina glargina
• Se produce al añadir a la insulina humana dos
argininas en la región C-terminal de la cadena
B y sustituir la asparagina por glicina en la
posición 21 de la cadena A.
– estable en el pH ácido del frasco, pero que
precipita en el pH neutro del lugar de inyección
– El precipitado se disocia lentamente en hexámeros
y posteriormente en dímeros y monómeros

39. Glargina
• La administración de este tipo de insulina, se
realiza por vía subcutánea y no debe usarse por
vía intravenosa.
• Es transparente
• No se aconseja diluir la glargina con otra insulina,
ya que su pH es ácido y por lo tanto no puede
mezclarse con insulinas de pH neutro.

40. Insulina detemir
• adición de ácido mirístico, un ácido graso de
14 carbonos a la lisina en B-29
– le confiere capacidad para unirse a la albúmina
• Su potencia hipoglicemiante es inferior
respecto a la de la insulina NPH lo que obliga a
administrarla en una dosis mayor que la
anterior para conseguir una potencia
hipoglicemiante equivalente.

41. • Aunque la insulina glargina y detemir
empiezan a actuar después de 2 a 4 horas, el
resto de la farmacocinética es muy diferente.

42. • La insulina
glargina
prácticamente
carece de pico
de acción con
lo cual se
reduce la
probabilidad
de ocasionar
hipoglucemia

43. INSULINAS PRE-MEZCLADAS

44. • Están compuestas por mezclas en
proporciones fijas de insulinas de acción
rápida o análogos de rápida acción e insulinas
de acción intermedia.
• Están indicadas en la terapia insulínica
convencional actuando tanto como insulinas
basales como pre-prandiales.

45. ABSORCIÓN

46. factores que influencian la absorción
• Pueden variar considerablemente de una persona
a otra y aún en el mismo individuo.
• Sitio de inyección.
• El momento de la administración no debe de
coincidir con actividad física.
• Es importante que se administre en la misma
región.
– no es conveniente que dentro de la misma región, se
aplique en el mismo sitio.
– variar diariamente el sitio de inyección con una
separación de 0.5 a 1cm.

47. ELIMINACIÓN

48. • Todos los distintos tipos de insulinas se
destruyen por vía renal.
• Cuando el paciente padece de insuficiencia
renal, la farmacocinética de las insulinas se
modifica considerablemente.
– Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin
embargo, el pico de acción y la duración del efecto
pueden ser más prolongados.

49. ¿Cuándo requiere insulina en forma
transitoria una persona con DM2?

50. • Toda persona con DM requiere insulinoterapia
intensiva administrada inicialmente en
infusión endovenosa cuando presenta un
estado de descompensación aguda severa
como cetoacidosis o estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico

51. • Descompensación metabólica severa causada
por enfermedad intercurrente.

52. • contrarrestar el efecto de medicamentos que
alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza
tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de
un glucocorticoide (recomendación D).
• Algunos medicamentos como inmunosupresores,
inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden
también causar un grado de descompensación tal
que amerite la insulinoterapia

53. • cirugía mayor que requiera anestesia general y
especialmente cuando la glucemia está por
encima de 180 mg/dl después de suspender
los fármacos orales para el manejo de la
diabetes.

54. • durante el embarazo si su diabetes no se
controla con dieta y ejercicio.

55. ¿Cuándo requiere insulina en forma
definitiva una persona con DM2?

56. • cuando no logra alcanzar la meta de control
glucémico con los CTEV (cambios en el estilo
de vida) y el uso adecuado y suficiente de los
antidiabéticos orales disponibles, lo que indica
que tanto su producción como su reserva de
insulina se han reducido a un nivel crítico y la
célula beta no responde al estímulo de los
fármacos con acción secretagoga.

57. • Las siguientes características permiten asumir que una
persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente
– Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos
adecuados y por ende una HbA1c a pesar de recibir dosis
máximas de dos o más fármacos antidiabéticos
– Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida
acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable
– Tendencia a la cetosis
– Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause
descompensación de la diabetes en forma directa o a través del
tratamiento
– Identificación de una causa secundaria durante el curso de la
diabetes que comprometa severamente la acción y/o
producción de insulina
– En casos de contraindicación para los ADO (antidiabeticos
orales), como insuficiencia renal o hepática.