Investigacion de accidentes

INVESTIGACION DE INCIDENTES,
INCIDENTES PELIGROSOS,
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
• Luis Antonio Lino Flores, Jefe SSOMA
• Patricia Marreros Lanchipa, Analista SSOMA
• Irma Carrion Correa, Prevencionista

• Cuando ocurre un accidente, lo más importante es atender a la
víctima o víctimas.
• Después, lo más importante es descubrir las causas del
accidente.
• Todos necesitamos ayuda y consejo para identificar las causas
de los accidentes.
La razón de este curso

• Concientizar a los asistentes en la importancia de
los reportes de incidentes / accidentes.
• Aprender a investigar accidentes e incidentes para
evitar que vuelvan a ocurrir y ayude a reducir
lesiones y enfermedades en el trabajo.
La meta de este curso

Base Legal
Reglamento DS 005 - 2012
Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes
peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las
medidas correctivas.
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales
y factores de riesgo disergonómicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h) Registro de auditorías.

Base Legal
Artículo 42º.- Son funciones del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:
l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los
incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran en
el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para evitar
la repetición de éstos.
m) Verificar el cumplimiento y eficacia de sus recomendaciones para evitar
la repetición de los accidentes y la ocurrencia de enfermedades
profesionales.
r) Reportar a la máxima autoridad del empleador la siguiente información:
r.1) El accidente mortal o el incidente peligroso, de manera inmediata.
r.2) La investigación de cada accidente mortal y medidas correctivas
adoptadas dentro de los diez (10) días de ocurrido.

Base Legal
Artículo 88º.- La investigación del origen y causas subyacentes de los
incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la
identificación de cualquier deficiencia en el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada. Estas
investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comité y/o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el apoyo de personas
competentes y la participación de los trabajadores y sus representantes.

Base Legal
Artículo 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite
identificar los factores de riesgo en la organización, las causas
inmediatas (actos y condiciones subestándares), las causas básicas
(factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para la
planificación de la acción correctiva pertinente.
Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Base Legal
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y
aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.
2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación
médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.

Base Legal
Accidente de Trabajo (AT): Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día
de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de
trabajo pueden ser:
Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de
utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena
recuperación.
Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro
u órgano o de las funciones del mismo.
Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional
total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a
partir de la pérdida del dedo meñique.
Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.

Base Legal
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con
el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales,
o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que
pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo
o a la población.

Principio de la causalidad
natural de los accidentes
Todo accidente al igual que sus desagradables consecuencias tiene
como fenómeno natural causas naturales.

• Trabajo a mi manera.
• Los accidentes son inevitables
• Los accidentes son producto de la mala suerte
• Los accidentes ocurren con los nuevos.
• Sé cuidarme
• Primero la producción
• La gerencia no conoce
¿ALGUNA VEZ ESCUCHÓ?

Génesis de los accidentes
“No hay efecto sin causa que lo produzca”
Causa/s Hecho Consecuencias
Causalidad / Casualidad
Principio o Ley universal de Causalidad

Los accidentes y los incidentes con alto potencial de
pérdidas son causados.
Las causas de los accidentes e incidentes se pueden
determinar y controlar
Génesis de los accidentes

• Las lesiones personales son solo uno de los resultados posibles
del accidente
• Los resultados de los accidentes son aleatorios, pudiendo resultar
en uno o mas tipos de daños.
• La experiencia indica que la mayor fuente de pérdidas relacionadas
con los accidentes están vinculadas con los daños materiales e
interrupciones de los procesos productivos o de servicios.
Debemos considerar que:

COSTOS PRODUCIDOS POR LOS
ACCIDENTES

ADMINISTRACION PROBLEMAS REALES
SINTOMAS
ACONTECIMIENTO
(CONTACTO)
GENTE - PROP.
Modelo de causalidad de pérdidas de
Frank Bird

PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
¿Porqué?
¿Porqué?
¿Porqué?
¿Porqué?
Causas Acontecimiento Efecto
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB -
ESTANDARES
CONTACTO
CON
ENERGIA
O
SUBSTANCIA
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
ACCIDENTE PERDIDAS
Modelo de causalidad de
accidentes de Frank Bird

PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTÁNDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
ESTANDARES
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB-
ESTÁNDARES
Incidente
de
Seguridad
Incidente
de
Calidad
Incidente
de
Productividad
Daños
Personas
Propiedad
Procesos
Defectos
Bienes
Servicios
Derroches
Tiempo*Energía
Material*Equipo
Otros
P
É
R
D
I
D
A
S
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BÀSICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
Modelo de causalidad de pérdidas

Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió o pudo haber
ocurrido lesión, enfermedad, victima mortal, daño a la propiedad o
contaminación ambiental.
ACCIDENTE
CASI ACCIDENTE
INCIDENTE

Acto Sub-estándar Condición Sub-estándar
INCIDENTE
Acción o práctica incorrecta de los
procedimientos de seguridad
ejecutada por un trabajador y que
puede generar un incidente.
Condición o circunstancia física
peligrosa en el entorno de trabajo
que puede causar un incidente.

EJEMPLOS DE ACTOS SUBESTANDARES
• No uso o mal uso de EPP.
• Bajar la escalera hablando por celular.
• Utilizar herramientas hechizas.
• Subirse a una silla para alcanzar un objeto ubicado a un nivel
superior.
• Manipular aparatos eléctricos con las manos mojadas.
• Almacenar objetos en forma incorrecta
• Adoptar posturas incorrectas al sentarse.

EJEMPLOS DE CONDICIONES SUBESTANDARES
• Ausencia de extintores.
• Pasillos y/o vías de evacuación obstruidas.
• Sobrecarga de una toma eléctrica.
• Iluminación deficiente.
• Herramientas en mal estado.

DINÁMICA: IDENTIFIQUE EN
LA FIGURA ACTOS Y / O
CONDICIONES SUB
ESTÁNDARES

Todo lo relacionado al actuar
indebido del trabajador.
Todo lo relacionado al entorno del
trabajo que explica por qué existen
o se crean condiciones
subestándares
Factores Personales Factores de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
CAUSAS BÁSICAS
Causas de los Incidentes

• Capacidad Física Inadecuada
• Capacidad Mental Inadecuada
• Tensión Física
• Tensión Mental
• Falta de Conocimiento
• Falta de Habilidad
• Motivación Deficiente
• Liderazgo inadecuado
• Ingeniería inadecuada
• Compras inadecuadas
• Mantenimiento inadecuado
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso.
Factores Personales Factores de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
CAUSAS BÁSICAS
Causas de los Incidentes

La investigación de accidentes e incidentes ayuda a documentar con
exactitud sobre lo ocurrido e identificar las medidas que deberían
tomarse para evitar que vuelvan a ocurrir.
La reducción de accidentes también ayuda a mejorar la eficiencia y
las ganancias, a reducir los tiempos muertos, interrupciones en el
trabajo, las reparaciones de equipos y otros costos indirectos.
La investigación del accidente deberá ser realizada por el Comité de
SSO dentro de las 24 horas de la ocurrencia.
Deben investigarse los sucesos que han o podrían haber resultado
en lesiones de incapacidad, lesiones menores, daños a la propiedad
y cuasi accidentes.
Investigación de Accidentes

• Descripción del acontecimiento.
• Identificación de las causas reales.
• Determinación de los riesgos.
• Desarrollo de los controles.
• Identificación de las tendencias.
• Demostración de interés.
Una investigación efectiva logra:

Las pérdidas graves se deben investigar en forma oportuna y
exhaustiva. Incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, daño
material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.
¿Qué investigar?

Los supervisores de línea:
• Poseen un interés personal.
• Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo.
• Saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información
necesaria.
• Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria.
• Pueden lograr un beneficio de la organización:
- Demuestra preocupación.
- Aumenta productividad.
- Reduce costos operativos.
- Los supervisores ejercen control.
¿Quién debe investigar?

Los supervisores de línea deben:
• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.
• Reunir la información pertinente acerca de l incidente.
• Analizar todas las causas significativas.
• Desarrollar y tomar medidas correctivas.
• Analizar las conclusiones y recomendaciones.
• Seguimiento a la puesta en práctica de las medidas de control.
Etapas de la investigación
OBTENCIÓN OPORTUNA DE LA INFORMACIÓN

• Temor a las medidas disciplinarias
• Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo
• Preocupación por el prestigio personal
• Preocupación por el prestigio personal
• Temor al tratamiento médico
• Antipatía hacia el personal médico
• Evitar la interrupción del trabajo
• Mantener limpia la hoja de vida personal
• Evitar la tramitación burocrática
• Preocupación por la reacción de los demás
• Mala comprensión de la importancia de la información
Razones que se ofrecen para no informar

• Reaccionar en forma positiva.
• Otorgar mayor atención al desempeño en control de pérdidas.
• Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.
• Desarrollar la toma de conciencia del valor de la información de
incidentes.
• Muestre su convencimiento personal por medio de la acción.
• Resalte la importancia de las cosas pequeñas.
Cómo lograr que se informen los accidentes e incidentes

Daños a la propiedad
Estudio de las proporciones de los
accidentes
Fuente: COMPANÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA
( 1.753.498 ACC., 297 COMPANÍAS, 1.750.000 TRAB., 3MIL MILLONES H/H )
Lesiones leves
Incapacitante
1
10
30
600
Cuasi accidente

Pasos para una investigación exitosa
1. Acciones Inmediatas
 Acciones de emergencia.
 Control del escenario.
 Notificación a superiores.
 Evaluación de la categoría del incidente.
 Elaboración del reporte preliminar
• El supervisor deberá enviarlo antes de retirarse del turno en
que ocurrió el incidente.
• En el caso de socios estratégicos el envío estará a cargo de su
supervisor.

2. Recolectar la evidencia.
• Anote lugar, fecha, hora.
• Anote nombres.
• Registre modelos y características
de los equipos.
• Tome fotografías de la escena.
• Verifique marcas y huellas.
• Revise condiciones del entorno.
• Realice mediciones relevantes.
• Reconstruya trayectorias y
posiciones.
• Entreviste a los involucrados y los
testigos.
20 MTS
Talud desde donde se
produce el derrumbe
Nive
l
428
3
SH-
04
HT-020
HT-018
DZ-009
GR-004
70 MTS
Punto aprox. de
fragmentación de
roca
Organice las entrevistas de cada persona por separado, evite que se junten y creen
una historia común.

3. Entrevistas
• Entreviste a cada persona en forma separada y en un lugar apropiado.
• Planifique las entrevistas de forma que las personas no confronten sus
versiones previamente y creen una historia común.
• No amenace ni dé su apreciación personal.
• Exprese su preocupación por el incidente y clarifique el propósito de
investigarlo.
• Escuche a la persona y luego confirme lo que ha entendido al
respecto.
• Realice preguntas “abiertas”.

3. Entrevistas (cont…)
• Evite preguntas que dirijan la respuesta
de la persona, la pongan a la defensiva
o cuya respuesta sea “si” o “no”.
• Deje la comunicación siempre abierta.
• Evalúe el momento y la forma de tomar
una declaración escrita.
Preguntas abiertas son aquellas que dejan libertad al entrevistado para
explayarse en todo lo que considere necesario, por ejemplo pregunte ¿que
sucedió entonces? en lugar de “ ¿y entonces Pancho la puso en la repisa?”.
Evite preguntas conducentes como ¿ y entonces fue cuando se cayó?

4. Analizar la evidencia: reconstrucción de las secuencia de hechos
• Revise la evidencia física: posición de los equipos, clima, marcas
del terreno, distancias, etc.
• Revise y contraste estos datos con el resultado de las entrevistas.
• Reconstrucción cronológica de eventos.
• Considerar eventos anteriores y posteriores.
• Verifique documentación pertinente.

5. Análisis de Causas Básicas
• ¿Por qué se generó el acto subestandar?
• ¿Por qué se generó y se mantuvo la condición subestandar?
Continúe preguntando POR QUE hasta agotar las posibilidades
6. Desarrollo de acciones correctivas
• ¿Cómo podrían eliminarse de forma permanente las causas
básicas?
• ¿Qué soluciones de ingeniería se podrían implementar?
• ¿Qué sistemas de administración controlarían las causas básicas
identificadas?

7. Completar el reporte de investigación
8. Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas
• El responsable de cada acción comprometida deberá actualizar la
base de datos cuando se complete la acción.
• Cada departamento llevará un archivo físico con la
documentación que sustente las acciones que hayan sido
completadas.

Calidad de un reporte de Incidente
Asegure una buena calidad de su reporte verificando que no tiene los
siguientes errores:
• Las causas básicas no se han identificado correctamente.
• El plan de acciones está incompleto o es inadecuado.
• La descripción no provee una información consistente con lo que ocurrió.
• La información de identificación esté incompleta.
• NO SE COMPLETA EL SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS.

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza una lógica de
razonamiento que permite, siguiendo un camino ascendente y hacia atrás
en el tiempo, identificar y estudiar las disfunciones que se han producido
en el sistema y que han dado lugar a la aparición del accidente,
permitiendo profundizar en los hechos causantes del mismo más alejados
de la lesión o hechos básicos .

CASO PRÁCTICO
En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de la
población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada
de noche, para lo cual, el conductor repartidor utiliza el camión de reparto de la
empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra
con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también
de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del día es
mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad está
colapsada debido a la lluvia, razón por la cual decide tomar una carretera secundaria
en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los
frenos y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el
camión de reparto, y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal
estado.

RELACIÓN DE HECHOS DEL EJEMPLO
Lesión grave del conductor Evitar realizar dos viajes.
Camión de reparto no arranca Sobrecargar furgoneta
Utilización de furgoneta auxiliar No-revisión de furgoneta.
Lluvia Fuerte pendiente en vía alternativa.
Vía usual colapsada No responder adecuadamente los frenos.
Toma de vía alternativa Choque contra árbol.
Frenos en mal estado.

MEDIDAS CORRECTIVAS
Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el
proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener
unas características tales como:
- No perder su efectividad al poco tiempo;
- No introducir operaciones suplementarias para el operario;
- No generar nuevos peligros;
- Que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,
- Que sea factible de establecer.

50
OCJ - 2011
Algunos Conceptos
Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de
una no conformidad detectada u otra
situación indeseable.

51
OCJ - 2011
Acción Preventiva
Acción tomada para eliminar la causa de una
no conformidad potencial u otra situación
potencialmente indeseable.

52
OCJ - 2011
Acción tomada para eliminar una no
conformidad detectada.
Corrección

53
OCJ - 2011
Análisis de
Causa Raíz (ACR)

54
OCJ - 2011
Esto es lo que generalmente vemos:
Pero… en muchos
casos la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:

55
OCJ - 2011
 La investigación de incidentes/accidentes y análisis
de causa raíz están conectados fundamentalmente por
tres preguntas básicas:
 El proceso de análisis de causa raíz debe describir
los hechos del caso a fin de que las relaciones causales
sean claras.

56
OCJ - 2011
ALGUNAS TÉCNICAS DE
INVESTIGACIÓN

57
OCJ - 2011
5 ¿por qué?
Taichi Onno – Ing. Toyota
¿Qué es?
- Es una técnica sistemática de preguntas
utilizadas en una fase de análisis de problemas
para buscar posibles causas principales. La
técnica requiere que el equipo pregunte ¿por
qué? al menos 5 veces.

58
OCJ - 2011
Ejemplo
Carlos, supervisor de bodega,
caminaba por el pasillo Nº 5 de
la bodega de productos
terminados buscando un
producto. De pronto resbaló
sobre una mancha de aceite,
perdió bruscamente el equilibrio
y cayó al suelo apoyándose en la
mano derecha, lo que le produjo
una fractura en la muñeca.

59
OCJ - 2011
Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los
pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos y
sicológicos y su estado de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.
Análisis de los ¿Por qué?
Clara permanencia de una condición insegura
(mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

60
OCJ - 2011
R: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº
21 tenía una filtración de aceite y al detenerse en el
sector por 5 minutos, se produce una pequeña
mancha, que permaneció porque ninguna persona
se dio cuenta de su existencia en el pasillo.
¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de
aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter estaba en
mal estado.
¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite
en el pasillo de tránsito?

61
OCJ - 2011
¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
R: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía.
¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que
correspondía?
R: Porque no hay un programa de mantenimiento
preventivo para las grúas horquilla, ni revisión
diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento
correctivo.

62
OCJ - 2011
¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba
aceite no se había sometido el equipo a reparación?
R: Porque el operador de la grúa había informado a
su jefe y a mantenimiento pero aún no se había
tomado resolución de someterla a mantenimiento y
la máquina seguía trabajando.

63
OCJ - 2011
¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera
funcionando la máquina?
R: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la
pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un
par de días, sin problema y sin afectar su programa
de trabajo.

64
OCJ - 2011
Diagrama de Causa y Efecto
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.
EFECTO
(Tema
en estudio)
Operador Materiales Supervisión
Métodos Ambiente Equipos

65
OCJ - 2011
¿Qué es?
- Es una técnica de análisis de causa y efectos para la
solución de problemas, relaciona un efecto con las
posibles causas que lo provocan.
- Simplifica el análisis y mejora la solución de cada
problema; ayuda a visualizarlos mejor y los hace
más entendibles, ya que agrupa el problema o
situación a analizar y las causas y subcausas que
contribuyen a este problema o situación.

66
OCJ - 2011
Arbol de Causas
Desarrollado por el ergónomo Robert Villate en 1970.
¿Qué es?
- Es una método que permite confrontarse a los
hechos de manera rigurosa, facilita una mejor
gestión de la prevención y disminuye los accidentes,
al mismo tiempo que establece una práctica de
trabajo colectivo.
Principio: El accidente es debido a la causalidad y no
a la casualidad.

68
OCJ - 2011
En general debemos observar:
 FACTORES AMBIENTALES
 FACTORES DE LA PERSONA
 ACCIONES SUBESTANDAR
 CONDICIONES SUBESTANDAR

OCJ - 2011 69
Tolerancia excesiva.
¿Cuál es una causa común?
PERMISIVIDAD

OCJ - 2011 70
Las personas íntimamente perciben que los
accidentes les suceden a los demás.
En todo accidente hay comportamientos
permisivos involucrados en la cadena de
generación.
Los comportamientos permisivos permiten la
repetición de actos incorrectos y la
permanencia de condiciones inseguras.

71
OCJ - 2011
Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Días Perdidos: 8

72
OCJ - 2011
Descripción: El funcionario se encontraba preparando la
pasta de azufre requerida para el refrentado de testigos de
hormigón, consistente en una mezcla de pomacita y azufre.
Para esta actividad, se debe homogenizar la mezcla en una
marmita a una temperatura de 130ºC a 145ºC, revolviendo
con un cucharon metálico. Durante la revoltura la pasta de
azufre salpicó fuera de la marmita, haciendo contacto con la
piel de la muñeca derecha del funcionario, en el espacio
existente ente la polera de manga larga y el guante de
cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto y
polera manga larga.

73
OCJ - 2011
Acto Subestándar:
1. El funcionario revuelve la mezcla
de manera inapropiada.
Factor del Ambiente:
1. No aplica.
Condición Subestándar:
1. Equipo de protección personal y
ropa de trabajo empleados por el
funcionario son inadecuados o
insuficientes para el refrentado de
testigos de hormigón.
Factor de la Persona:
1. El funcionario posee breve
experiencia en la labor de
refrentado de testigos de
Hormigón: 3 meses.
2. El funcionario y su supervisor no
tienen capacitación sobre PTS.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de hormigón.
2. Difusión del accidente a todos los funcionarios de la Unidad Laboratorio
Central SHP.
3. Evaluación de la implementación de uso de Buzo Tyvek u Overol adecuado
para el refrentado.
4. Capacitación en PTS Refrentado.

74
OCJ - 2011
Ejercicio 2
IMAGEN DE REFERENCIA
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Días Perdidos: 31

75
OCJ - 2011
Descripción: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B. cerca de las
18:00 horas, mientras realizaba la labor de servicio de café
para los funcionarios de IDIEM en el casino de la institución,
efectúa el vaciado del contenido del termo al lavaplatos. Al
realizar dicha maniobra, el agua caliente del interior del
termo salpica cayendo en la mano derecha, abarcando el
dorsal más parte del pulgar, lo cual le provocó irritación y la
aparición de ampollas en su mano. Acto seguido sumerge
su mano en agua helada y es derivada a la ACHS.

76
OCJ - 2011
Acto Subestándar:
1. Descarga inadecuada: el líquido
sale de forma muy brusca
salpicando en la mano de la
funcionaria.
1. No aplica.
1. No aplica.
1. Exceso de confianza producto de sus
15 años de experiencia en la misma
labor.
1. Revisión de procedimiento de vaciado de líquidos calientes.
2. Confección de procedimiento seguro de trabajo.
3. Capacitación de procedimiento de trabajo.

77
OCJ - 2011
Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyección de partícula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Días Perdidos: 0

78
OCJ - 2011
Descripción:
El funcionario realizaba cortes para análisis de falla de
materiales a un cigüeñal. Para efectuar el corte, se debe
emplear un esmeril angular. Al momento de cortar un trozo
de material una partícula es proyectada por el esmeril,
ingresando al ojo derecho del funcionario y produciendo en
el instante sólo comezón.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el
funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de una
irritación. El funcionario indica a su jefatura directa y al
Prevencionista de Riesgos que es producto de la partícula
proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de protección
personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y casquete
con visor) .

79
OCJ - 2011
Acto Subestándar:
1. Operar equipo son autorización:
Funcionario realiza labor sin autorización
de su jefatura y no cuenta con la
capacitación pertinente.
1. No aplica.
1. No aplica.
1. Falta de conocimiento: Falta de
conocimiento en las instrucciones y
labores que realiza el funcionario.
Además no existe procedimiento de
trabajo seguro en el manejo de esmeril
angular, por lo cual los funcionarios no
han sido capacitados.
1. Elaborar PTS para esmeril angular.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir funcionario para realizar esta labor.

80
OCJ - 2011
Ejercicio 4
Tipo de Accidente: Amputación
Fecha: 24 de febrero de 2010
Hora: 14:30 h
Días Perdidos: 91

81
OCJ - 2011
Descripción:
El funcionario se encontraba perforando una placa metálica
de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al momento de realizar
dicha actividad, el funcionario procede a sostener la placa
con su mano izquierda para comenzar la perforación, sin
embargo el movimiento giratorio de la broca del taladro
pedestal provocó un repentino movimiento rotatorio de la
placa provocando la amputación de la tercera falange del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su meñique,
por lo que el funcionario es trasladado al Hospital del
Trabajador para su atención médica.
En el momento del accidente el funcionario se encontraba
utilizando sus elementos de protección personal.

82
OCJ - 2011
Acto Subestándar:
1. Operar inadecuadamente el equipo.
2. No usar prensa para la sujeción de la
placa metálica.
3. Planificación inadecuada del trabajo.
1. No aplca.
1. Falta de señalética.
2. Falta de procedimiento de trabajo
seguro.
1. Falta de planificación.
2. Exceso de confianza.
1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.

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