Apendicitis - cirugía

1. APENDICITIS AGUDA
K 35.9
INTERNO: David Espinoza Colonia

2. INFLAMACIÓN AGUDA DEL APÉNDICE CECAL CON REACCIÓN
PERITONEAL MÁS O MENOS INTENSA.
CUYA ETIOLOGÍA NO SE PUEDE ESTABLECER EN LA MAYORÍA
DE LOS CASOS.
DEFINICIÓN:
Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK
1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.

3. Tiene su mayor incidencia durante la ADULTEZ JOVEN (final de la segunda
década y tercera década de la vida)
menor incidencia en niños y adultos mayores
Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos
Vol. 29 (1), Marzo 2012. ISSN 1409-0015
Se presenta con escasa mayor frecuencia en HOMBRES que en mujeres
riesgo durante la vida de presentarla de 8,6% y 6,7% respectivamente
Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.

4. EMBRIOLOGÍA
APÉNDICE VERIFORME INTESTINO MEDIO
-intestino delgado,
-el ciego, el colon ascendente
-la mitad derecha del colon
transverso.
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
visible en la octava semana de gestación
PRIMEROS ACÚMULOS DE TEJIDO LINFÁTICO
Desarrollan durante las semanas 14 y 15
de gestación
Desarrollo del apéndice
cecal
A - Seis semanas.
B - Ocho semanas.
C- Doce semanas.
D - Al nacer.
E - Niño.

5. ANATOMIA
 APÉNDICE CECAL: Implantado en la cara inferomedial del
ciego (2 a 3 cm del orificio ileal).
 Mide 9 cm (2.5 a 23 cm de largo, 6-8mm de ancho)
De su implantación parten las 3 tenias.
Se clasifica de acuerdo a su posición.
La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una
décima de centímetro cúbico)

6.  Configuración interna.
Papila ileal.
Válvula apendicular:
-VALVULA DE GERLACH.
DATO:
• válvula ileocecal: válvula de bahuin
• Capacidad luminal: 0.1ml
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: ultima rama: ILIOBICECO-
APENDICULO-COLICA

7. Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar
ileocólica.
DRENA: VENA ILEOCOLICA. – VENA MESENTERICA
SUPERIOR
Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico
superior.

8. LOCALIZACIÓN:
Necropsias
•64% retrocecal
•32% pelviano
•2% laterocecal externa
•1% laterocecal interna
•0,5% retroileal
ANATOMIA
APENDICECTOMIZADOS:
• 44% DESCENDENTE INTERNA.
• 26% DESCENDENTE EXTERNO
• 17% INTERNA ASCENDENTE
• 13%RETROCECAL
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendicitis%20aguda.htm

9. •MUCOSA
•SUB-MUCOSA:
200 folículos linfoides.
•MUSCULAR:
•longitudinales y las
circulares.
•SEROSA.
HISTOLOGÍA

10. PATOGENIA
OBSTRUCCIÓN Asa cerrada Moco Distensión
* 6ml
Estimulación de
fibras aferentes
Peristaltismo ↑↑ Distensión, moco
bacterias
↑ Presión
> Presión venosa
Oclusión venosa y
capilar
Flujo arteriolar
conservado
Inflamación incluye la
serosa y peritoneo
parietal
Distensión
Retorno venoso
Flujo arteriolar
Infartos elipsoidales
en el borde
antimesenterico
PERFORACIÓN
APENDICITIS AGUDA
eleva la presión
hasta 50 o 60 cmH2O

11. Etiopatogenia:LA MAYORÍA DE LOS CASOS:
 OBSTRUCCIÓN:
• Hiperplasia linfoide (amígdalas de Roux ): 65%.
• Fecalitos: 35%.
• Cuerpos extraños: 4%.
• Tumores: 1%.
 Otros:
• Acodamiento del apéndice
• Tapón mucoso mezclado con restos de alimentos.
APENDICITIS AGUDA
En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice
encontrando células de Warthin Finkeldey en los folículos linfoides

12. GÉRMENES IMPLICADOS
AEROBIOS:
•E. COLI. MÁS FRECUENTE.
•Klebsiella pneumoniae.
•Proteus sp.
•Pseudomonas sp,
Enterococcus faecalis, E.
faecium, Streptococcus
minor, S. milleri, S. salivarius.
ANAEROBIOS:
•BACTEROIDES FRAGILIS.
•Clostridium perfringens.
•Peptostreptococcus micros.
•Bilophila spp.
•Lactobacullus spp.
APENDICITIS AGUDA

13. • EN LAS AA. CONGESTIVAS ( cultivos estériles).
• SUPURADAS Y FLEMONOSOS:
Cultivos predominio aeróbicos (+)
• GANGRENADAS: Cultivos predominio de anaerobios
[más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-) ]
BACTERIOLOGIA

14. Dr. Eugenio Vargas Carbajal
FASES CLINICAS

15. 1. Apendicitis Congestiva o Catarral
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
4. Apendicitis Perforada
FASES CLINICAS
En un estudio de Bennion Et al. Se demostró que es necesaria una media de 46,2
horas para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 horas para una perforacion
apendicular.

16. 1. FASE CATARRAL con Dolor Visceral
– Obstrucción de la luz apendicular
– Acumulación de secreción mucoide con aumento de la presión
intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa
apendicular
– Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano.
– Obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y
ulceraciones de la mucosa.
FASES CLINICAS

17. 2. FASE FLEMONOSA con dolor Somático
Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y
edema apendicular
Mayor aumento de la presión intraluminal y tisular
Obstrucción del Flujo venoso y arterial
 Invasión bacteriana invade la pared apendicular hasta la
serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita
el peritoneo parietal
FASES CLINICAS
intenso exudado constituido por
neutrófilos produce una cubierta de
fibrina

18. 3. FASE GANGRENOSA
oTrombosis venosa y arterial.
oProducción de pequeños INFARTOS EN LA PARED
APENDICULAR.
oDesarrollo de MICROPERFORACIONES con
escape de bacteria con invasión de la cavidad
peritoneal.
FASES CLINICAS

19. 4. FASE PERFORADA
 Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico.
 Salida de Material Purulento Franco a la cavidad
peritoneal.
FASES CLINICAS

20. EPIGASTRALGIA (75-80%), que a las 4-6 hr
migra a FID (50%)
90- 75% ANOREXIA
70% NÁUSEAS Y VÓMITOS
10% DIARREA (más fcte en niños)
25% inicia con DOLOR EN FID SIN SÍNTOMAS
visceral anterior
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am
1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
CLINICA

21. TRIADAS:
• De Murphy
• De Dieulafoy
Dolor abdominal
Náusea y/o Vómito
Fiebre
Hiperestesia cutánea en FID
Defensa muscular en FID
Dolor provocado en FID

22. • 50% de los ptes presentan la clásica secuencia
visceral-somática.
• FASE VISCERAL O PRODRÓMICA (1º FASE):
LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE
MURPHY:
– Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y
contínuo.
– Anorexia.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Fiebre
CLINICA
Tracto
espinotalámico
lateral
Fibras C

23. • FASE SOMÁTICA (2ª FASE):
– Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
– Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
– Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al
testículo.
– Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con
las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
– Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.
– Náuseas y vómitos (más frec. en niños).
– Constipación.
CLINICA
Tracto
Espinotalámico
Lateral
Fibras A

24. • Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
• Cerca de Sigmoides: Diarrea
• Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria
• Clínica típica: 50-60%
SEGÚN LOCALIZACIÓN DE APÉNDICE
CLINICA

25. CLINICA
ganglio celiaco a T10

26. PUNTOS APENDICULARES
■ A
■ B
■ C
■ D
A: Punto de McBurney
B: Punto Lanz
C: Punto de Morris

27. PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.
( apéndice pélvico)
PUNTO DE LECENE: presión a 2 travesees de dedo por encima y por
detrás de la EIAS der. (patognomonico de APENDICITIS RETROCECALES
y ASCENDENTE EXTERNA).
PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la línea
íleo – umbilical. (apendicitis ascendente interna)
PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre
1/3 externo derecho y 1/3 medio de
la línea umbilical con EIAS derecha.
PUNTOS APENDICULARES

28. TRIANGULO APENDICULAR: Mc Burney, Morris y Lanz

29. SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN:
Pac. acostado en DLI, con hiperextension del MID
presenta dolor. Foco irritativo cercano
al musculo psoas iliaco. (Apéndice retrocecal).
SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotación
interna del MID flexionado hay dolor. Irritación
cercana al Ms. obturador interno.
(Apéndice pelvico).
SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre-
cordial cuando palpamos la FID.

30. SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: Dolor Abdominal cuando
el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo.
Irritación peritoneal.
SIGNO DE DUNPHY:
Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo.
No olvidar Tacto Rectal (58,0 %)
Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal,
abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

31. EN NIÑOS: EN MUJERES: EN HOMBRES: EDAD ADULTA
(AMBOS SEXOS):
-Gastroenteritis
aguda.
-Invaginación o
intususcepción.
-Neumonía basal
derecha.
En adolescentes:
Adenitis mesentérica.
-Dolor pre-menstrual.
-Enfermedad pélvica
inflamatoria.
-Quiste del cuerpo
lúteo.
-Quiste folicular roto.
-Embarazo ectópico
roto.
-Salpingitis.
-Endometriosis.
.Miomas
pedunculados.
Enteritis regional.
Litiasis ureteral.
Torsión testicular.
Epididimitis.
Diverticulitis.
Úlcera perforada.
Carcinoma de ciego,
colon ascendente o
sigmoides.
Perforación por
cuerpo extraño.
Gastritis.
Absceso del psoas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

32. ESCALA DE ALVARADO
• Posibilidad de apendicitis, 24 hrs
• Peso relativo de una manifestación clínica especifica
1. CALIFICACIÓN 7-10 CASI CON CERTEZA APENDICITIS
2. CALIFICACIÓN 5-6 CONSISTENTES CON APENDICITIS,
PERO NO DIAGNOSTICA DE ELLA ------- TAC
3. Calificación 0-4  poco probable apendicitis,
observación: TAC ???
AlvaradoA.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

33. Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE
APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.

34. ESCALA DE ALVARADO

35. • RADIODIAGNÓSTICO:
– Rx Simple de Abdomen de Pie:
• Sensibilidad:55%
• Especificidad:66%
• Utilidad Clínica Discutida
– SIGNOS DIRECTOS: Apendicolito, Neumoapéndice
– SIGNOS INDIRECTOS:
» Ileo Regional
» Borramiento Línea del Psoas
– Enema Baritado
DIAGNOSTICO

36. • ULTRASONIDO:
– Sensibilidad 85% Especificidad 90%
– SIGNOS ECOGRÁFICOS:
• Diámetro Transverso > 6mm
• Diámetro Anteroposterior >7mm
• Apendicolito
• Liquido Libre Periapendicular
• Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la
diana)
• Masa Compleja
• Engrosamiento de la Pared
DIAGNOSTICO

37. TAC:
Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95
a 97%.
• Diámetro mayor de 7 mm.
• Lumen apendicular dilatado con contenido líquido.
• Alteración de los planos grasos.
• Apendicolito
DIAGNOSTICO

38. TRATAMIENTO MÉDICO:
Contra GRAM Negativos.
 AMINOGLUCOSIDOS: -Amikacina
- Gentamicina.
 CEFALOSPORINAS 3 Y 4 GENERACIÓN:
- Ceftriaxona (3)
- cefotaxima (3)
- Cefoperazona.
Contra Anaerobios:
Metronidazol.
Clindamicina.

39. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Apendicetomía
Tradicional
Laparoscópica
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Incisión de McBurney (oblicua)
Incisión Rocky-Davs (transversal)

40. EL DOLOR PERIUMBILICAL O EPIGÁSTRICO EN EL
INICIO DE UNA APENDICITIS AGUDA SE DEBE A:
A. Deshidratación moderada.
B. Irritación del peritoneo parietal.
C. Estimulo del sistema simpático.
D. Íleo secundario.
E. Estímulo del nervio vago.

41. • PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD, CON
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PLASTRÓN
APENDICULAR, CON LEUCOCITOSIS Y
DESVIACIÓN IZQUIERDA. ¿CUÁL ES LA
CONDUCTA A SEGUIR?:
A. Antibioticoterapia.
B. Drenaje percutáneo.
C. Cirugía de emergencia.
D. Hidratación y analgesia.
E. Solo Observación