Este documento describe los diferentes tipos de estudios analíticos utilizados en investigación médica. Explica los criterios para clasificar los estudios en descriptivos o analíticos, transversales u longitudinales, experimentales u observacionales, y prospectivos o retrospectivos. También describe los ensayos clínicos experimentales y sus diferentes fases, así como conceptos clave como la aleatorización, enmascaramiento y selección de la población.

1. TIPOS DE ESTUDIOS

2. Criterios de clasificación de los diferentes tipos de estudios FINALIDAD del estudio: Analítica Descriptiva SECUENCIA TEMPORAL del estudio: Transversal Longitudinal CONTROL DE ASIGNACION DE LOS FACTORES DE ESTUDIO: Experimental Observacional INICIO DEL ESTUDIO EN RELACIÓN A LA CRONOLOGIA DE LOS HECHOS: Prospectivo Retrospectivo

3. SI NO Exposición al factor de estudio Fuente Argimon y Jiménez 99) Algoritmo de clasificación de los estudios analíticos ¿Existe control del factor de estudio ? ¿Hay manipulación? ESTUDIO EXPERIMENTAL ESTUDIO OBSERVACIONAL ¿Existe grupo control concurrente? La formación de los grupos se realiza en función de: ENSAYO CONTROLADO ENSAYO NO CONTROLADO ¿La asignación a los grupos es aleatoria? ECA EC NO aleatorio COHORTES CASOS Y CONTROLES SI SI NO NO Presencia de enfermedad o efecto

4. Jerarquía de tipos de estudios analíticos Revisiones sistemáticas de ECAs ECA cohortes caso control De intervención De observación validez  2001 Bazian Ltd slide 7.1

5. Relación entre tipos de estudio y preguntas de investigación ETIOLOGIA: cohortes, casos y controles DIAGNOSTICO: estudios transversales, “gold standard” TRATAMIENTO O PREVENCIÓN: ECAs PRONOSTICO: cohortes prospectivas

6. Los estudios experimentales: los ensayos clínicos

7. ESTUDIOS EXPERIMENTALES Un Ensayo Clínico (EC) es una técnica experimental que se llevan a cabo en seres humanos, ya sean pacientes o voluntarios sanos para evaluar la eficacia de una intervención.

9. La asunción básica de estos diseños es que los grupos que se comparan son similares por todas las características pronosticas que pueden influir sobre la respuesta, excepto la intervención que se esta evaluando. Asignación aleatoria No se debe confundir la INVESTIGACION MEDICA CON LA ATENCION MEDICA

10. Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través de las fases de un ECA TIEMPO

11. Pilares básicos del ensayo clínico la determinación del origen y tamaño de la muestra , la asignación aleatoria , la exposición a los tratamientos enmascaramiento

12. Clasificación de los estudios en función del desarrollo clínico de un fármaco

13. Ensayos Clínicos Fase I Primer estadio de la prueba de un nuevo fármaco en el ser humano Objetivo principal : Determinar la seguridad, farmacocinética, farmacodinamia y la máxima dosis tolerada (MTD) en humanos Sujetos : Voluntarios sanos (20-80 sujetos) Uso en el desarrollo de medicamentos genéricos

14. Ensayos Clínicos Fase II Objetivo principal : Búsqueda de dosis; relaciones dosis/respuesta, y acontecimientos adversos. Sujetos : Pacientes potenciales (100-400) Diseño : Estudios no controlados, suelen ser estudios abiertos

15. Ensayos Clínicos Fase III: Estudios de eficacia Ultima fase de la evaluación de un medicamento antes de su comercialización Objetivo principal : Evaluar la eficacia , y relación beneficio/riesgo en comparación con otras aternativas terapeuticas disponibles, o con un placebo si no hay tratamiento disponible. Sujetos :Pacientes Diseño :ECAs

16. Ensayos Clínicos Fase IV Estudios posteriores a la comercialización del fármaco. Objetivo principal : Nuevas indicaciones, nuevas formulaciones o vías de administración. Efectividad y seguridad en grupos especiales y en condiciones reales de la práctica clínica Sujetos : Pacientes Diseño : ECAs y estudios observacionales

17. ESTRUCTURA BÁSICA DE UN EC

18. Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través de las fases de un ECA

19. Pilares básicos del ensayo clínico la determinación del origen y tamaño de la muestra , la asignación aleatoria , la exposición a los tratamientos enmascaramiento

20. Selección de la población Origen de los participantes (representatividad de la muestra, así como de su homogeneidad ) Criterios de inclusión, exclusión Número de participantes Petición del consentimiento AFECTA A LA VALIDEZ EXTERNA

21. criterios de inclusión: características que se debe poseer para participar en el ensayo. Algunos ejemplos de criterios de inclusión son: Contenido en células-T mayor de 200 Estar dispuesto y capacitado para firmar el formulario de consentimiento informado Carga viral mayor de 10,000 copias criterios de exclusión: características que no se debe poseer para participar en el ensayo. Algunos ejemplos de criterios de exclusión son: Infección oportunista activa Mujeres embarazadas o en período de lactancia Cualquier vacunación aplicada en el mes anterior Problema: mujeres niños

23. Aleatorización (1) Es el proceso de asignar aleatoriamente un tratamiento a cada sujeto/paciente En general, la asignación aleatoria de los sujetos/pacientes se lleva a cabo mediante números aleatorios

24. Aleatorización (2) El objetivo principal es evitar el sesgo de selección. Es decir evitar que un conjunto de sujetos/pacientes con determinadas características sean asignados únicamente a un grupo de tratamiento Se debe tener en cuenta: Diseño del estudio, Numero de tratamientos, tamaño del bloque, etc.

25. Aleatorización (3) Figura 1: Efecto de la aleatorización en el resultado de los ensayos sobre ENT en el dolor agudo En los estudios aleatorizados no se observan beneficios de la ENT sobre el placebo, mientras que en los no-aleatorizados la ENT es beneficiosa. http://www.infodoctor.org/bandolera/b80s-2.html#Table

26. ¿Qué intervenciones se comparan? Uso de placebos Mejor tratamiento disponible Debate Ético. (Declaración de Helsinki, revisión Edimburgo) La Declaración de Helsinki afirma que "en todo estudio médico se debe asegurar que cada paciente (incluidos los del grupo control si lo hubiere) recibe el mejor método diagnóstico y terapéutico"

27. ¿Cuál es la hipótesis subyacente? Estudios que pretenden mostrar superioridad Estudios que pretenden mostrar equivalencia (ausencia de diferencia) Estudios que pretenden mostrar no-inferioridad (un nuevo tratamiento no es peor que otro tratamiento)

28. Enmascaramiento (1) Las expectativas de los pacientes o de los investigadores pueden influir en la evaluación de la respuesta observada. Son procedimientos que intentan evitar que investigadores y/o participantes sepan el grupo al que pertenencen. Si no hay enmascaramiento el estudio se denomina Ensayo ABIERTO, se sabe que tratamiento se está recibiendo.

29. Enmascaramiento (2) Figura 2: Efecto del enmascaramiento ("ciego") en el resultado de los ensayos de acupuntura en el tratamiento del dolor crónico de espalda. Los estudios "ciegos" mostraban que el 57% de los pacientes mejoraban con la acupuntura y el 50% en el grupo control, con un beneficio relativo de 1,2 (IC 95% 0,9 -1,5). Sin embargo, los cinco estudios "no-ciegos" mostraban una mejora del 67% con acupuntura y un 38% en el grupo control, lo que generaba un beneficio relativo significativo del 1,8 (1,3-2,4). http://www.infodoctor.org/bandolera/b80s-2.html#Table

30. Técnicas de enmascaramiento Simple ciego (single blinded): donde sólo uno de los participantes (los pacientes) desconocen la intervención asignada. Doble ciego : (double blinded) ni pacientes ni investigadores conocen el tratamiento administrado Triple ciego

31. Tipos de ensayos Ensayo Clínico Paralelo: cada paciente recibe una sola intervención, y los resultados de cada uno de los grupos se comparan entre si. Ensayo Clínico Cruzado (cross-over): cada sujeto actua como su propio control. Se les asigna una secuencia de tratamientos. Necesidad de periodo de blanqueo. Ensayo Abierto

32. Preguntas frente a un EC

33. ¿Son válidos los resultados del estudio.? ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento? ¿Se ha tenido en cuenta en las conclusiones a todos los pacientes correctamente incluidos, en cuanto a su número y a sus características? ¿Se realizó un enmascaramiento de los pacientes, los médicos y del personal del estudio? Aparte de la intervención experimental del estudio ¿fueron ambos grupos igualmente tratados?

34. ¿Cuáles fueron los resultados del estudio? ¿ Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico? ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del efecto?

35. ¿Los resultados del estudio son útiles para mis pacientes? ¿Puedo aplicar estos resultados a mis pacientes? ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente importantes? Los beneficios terapéuticos ¿compensan los riesgos potenciales y los costes?