El documento describe diferentes técnicas de fertilidad asistida, incluyendo estimulación de la ovulación, inseminación intrauterina, fertilización in vitro e inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Las técnicas se utilizan para tratar problemas de fertilidad relacionados con factores masculinos, femeninos o mixtos, y van desde métodos menos complejos como la estimulación de la ovulación hasta procedimientos más avanzados como la fertilización in vitro e inyección intracitoplasmática de espermatozoides. El documento propor

1. FERTILIDAD ASISTIDA Dra. Cecilia Varela Hospital Ana Goitia

2. Indicaciones Factor masculino : en todos los casos en los que la calidad del semen sea inadecuada Pobre calidad del semen, sólo posible la fecundación por microinyeccion Fecundación in vitro con I.C.S.I. Calidad de semen pobre, pero suficiente para la técnica Fecundacion in vitro "clásica” Ausencia de espermatozoides en semen Inseminación con semen de donante Impotencia, o incompatibilidad cervical Inseminación con semen conyugal

3. Indicaciones Factor femenino Trompas de Falopio no permeables Fracaso de las técnicas de inseminación Endometrosis graves ESCA

4. Indicaciones Factor mixto Subfertilidad de ambos integrantes de la pareja

5. Indicaciones Factor desconocido

6. Técnicas de baja complejidad a. Estimulación de la Ovulación b. Inseminación Intrauterina

7. Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación Citrato de clomifeno Gonadotrofinas: HMG y FSH Gn RH

8. Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación Clasificar el tipo de anovulación. Usar las dosis adecuadas del inductor. Evitar la hiperestimulación. Evitar los embarazos múltiples. Correcto monitoreo ovulatorio a fin de poder administrar adecuadamente la HCG. Evaluar la respuesta del inductor .

9. CITRATO DE CLOMIFENO Estrógeno sintético débil Estimula la liberación de gonadotrofinas por inhibición competitiva de los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis Puede bloquear también los receptores estrogénicos presentes en las glándulas cervicales y endometriales. Aumenta la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.

10. CITRATO DE CLOMIFENO Indicaciones : anovulación con estradiol normal (TIPO I Y II DE OMS) Dosis : 25 a 50 Mg desde el día 3 o 5 del ciclo durante 5 días . Seguimiento : monitoreo ecografico y estradiol en el período preovulatorio .En la fase secretora, la progesterona plasmática nos informa sobre la calidad ovulatoria. Puede aumentarse hasta una dosis máxima de 200 mg durante 7días. Repetir el tratamiento de 3 a 6 ciclos .

11. GONADOTROFINAS Los preparados comerciales presentan fórmulas con 75 U de FSH + 75 U de LH ( HMG) o fórmulas con 75 y 150 U de FSH pura (Metrodine ) Indicaciones Fallas del citrato de clomifeno Anovulación hipotálamo-hipofisaria Monitoreo estricto a fin de evitar la hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples. Puede asociarse al uso del clomifeno

12. Características preovulatorias folículos: > de 18 mm endometrio: 1ª fase > de 8 mm. estradiol: 150 a 300 pg./ml por folículo mayor de 18mm. moco: cantidad: >0,5 ml filancia : > 5 cm cristalización: > 75% celularidad: escasa a nula indice cariopicnótico: > 30% Madurez folicular  HCG ( 5000 a 10000 u/ml) imita al pico endógeno de LH y produce la ruptura folicular en un lapso de 36 a 42 hs .

13. HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (Gn RH) Decapéptido hipotalámico segregado en forma pulsátil ,que actúa sobre la hipófisis produciendo una secreción también pulsátil de gonadotrofinas LH y FSH . INDICACIONES: Amenorrea hipogonadotrófica de origen hipotalámico Sindrome de Kallmann : genético Alteraciones de la pulsatilidad de la LH (PCO)

14. Monitoreo ecográfico de la ovulación A) CAMBIOS OVARICOS B) CAMBIOS UTERINOS

15. Cambios ováricos Control diario o en días alternos a partir del día 8 ( ovocito de 10 mm.). El folículo dominante crece 2-3 mm por día hasta alcanzar los 25 mm aproximadamente en el momento de la ovulación; con un rango de 15 a 30 mm. El diámetro folicular es considerado como factor predictivo de la ovulación

16. Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios 1) cumulus ooforus : montículo ecogénico de 3-4 mm con área interna hipoecoica que aparece en el lapso de 24-36 hs de producirse la ovulación. (80% en folículos mayores de 17 mm). El área posterior hipoecoica puede ser indicio de ovulación inminente en un lapso no superior a las 2 hs . 2) Signo del halo : separación de las células de la capa granulosa visualizándose como una línea hipoecoica que rodea parcialmente al folículo 24 hs previo a la ovulación.

17. Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios 3) Signo del doble contorno :Es más precoz que el anterior. El halo hipoecoico rodea en su totalidad al folículo apareciendo dentro de las 12 hs previas a la ovulación. 4) Signo de la crenación : El interior folicular adopta un aspecto dentellado por plegamiento y separación de las células de la granulosa. Se visualiza de 2 a 4 hs antes de la ovulación

18. Signos ecográficos ovulatorios 1) Presencia o aumento de líquido en el fondo de saco de Douglas y desaparición total del folículo dominante. 2) Reducción del tamaño, irregularidad de paredes del folículo más líquido en el fondo de saco de Douglas. 3) Colapso progresivo y reemplazo del folículo por formación mixta más líquido en el fondo de saco de Douglas. 4) Folículo del mismo tamaño con o sin ecos en su interior con o sin irregularidad de la pared pero con disminución del refuerzo posterior . Esta situación es de difícil evaluación.

20. CAMBIOS UTERINOS ENDOMETRIO TIPO A: Presencia de triple línea. Línea central definida y continua. Hipoecoico. ENDOMETRIO TIPO B : Presencia de triple línea. Línea central poco definida y discontinua. Isoecoico. ENDOMETRIO TIPO C: Ausencia de triple línea. Hiperecoico. Los patrones A y B son los más favorables para lograr gestación . Con el patrón tipo C menor de 8 mm no se obtuvieron resultados.

22. Técnicas de inseminación Inseminación con semen conyugal: semen homólogo mejorado. La inseminación puede ser con capuchones cervicales, endocervicales y con pipetas intrauterinas Inseminación con semen de donante

23. Técnicas de alta complejidad FIV (Fertilización In Vitro) ICSI (Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide) Hatching asistido Variaciones de FIV ( GIFT; ZIF;TET)

24. FIV (Fertilización In Vitro) Estimulación de la ovulación Rescate de los oocitos por aspiración Inseminación de 1os óvulos Transferencia embrionaria ( 48/ 72 hs)

25. FIV: Estimulación de la ovulación Control ecográfico del crecimiento folicular

26. Esquema de punción para la recuperación de ovocitos

27. Imagen de punción en quirófano

28. Aspiración de folículos

29. Entrega de líquido folicular al laboratorio para identificación de los ovocitos

30. Identificación del óvulo

31. Óvulo Espermatozoides seleccionados para FIV

32. Inseminación del óvulo

33. Estufa de incubación

34. Ovocito humano 2 horas después de su recuperación

35. Ovocito maduro expuesto a los espermatozoides

36. Fertilización

37. Ovocito humano fertilizado de 24 hs Se observan los pronucleos femenino y masculino

38. Ovocito humano fertilizado de 24 hs Se observan los pronucleos femenino y masculino

39. Embrión humano en dos células 48 horas después de su fertilización

40. Embrión humano en tres células 50-60 horas después de su fertilización

41. Embrión humano de 4 células 60-65 horas después de su fertilización

42. Embrión humano de 8 células 78 horas después de su fertilización

43. Embrión humano en fase de blastocisto 5 días después de su fertilización

44. Transferencia embrionaria

45. Carga de los embriones previa a la transferencia

46. Paciente en la sala de transfer visualizando sus embriones en televisión

47. Cánulas de transferencia

48. Introducción de cánula al interior del útero

49. Hatching asistido Indicaciones  Pacientes mayores de 38 años con FSH elevada, fracaso de FIV o embriones con zona pelúcida engrosada Procedimiento  Adelgazamiento y apertura de un pequeño agujero en la zona pelúcida del embrión, con el fin de promover su implantación

50. Óvulo con su corona radiata

51. Ovocito denudado

52. Hatching asistido

53. Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) En casos de infertilidad por factor masculino severo (baja cuenta espermática, morfología atípica); casos fallidos de fecundación in vitro o presencia de elevados títulos de anticuerpos antiespermáticos, la pareja puede realizarse un ICSI, es decir, la microinyección de un sólo espermatozoide dentro del óvulo.

54. Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) El proceso es similar al realizado para el FIV, sólo varía la forma en que que el óvulo es fertilizado. En el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo. En el ICSI se toma un sólo espermatozoide y se inyecta cada ovocito. E l semen para el ICSI puede ser obtenido del eyaculado, de la aspiración del epidídimo y de biopsia del testículo . Estas muestras, por lo complejo de su obtención, pueden ser congeladas con anterioridad y descongeladas una vez recuperados los ovocitos para la microinyección

55. ICSI

56. ICSI

57. ICSI

58. ICSI

59. ICSI

60. Variaciones de FIV ( GIFT, ZIFT TET) Indicaciones  Trompas permeables Procedimiento  Son más costosos  Son más invasivos  El ovocito fertilizado o no, es transferido a las trompas de Falopio

61. GIFT-ZIFT-TET GIFT :es la transferencia intratubaria de gametos ( antes de la fertilización) translaparoscópica. ZIFT : Es la transferencia de cigotos a la trompa. El cigoto es el ovocito fertilizado antes que la división ocurra. TET : Es la transferencia de embriones a la trompa. El ovocito fertilizado comienza su división y al alcanzar la etapa de embrión de 4 células es transferido a la trompa.

62. GIFT

63. ZIFT

64. Complicaciones Cancelación del ciclo por hiperrespuesta o por falta de la misma Hiperestimulación ovárica Complicaciones de los procedim ientos quirúrgicos Embarazo múltiple

65. Diosa de la Fertilidad