Este documento presenta 3 resúmenes breves de diseños analíticos comúnmente utilizados en epidemiología: 1) Los estudios de casos y controles comparan la exposición a factores de riesgo entre personas con y sin una enfermedad para identificar factores de riesgo. 2) Los estudios de cohorte observan grupos de personas expuestas y no expuestas a lo largo del tiempo para medir la incidencia de una enfermedad y cuantificar el riesgo. 3) Los ensayos clínicos evalúan

1. Diseños Analíticos
Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiólogo Clínico
Auditor Médico
cristiandiazv@hotmail.com
cristian.diaz@essalud.gob.pe

3. Selección del diseño del estudio
¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo?
SI NO (se necesita un estudio descriptivo)
¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de
riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés?
SI NO (se necesita un estudio analítico)
¿Se ha hecho un ensayo controlado?
SI NO (debería hacerse un ensayo controlado)
Aplique los resultados
del ensayo controlado

4. CASOS Y CONTROLES

6. Casos y Controles
 Estudio analítico observacional, en el que se
selecciona dos grupos de sujetos de acuerdo a
la presencia (casos) o ausencia del evento
(controles) en estudio.
 Comparación de grupos respecto a la
exposición previa a factores de riesgo (FR) o
protección (FP) para esclarecer su papel en la
etiología de la enfermedad en estudio.
 Este diseño representa una estrategia muestral
del diseño de cohorte.

7. Diseño
Casos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: empresas,
hospitales,etc.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad y
homogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registros
poblacionales con otras enfermedades,
empresa de la cual provienen los
casos,vecinos, etc.

8. Medición de la exposición
 Definición de exposición.
 Criterios para la clasificación.
 Fuentes de información:
a) Cuestionarios
b) Biomarcadores
c) Registros ocupacionales
d) Fichas clínicas

9. Sesgos
a) Selección
b) Información
c) Del entrevistador

10. Análisis de los Datos
La medida de asociación utilizada en este
diseño es el Odds Ratio.
Ejemplo: Estudio de Casos y Controles de
Enfermedad Coronaria.
Casos Controles
Enfermedad Sin Enfermedad
Coronaria Coronaria
Fumadores 112 176
No fumadores 88 224
Total 200 400

11. Continuación...
Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%
Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%
112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88
INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen
1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad
coronaria que los que no fuman.

12. Ventajas
 Útil para estudiar enfermedades raras (de
baja incidencia) o con períodos de latencia
prolongados.
 Permiten el estudio simultáneo de varios
factores de riesgo.
 Requieren comparativamente menor número
de sujetos.
 En general son menos costosos y duran
menos tiempo.

13. Limitaciones
 No se puede medir incidencia directamente.
 Dificultad en la selección de los controles.
 Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de
memoria, sesgo de confusión.
 Cuando se estudian enfermedades muy
raras, la elección del grupo de casos no suele
ser aleatoria y se toma lo que existe.

20. COHORTES

21. Conceptos Previos
Cohorte
Es un conjunto de personas que tienen una o más
características en común y que son sometidos a
observación (seguimiento) a lo largo de un período de
tiempo.
Punto Final
Momento en que el sujeto de la cohorte deja de ser
sometido a observación (momento en que finaliza el
seguimiento).

22. Estudio de Cohortes:
Estudio de tipo observacional longitudinal, analítico,
con sentido hacia delante.
Función: Evaluar la posible existencia de una
relación causa- efecto.
Sujetos participantes:
•no presentan la enfermedad al ser incluidos
•se clasifican en grupos expuestos/no expuestos
•son seguidos durante un periodo de tiempo
•se comparan las tasas de incidencia de la
enfermedad en los grupos de expuestos y de no
expuestos.

23. Esquema de estudios de cohorte

24. Planeación de estudio con
una simple cohorte
TIEMPO
Enfermos
Expuesto
No Enfermos
Población Cohorte
libre
objetivo de enfermedad Enfermos
No Expuesto
No Enfermos

25. Tipos de estudios de cohortes (I)
Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte:
Cohortes Fijas
Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo
momento del tiempo.
Cohortes Dinámicas
Los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes
momentos del tiempo.

26. Tipos de estudios de cohortes (II)
Según la posición temporal del observador:
Estudios de cohortes prospectivas (o concurrentes)
En el momento de iniciar el estudio, aún no se ha producido el
efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación.
Estudios de cohortes retrospectivas
En el momento de iniciar el estudio, el punto final del seguimiento
ya ha tenido lugar.
Estudios de cohortes ambispectivas
En el momento de iniciar el estudio, el período de seguimiento ya
se había iniciado para alguno de los sujetos incluidos en las
cohortes.

27. Colección de datos de estudio
cohorte (pag. 221)
TIPO PASADO PRESENTE FUTURO
Prospectivo E D
Retrospectivo E D
Prospectivo E E D

28. Análisis de datos en un estudio de cohortes (I)
Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes
enfermos sanos
expuestos A B A+B
no expuestos C D C+D
A+C B+D A+B+C+D
Estimación de Incidencias
Las incidencias acumuladas en estudios de cohortes fijas.
Tasas de incidencia en el resto.

29. Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)
Estimación de Medidas de Asociación
Medidas de Fuerza de Asociación:
Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que
es más frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un
factor de exposición, con respecto a los que no están expuestos.
RR=Ie/Io
El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación
RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos,
no asociación. RR<1, factor de exposición no es causante del
efecto, protege frente a él.
0≤RR≤ ∞. 0=incidencia en expuestos es 0, infinito=incidencia en
no expuestos es 0.

30. Principales usos de los estudios de cohorte
•Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo
•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
•Permiten la cuantificación del riesgo
•Estudiar la historia natural de la enfermedad
•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia
poblacional
•Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de
exposiciones

31. Ventajas
 Temporalidad: La exposición precede al
resultado debido a que la cohorte está libre del
resultado al inicio.
 Eficiente para estudiar exposiciones raras
 Puede ser usado para estudiar múltiples
resultados
 Permite cálculo de incidencia de enfermedad
en expuestos y no expuestos.

32. Desventajas
 Tendencia a ser caros (gran tamaño de
muestra) y consumidores de tiempo (largos
periodos de seguimiento)
 Pérdidas de seguimiento
 Cuando múltiples resultados o incidencia de
enfermedad específica es el resultado de
interés, sesgo puede ser un serio problema
 Ineficaz para estudiar enfermedades raras

33. Desventajas
 No participación (sesgo de selección) – no
puede ser asumido que aquellos que
eligieron participar tuvieron la misma
prevalencia de exposición o incidencia de
la enfermedad, que aquellos que no
participaron
 Una diferencia en la prevalencia de exposición
en no participantes no sesgará los resultados
 Una diferencia en la tasa de la enfermedad
entre los no participantes sesgará los
resultados

34. Ejemplo 1
 Se realizó un estudio de cohorte para determinar los
factores de riesgo para la mortalidad por enfermedades
coronarias isquémicas en hombres del Reino Unido
18000 empleados públicos de Londres fueron reclutados
en el estudio. Al comienzo de la investigación se
determinaron las exposiciones a través de un
cuestionario y de pruebas laboratorio.
 Los participantes fueron seguidos hasta determinar la
causa de su muerte obtenida a través de certificados de
defunción

35. Ejemplo 2
 Se realizó un estudio de cohorte para examinar la
asociación exposición entre a los asbestos y el cáncer de
pulmón
 Un grupo de personas que había a trabajado con asbestos
fueron identificados a través de los registros impositivos.
 También se identificó a un grupo que había a trabajado en
la industria textil y que no había a estado expuesto a los
asbestos
 Las causas de muerte fueron determinadas en los
certificados de defunción
 Se comparó la mortalidad por cáncer pulmón
 ambos grupos

36. ENSAYO CLINICO

37. Concepto Ensayo Clínico
Toda evaluación experimental en seres humanos
Factor exposición:
- medicamentos
- material sanitario
- procedimientos quirúrgicos
- asistencia médica
- radioterapia
- dietas, hábitos, cuidados, tipo hospitalización...

38.  Ponen a prueba hipótesis.
 Proveen evidencia científica sólida.
 Impactan sobre la práctica médica.
 Consagran un nuevo estándar.
 Generan más preguntas.
 Impulsan el progreso médico.
P. Politi www.cancerteam.com.ar

39. Ejemplos...
•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización
coronaria a las 24h trombolisis o tratamiento guiado por
isquemia en IAM (UCI, CAR)
•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin
dilatación previa (CAR)
•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2
dietas enterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)

40. Ensayo Clínico y Uso Compasivo
Utilización de tratamientos no indicados, o
medicamentos en fase de investigación
Finalidad:
Investigación vs práctica asistencial
Conocer, investigar vs curar, tratar paciente

41. Positivo
Grupo testigo Factor -
control Efecto
causal
Negativo
Positivo
Grupo de estudio Factor +
experimental Efecto
causal
Negativo
Aplicación
Variable independiente
Medición
Medición Variable dependiente
Variable independiente

42. Investigaciones
Experimentales
No clásicos
Grupo experimental Cuatros grupos de Cuasi – experimentales
y de medición Solomón: no hay grupo control
DESPUES 2 mediciones después no hay asignación al azar.
y 2 mediciones
antes y después.

43. FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Fase I II III IV
Farmacología Exploratoria Comprobatoria Efectividad
humana o Terapéutica Farmacovigilancia
Sujetos 20 100-200 250-1000 >1000
Voluntarios Enfermos muy Enfermos Heterogéneos
sanos seleccionados
Finalidad Farmacocinética
Tolerancia Dosis-respuesta Dosis respuesta Dosis establecida
Dosis crecientes óptima
Farmacodinamia Eficacia 3 Eficacia Efectividad
meses
Variables Variables
intermedias clínicas
Seguridad Reacciones
adversas menos
frecuentes
Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos
crónicos

44.  Es un estudio experimental que puede durar desde días a años
 Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas
las variables y los mecanismos de control de dichas variables,
para evitar los sesgos y las variables de confusión.
 Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de
tiempo definido por el protocolo de investigación.
 Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o
en el grupo experimental.
 Enmascaramiento:
◦ Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos
desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no
siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).
◦ Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio
también desconocen ese dato.
 Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede
establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.
 Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados
no sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere
extrapolar los resultados del estudio.

45. Los ensayos de triple ciego son los
ensayos doble ciego en los cuales el
estadístico o quien interpreta los
resultados tampoco sabe qué intervención
se ha hecho.
El triple ciego se utiliza para indicar que
cada uno de los investigadores
involucrados en el protocolo, trabajan a
ciegas (el clínico que da el tratamiento y
un radiólogo o un patólogo que
interpreta los resultados.)

46. Tienen inconvenientes...
1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Fines: Registro y dar conocer sus fármacos
2. EFICACIA vs EFECTIVIDAD
Validez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados
3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000
4. NO SUBGRUPOS POBLACION:
NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados
67% reciben medicamentos no aprobados
ANCIANOS
5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUAL
Sólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una
intervención, pero no el resultado en un paciente concreto

47. Argentina, años 90: Pacientes inexistentes, “mellizos”: duplicación
del ECG de ingreso. Ensayo: enoxaparina en angina inestable
Sudáfrica, 90s: Pacientes inexistentes, historias inexistentes,
ensayo inexistente: trasplante de médula ósea en cáncer
mamario.
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen
bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

48. Ensayo CLASS*
Celecoxib 800 mg/d
Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400
en OA y/o AR
N= 7968
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen
bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

49.  “No creerles nada”?.
 No prescribir nada de lo que no se esté
convencido luego de apropiado análisis
crítico.
 “En Dios confiamos.
Todos los demás, muestren los datos”
P. Politi

50. Gracias por vuestra atención