El documento describe diferentes tipos de estudios clínicos. Explica que los estudios experimentales son los ideales para probar tratamientos, ya que tienen grupo control y asignación aleatoria. También describe estudios observacionales como de cohorte o casos-controles, que se usan cuando no es posible un diseño experimental. Finalmente, detalla los objetivos y diseños óptimos para estudios de terapia, diagnóstico, pronóstico y daño.

1. Tipos de estudios clínicos Dra. Beatriz Ramirez U. Facultad de Ciencias Médicas

2. Tipos de estudio: según procedimiento Experimental : El investigador interviene el sistema y controla las variables predictoras (y las confundentes). Verdadero: hay grupo control y la muestra es tomada al azar en la población Cuasi-experimental: no hay grupo control, o los grupos no son equivalentes, o la muestra no se toma al azar No experimental (observacional) Descriptivo Analítico Ensayos clínicos Intervención comunitaria

3. Tiempo en el estudio: número de mediciones/sujeto transversal longitudinal una varias (seguimiento)

4. Tiempo: estudio longitudinal futuro Prospectivo pasado Retrospectivo Mediciones se realizan: hoy (presente)

5. Características de estudios longitudinales Prospectivos: son de mayor calidad que los retrospectivos permiten definir mejor las variables a medir permiten definir la forma de medir las variables Retrospectivos: son de menor calidad: deben atenerse a los datos existentes muchas veces no se encuentra toda la información requerida más baratos

7. Terapia Objetivo: probar la eficacia de un tratamiento, un procedimiento quirúrgico, una intervención Diseño óptimo: aleatorio, controlado, doble ciego El estudio se efectúa siempre en pacientes

8. Terapia Diseño: aleatorio, controlado, doble ciego Grupo 1 (tratado) Grupo 2 (control) distribución al azar Sujetos (población accesible) ausente ausente Intervención t 1 : medición variable dependiente presente presente tratamiento 1 tratamiento 2 (placebo) dicotómica cuantitativa t 0 Tipo de variable (resultado) valor 1 valor 2

9. Terapia: limitaciones al estudio ideal Disponibilidad limitada de pacientes Restricciones éticas Grupos control y tratado no son equivalentes al inicio del estudio Carencia de grupo control Modificación de las condiciones durante el estudio (factores de riesgo: fumadores, ejercicio) No se pueden asignar los sujetos a los grupos en forma aleatoria: Intervenciones comunitarias Cuidado en hospitales diferentes Calidad del cuidado en dependencias de un hospital estudio de cohortes estudio de casos-controles ( Nivel de evidencia es menor que en estudios aleatorios)

10. Evaluación de Daño Objetivo : medir magnitud del daño o establecer posible relación de causalidad (agente ambiental o efecto colateral negativo de un tratamiento) Diseños : Si el daño se deriva de una intervención y ocurre con frecuencia, se pueden usar los datos del estudio para establecer la incidencia (Tratamiento: aleatorio, controlado, doble ciego) Como no es ético exponer deliberadamente al daño a un sujeto, los diseños más habituales para evaluar daño son observacionales : Cohorte (seguimiento prospectivo de grupos de sujetos expuestos/no expuestos al agente ambiental dañino en estudio) Caso-control (selección de un grupo de pacientes que ha desarrollado la patología y de otro que no la tiene. Se compara si ambos han sido expuestos al factor de riesgo en la misma magnitud. Estudio retrospectivo) Caso o Serie de casos

11. Diagnóstico : validación de un nuevo test Objetivo: evaluar la validez y la confiabilidad de un test de diagnóstico Diseño óptimo: transversal Requisito: datos del nuevo test se comparan con los de un test estandarizado (gold standard) Resultados: Cualitativos (positivo/negativo) Cuantitativo: punto de corte (arbitrario)

12. Validación de un nuevo test para diagnóstico El análisis estadístico de los resultados puede indicar que existe una asociación entre las variables “resultado del test” y “ situación de salud” (p<0,05), lo que no demuestra la utilidad del test . La utilidad del test se basa en otro tipo de análisis. Resultado Test (nuevo) Situación de salud de la mujer (gold standard) Cáncer (n =100) Nódulo benigno (n =100) Positivo 65 30 Negativo 35 70 Falso negativo Falso positivo

13. Test diagnóstico: interpretación Sensibilidad (proporción de sujetos enfermos que tienen resultado positivo) Especificidad (proporción de sujetos sanos que tienen un test negativo) Valor predictivo positivo ( Si test es positivo: probabilidad, para la persona, de tener la condición) Valor predictivo negativo ( Si test es negativo: probabilidad, para la persona, de no tener la condición)

14. Forma de analizar los resultados Estudios observacionales ¿Existe una asociación entre la variable predictora y la enfermedad? (Test estadístico : valor de “P”) Diseñados para establecer si ¿Puede discriminar entre sujetos sanos y enfermos? (demostración de la existencia de una asociación no es suficiente) Punto de corte: es subjetivo afecta sensibilidad y especificidad Estudiar una muestra similar a la población en la que se va a usar el test Estudios de Test diagnóstico

15. Screening Objetivo: Evaluar un resultado de interés para salud pública en una muestra representativa de la población (aplicación de encuestas, test diagnóstico): estudios de prevalencia Diseño: transversal

16. Pronóstico Objetivo: Establecer que ocurrirá, con mayor probabilidad, a una persona a la cual se le detecta una enfermedad en una etapa temprana Diseño: longitudinal (seguimiento)

17. Estudios psicométricos Objetivo: medir actitudes, creencias, preferencias u otro, relacionado con la naturaleza de un enfermedad o su tratamiento Diseño: cualitativo

19. Cuando escoger diseño de cohorte Puede ser contestada con datos existentes: estudio retrospectivo Involucra un resultado frecuente: estudio prospectivo Es relevante para la salud pública Estudios de seguimiento. Si la pregunta de investigación: Ventajas : - permite calcular tasas de incidencia y riesgo relativo (RR) Desventajas : - estudio de cohortes prospectivo puede ser muy caro (involucra un número alto de sujetos y puede tener una duración de varios años) - no sirve si la patología de interés tiene prevalencia baja (el número de sujetos requeridos sería muy alto)

20. Estudios caso-control: características El estudio se inicia con un grupo definido de pacientes El grupo control habitualmente es más grande que el de los tratados (para aumentar la potencia del estudio) Se deben definir muy bien las características de los sujetos controles Ventajas del diseño: Util cuando la prevalencia de la enfermedad es muy baja (Para investigar las causas de las enfermedades poco comunes, los estudios de cohorte o transversales son muy costosos. Ejemplo: se requieren miles de sujetos tomados al azar para identificar los factores de riesgo del cáncer de estómago) Desventajas del diseño: No proporciona información sobre la prevalencia ni la incidencia de la patología estudiada (proporción de los enfermos en el estudio depende del investigador)

21. Caso o Serie de Casos Ventajas: Resultados se publican en tiempos más cortos que en otros tipos de estudio Permite informar a la comunidad médica una situación inusual (infrecuente), interesante Desventajas: Fuerza de la evidencia se considera baja

22. Investigación médica cuantitativa: tipo ideal de diseño Terapia (verificar la eficacia de tratamiento con drogas, procedimientos quirúrgicos, otras intervenciones): aleatorio, doble ciego, controlado Diagnóstico (¿Nuevo tratamiento es válido y confiable?): transversal Screening (Verificar el resultado de aplicación de tests a poblaciones grandes y detectar enfermedades en niveles pre-sintomáticos): transversal Pronóstico (Que va a ocurrir a alguien que tiene una enfermedad detectada en etapa temprana): longitudinal Causalidad (Determinar si un agente putativo dañino está relacionado con el desarrollo de una enfermedad): cohorte y caso-control (según la rareza). Estudio de casos.

23. Importancia de la pregunta en la elección del diseño del estudio: Tipo de estudio ¿Cuál es la mejor estrategia para tratar la hipertensión? Tratamiento ¿Cuál es la probabilidad de que un hombre joven con síntomas sugerentes pero atípicos de angina inestable tenga un infarto o muera? Pronóstico

24. Importancia de la pregunta en la elección del diseño del estudio: Tipo de estudio ¿Qué tan bueno es el scan de tórax para distinguir entre pacientes con/sin metástasis al mediastino, en pacientes con cáncer pulmonar no de células pequeñas? Test diagnóstico ¿Cuál es la frecuencia de toracotomías innecesarias en pacientes con cáncer pulmonar no de células pequeñas que van drecto a mediastinoscopía vs los que se manejan primero con un scan de tórax? Tratamiento