Intususcepcion

Intususcepción Ricardo Elías Arrieta Mendoza
Estudiante de medicina de VIII semestre
Dr. Guido Buelvas
Especialista en Cirugía Pediátrica
Docente de Pediatría
Programa de
Medicina
VIII semestre
2019

Intususcepción
Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal
en lactantes y niños mayores.
• El primero en describirla fue Paul Barbette en
1964.
• Jonathan Hutchinson publicó a primera
operación exitosa en un niño de dos años de
edad en 1873.
• Harold Hirschsprung describió el abordaje
sistemático para la reducción hidrostática en
1876.
• Ravitch difundió el uso de la reducción con
enema de bario en 1959.https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/intussusception/symptoms-causes/syc-
20351452

Intususcepción: definición.
La intususcepción es la invaginación de una
porción del intestino en otra a manera de
telescopio.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S124517891468094X

Intususcepción: clasificación.
Según su localización.
Del intestino delgado (puras):
• Yeyuno-yeyunal.
• Yeyuno-ileal.
• Íleo-ileal.
Del intestino grueso (puras):
• Apendicocecal.
• Cecocólicas.
• Colocólicas.
Mixtas, las más frecuentes:
• Íleo-cólicas.
• Íleo-cecal o Íleo-cecocólica.
Según la causa:
• Idiopáticas.
• Secundarias a tumor,
divertículo de Meckel, etc.
Según su reductibilidad:
• Reductibles.
• Irreductibles.
Según su evolución:
• Aguda.
• Subaguda.
• Crónica.

Patogenia
La intususcepción es la invaginación de una porción
del intestino en otra a manera de telescopio.
Intususcepción primaria idiopática
La intususcepción suele describirse por la porción
proximal del intestino (intussusceptum) primero y
la porción distal del intestino (intussuscipiens) final.
Las intususcepciones son ileocólicas en más del 80%
de los casos.
Otras variedades: ileoileales, cecocólicas,
colocólicas y yeyunoyeyunales.
https://pt.slideshare.net/Goodwin10/invaginacin-intestinal-49669582/24

Patogenia
En la mayoría sujetos examinados se encuentra
hipertrofia importante del tejido linfoide en la pared
ileal en el borde guía del intussusceptum.
Intususcepción primaria idiopática
Es frecuente que se produzca después de una
infección de vías respiratorias superiores o un
episodio de gastroenteritis, lo que explica la
hipertrofia de las placas de Peyer.
Los adenovirus, y en mucho menor proporción los
rotavirus, se refieren hasta en el 50% de los casos.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S124517891468094X
https://es.wikipedia.org/wiki/Placas_de_Peyer

Patogenia La incidencia de un punto guía anatómico definido varía del 2 a 12%
en las series publicadas.
Intususcepción secundaria
Estas lesiones incluyen divertículo de
Meckel, apéndice, pólipos, tumores
carcinoides, hemorragia submucosa
secundaria a púrpura de Henoch
Schónlein, linfoma no Hodgking,
cuerpos extraños, páncreas o mucosa
gástrica ectópicos y duplicación
intestinal.
Ahscraft´s pediatric surgery. 6th edition.

Patogenia
A medida que el mesenterio del intestino
proximal es atraído al distal, se comprime;
esto tiene como consecuencia la obstrucción
del flujo venoso, edema de la pared y, si no
tiene lugar la reducción, insuficiencia arterial
con necrosis de la pared intestinal.
Intususcepción
Resultado fatal: sepsis
https://www.researchgate.net/figure/Figura-3-Intususcepcion-intestinal-con-cambios-isquemicos-mas-frecuentes-en-el-pulmon-y_fig3_307439948

• La intususcepción idiopática puede ocurrir a
cualquier edad.
• La mayoría de los pacientes son bebés sanos
y bien alimentados.
• Dos tercios son niños.
• La mayor incidencia se produce en lactantes
de entre 4 y 9 meses, y también es la causa
más común de obstrucción del intestino
delgado en este grupo de edad.
Incidencia
https://www.hacerfamilia.com/bebes/cambios-sistema-intestinal-experimentan-lactantes-20170629082017.html

• Es poco frecuente por debajo
de los 3 meses y después de
los 3 años de edad.
• La condición se ha descrito en
bebés prematuros donde se ha
postulado como la causa de la
atresia del intestino delgado
en algunos casos.
Incidencia
https://es.slideshare.net/Goodwin10/invaginacin-intestinal-49669582

• Dolor abdominal cólico que inicia en forma
súbita.
• Posición rígida y flexión de las piernas al
abdomen.
• Puede haber hiperextensión, contorsiones.
• Suspensión de la respiración, a lo cual le
sigue el vómito.
• Entre las crisis el niño se ve normal o se
queda dormido.
• Después de cierto periodo, el paciente queda
letárgico entre los episodios de dolor.
• Vómitos adquiere características biliares.
• Evacuaciones intestinales pequeñas
Cuadro clínico

• Más tarde, las heces pueden estar teñidas de
sangre.
• En una etapa avanzada del padecimiento se
expulsan coágulos mucoides de color rojo
oscuro o heces en “jalea de grosella”.
Cuadro clínico
https://es.slideshare.net/eduardo2312/abdomen-agudo-quirurgico-en-pediatria-24251605

• Los signos vitales son normales en una etapa
temprana de la evolución
• Durante los episodios de dolor es posible
escuchar oleadas hiperperistálticas.
• Entre los episodios dolorosos, el cuadrante
inferior derecho tiene apariencia plana o vacía.
• Durante el intervalo de relajación entre las crisis
es posible delinear una masa.
• En el examen rectal se encuentra moco teñido
con sangre o sangre.
Exploración física

• Taquicardia y fiebre.
• El prolapso del intussusceptum a través del
ano es un signo grave, sobre todo cuando
es de color azul negruzco.
• Protrusión de un punto guía ileal es una
indicación de invaginación extensa
• Puede tener signos de enfermedad
sistémica.
• Introducir un abatelenguas lubricado por
un lado de la masa protruyente antes de
intentar la reducción.
Exploración física
https://www.researchgate.net/figure/Comparison-between-rectal-prolapse-and-prolapsed-intussusception_fig2_288670904

Anormalidades sugestivas en la radiografía
abdominal:
• Presencia de una masa.
• Distribución anormal de gas y contenido
fecal.
• Gas escaso en el intestino grueso y niveles
hidroaéreos en presencia de obstrucción
intestinal.
Estudios diagnósticos
En casi la mitad de los casos, el diagnóstico
puede sospecharse con las radiografías
simples del abdomen.

Lesión en diana: La lesión en diana se
encuentra en el corte transversal y consiste en
dos anillos de ecogenicidad baja separados
por un anillo hiperecoico.
Signo de seudorriñon.
Ultrasonografía

https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Imagenes-ecograficas-A-Corte-trasversal-de-la-intususcepcion-lesion-tipo_fig1_320179396

Signo de seudorriñon: se encuentra en el
corte longitudinal y asume la forma de capas
hipoecoicas e hiperecoicas sobrepuestas.
Ultrasonografía
Este patrón representa las paredes
edematosas de la intususcepción.
La reducción exitosa produce una “rosquilla”
más pequeña con un borde ecógeno que
representa el edema del íleon terminal y la
válvula ileocecal.

• Ni la tomografía computarizada (TC) ni la
resonancia magnética (MRI) se usan de
manera rutinaria en la evaluación de un
paciente con invaginación intestinal.
• Puede confirmar este diagnóstico y/o causas
patológicas de invaginación intestinal, como
una neoplasia maligna (es decir, linfoma).
Tomografía computarizada y resonancia magnética
El hallazgo característico de la TC es un signo de
"objetivo" o "rosquilla“.
https://album-de-signos-radiologicos.com/category/colon/invaginacion/

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272014000200014

RM secuencia True FISP
coronal. Se identifica con
flechas la invaginación
en c.
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082004000400003

• Métodos empleados para reducir la
intususcepción: el uso de enema con
diatrizoato de meglumina bajo guía
sonográfica o fluoroscópica para
confirmar el trastorno y solución salina
equilibrada para reducirlo o la
aplicación de presión neumática sin
confirmación fluoroscópica.

Tratamiento no quirúrgico
• Se introduce una sonda nasogástrica
para descomprimir el estómago.
• Reanimación con líquidos
intravenosos.
• Estudios de laboratorio adecuados.
• Los estudios con medio de contraste
son la base del diagnóstico y el
tratamiento de primera línea.
https://www.aboutkidshealth.ca/article?contentid=984&language=Spanish

• La reducción hidrostática o
neumática debe intentarse sólo en
condiciones controladas.
• La evidencia de peritonitis,
perforación, progresión de la sepsis
y posible gangrena intestinal son
contraindicaciones.

• Se introduce un catéter recto o una sonda
de foley en el recto y para mantenerla en
su sitio se unen ambos glúteos con cinta
adhesiva.
• Nunca debe ocluirse el ano con el globo.
Se inmoviliza al niño.
• Se permite que el bario corra hacia el
recto desde una altura de 1.5 m por arriba
del paciente, mientras se observa el
llenado del intestino en el fluoroscopio.
Reducción hidrostática
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_presentations/100165_3.htm

• Se mantiene la presión hidrostática constante
mientras haya reducción.
• Si no hay progreso, se permite que el bario
drene. Este procedimiento puede repetirse
una segunda o tercera vez.

• Por lo regular, la reducción del íleon hasta el
área de la válvula ileocecal es sencilla.
Ventajas técnica por enema sobre reducción
quirúrgica:
• Menor morbilidad
• Menor costo
• Duración de la estancia en el hospital.
• La reducción exitosa depende del flujo libre
de medio de contraste a la parte distal del
intestino delgado.
Riesgo de extravasación del bario en caso de
perforación.

• El procedimiento se vigila con
fluoroscopia mientras se insufla aire por
el recto.
• La máxima presión segura es de 80
mmHg para lactantes pequeños y de 110
a 120 para los más grandes.
• disminuye el tiempo de exposición a la
radiación.
Desventajas:
• Posibilidad de un neumoperitoneo a
tensión.
• Mala visualización de los puntos guía.
• Visualización relativamente mala de la
intususcepción y el proceso de reducción
lo que da lugar a reducciones
falsopositivas.
Reducción neumática

Puede realizarse un segundo intento de
reducción hidrostática o neumática unas cuantas
horas después, si el niño no presenta un cuadro
de abdomen agudo y los síntomas parecen
aliviarse
Si se logró la reducción hasta la válvula ileocecal
edematosa, mantener vigilancia y reservar
repetición del estudio

Se notifica un índice de perforación de uno en
250 a 300 enemas. La causa de perforación
incluye presión excesiva, necrosis intestinal o
detección de una perforación oculta previa.
Reducción exitosa:
• Vigilancia fluoroscópica.
• Observación durante 24 horas con soluciones
intravenosas y ayuno.
https://www.sochradi.cl/informacion-a-pacientes/imagenes-pediatricas/desinvaginacion-intestinal-
pediatrica/

Tratamiento quirúrgico
Es necesario cuando:
• El tratamiento no quirúrgico no tuvo éxito o
está incompleto.
• Hay signos de peritonitis, la presencia de un
punto de referencia o evidencia radiográfica
de neumoperitoneo.
Manejo abierto
La preparación preoperatoria incluye la
administración de antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa, sonda vesical y
sonda nasogástrica.
https://es.slideshare.net/pretcat2002/neumoperitoneo

Con mayor frecuencia, el ciego y el íleon
terminal están involucrados y se pueden
liberar a través de la incisión abdominal
inferior derecha tradicional.
Manejo abierto
Importante: evaluar la extensión del
intususceptum antes de liberarlo, ya que
puede extenderse a la región rectosigmoidea
en casos severos que generalmente requieren
la extensión de la incisión.

Una vez que se identifica el borde delantero
del intususceptum, se manipula suavemente
hacia su posición normal en el íleon terminal.
Manejo abierto
• Incapacidad de reducir la invaginación
intestinal.
• Hallazgo de intestino isquémico.
• Identificación de un punto guía.
Requiere resección y anastomosis o derivación
intestinal.
https://www.educainflamatoria.com/cuales-son-las-intervenciones-quirurgicas-mas-frecuentes-en-la-eii

Con mayor frecuencia, el ciego y el íleon
terminal están involucrados y se pueden
liberar a través de la incisión abdominal
inferior derecha tradicional.
Manejo abierto
Importante: evaluar la extensión del
intususceptum antes de liberarlo, ya que
puede extenderse a la región rectosigmoidea
en casos severos que generalmente requieren
la extensión de la incisión.
http://dcs.uqroo.mx/paginas/atlaspediatria/atlas015g.html

https://pt.slideshare.net/Goodwin10/invaginacin-intestinal-49669582/24

Es necesario manipular el intestino
con cuidado, traccionando el punto
guía de regreso a su posición
normal.
Manejo abierto

Manejo abierto
Incluso cuando la reducción es completa, es
posible que la viabilidad intestinal sea
cuestionable.
Aplicación de paquetes tibios con solución
salina puede mejorar la circulación.
¿Daño vascular grave? Resección
https://www.researchgate.net/figure/Figura-3-Intususcepcion-intestinal-con-cambios-isquemicos-mas-frecuentes-en-el-pulmon-y_fig3_307439948

Usos iniciales:
• diagnóstico en casos con estudios radiográficos
equívocos.
• pacientes con sospecha de puntos guías.
Laparoscopia
• Inicialmente se asoció con tasas de conversión en hasta
el 70% de los casos.
• Más recientemente con tasas de conversión tan bajas
como 5.4%.
• El aumento de tasas de conversión se asocia al hallazgo
de puntos guías.
• De las personas que no tienen éxito en la reducción
laparoscópica el33% tiene punto guía.
https://www.efesalud.com/cirugia-laparoscopica-bebes/

Contraindicaciones: peritonitis,
inestabilidad hemodinámica y
distensión intestinal severa.
Laparoscopia

Se usan tres puertos abdominales:
uno en la región infraumbilical con
otros dos puertos a lo largo del lado
izquierdo del abdomen.
Laparoscopia: técnica
http://draorozcomedicacirujanapediatrica.blogspot.com/2012/01/laparoscopia-pediatrica.html

• La reducción se logra aplicando una presión
suave distal al intususceptum utilizando
pinzas atraumáticas.
• La apendicectomía no se realiza de forma
rutinaria con reducción laparoscópica.
• Se realiza una inspección cuidadosa del
intestino para evaluar cualquier signo de
isquemia, necrosis o perforación.

Si se requiere resección, esto a
menudo se puede lograr
exteriorizando el intestino
agrandando la incisión periumbilical

Intususcepción recurrente
La intususcepción recurrente se describe en 10 a 15% de los casos; cerca de la tercera parte de los casos
ocurre el primer día y casi todos en los primeros seis meses después del episodio inicial.
No tienen un punto guía definido y es
menos probable que ocurran después
de la reducción quirúrgica o resección.
Los índices de éxito mediante la
reducción con enema después de una
recurrencia son comparables a los del
primer episodio
https://www.cancercarewny.com/content.aspx?chunkiid=103622

Intususcepción recurrente
Importante: tumor maligno oculto.
Tratamiento quirúrgico:
a) Un niño con más de un episodio de
recurrencia que no se sometió a
intervención quirúrgica para documentar la
ausencia de un punto guía.
b) Niños mayores de dos años cuyo primer
episodio se redujo con enema.
c) Niños con sospecha de un punto guía
patológico.
https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-A-Intususcepcion-yeyunoyeyunal-B-Tumoracion-a-nivel-del-
borde_fig2_237639686

Intususcepción posoperatoria
Ocurre después de operaciones que se
efectúan como tratamiento de muchos
trastornos
• Casi todas las intususcepciones
posoperatorias se presentan en el primer
mes después del procedimiento inicial.
• El promedio es un intervalo de 10 días entre
la operación inicial y la aparición de los
síntomas.
• Los estudios radiográficos con contraste
muestran obstrucción intestinal.
• La mayoría de las intususcepciones
posoperatorias son ileoileales y responden a
la reducción quirúrgica sin resección.
https://es.slideshare.net/Goodwin10/invaginacin-intestinal-49669582

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