ENFERMEDAD CAROTIDEA

1. Neurocognitive Impact of Carotid Intervention
Dr. León Valdivieso
Departamento de Cardiología Intervencionista
Hospital Universitario Fundación Favaloro
Buenos Aires - Argentina
SOLACI 2012
8 – 10 de Agosto, México DF

2. Conflictos de interes:
Ninguno relacionado a esta presentación.

3. Objetivos de todo acto médico.
Salvar vidas.
Mejorar la calidad de vida mediante:
En el campo CV:
Disminuyendo la angina.
Disminuyendo la necesidad de hospitalización o
intervenciones (quirúrgica o percutánea)
Disminuyendo eventos mayores y menores (IAM, ICC).
Mejorando la capacidad funcional.

4. Salvar vidas.
Mejorar la calidad de vida mediante:
En el campo Neurovascular:
Disminuyendo eventos mayores y menores (stroke y IAT).
Mejorando la capacidad funcional (neuro-psicológica) ?
Objetivos de todo acto médico.

5. Estenosis Carotídea
“Asintomática”: ~75%
“Sintomática”: ~25%
Riesgo normal Riesgo normal
Alto riesgo Alto riesgo
~10% ~25%
~15% ~50%
Modified from M Jaff, 2007
Enfermedad Carotídea: presentación clínica
No se considera el estado funcional

6. • Que sabemos de la cirugía?:
Cirugía para estenosis carotídea
NASCET Collaborators. N Engl J Med 1994;325:445-453.
ACAS. J Am Med Assoc 1995;273:1421-1428.
Endarterectomía Carotídea
12
Ninguno de esos estudios consideró las
funciones ejecutivas en el seguimiento…

7. Antecedentes:
Aproximadamente 20% de strokes son atribuibles a
estenosis carotídea.
Sin embargo, el número de pacientes asintomáticos
a tratar con CEA para prevenir un stroke o muerte
es alto (17 to 32).
Revascularización para Estenosis Carotídea Asintomática
16
Podemos mejorar esto ????

8. • Muchos pacientes asintomáticos tienen defectos isquémicos en
la CT (~20%).
• Se ha demostrado defectos de la perfusión cerebral en pacientes
asintomáticos con estenosis carotídea severa 1.
• Los defectos en la CT presentes en pacientes asintomáticos
pueden predecir nuevos eventos al seguimiento cuando hay
obstrucciones del 60-99%2.
• Pero cual es el impacto sobre las funciones neurocognitivas?
No hay respuestas definitivas...
1 Van der Heyden, t al. EuroIntervention. 2011 Apr;6(9):1091-7. .CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients
with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery: "proof of principle”
2Kakkos SK, et al, J Vasc Surg. 2009 Apr;49(4):902-9. Epub 2009 Feb 15.Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans
and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis.
Asintomáticos???
12

9. High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis:
Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli
Análisis prospectivo de 253 ptes con estenosis carotídea asintomática >60%
3-Year Outcomes
(incidence)
> 3 Ulcers
(4%)
< 3 Ulcers Microemboli
(3%)
NO
Microemboli
Stroke (%) 18.2 1.7 20.0 1.7
Stroke or Death (%) 18.2 2.1 13.3 1.7
Conclusión: La presencia de úlceras o microembolias identifica
pacientes con estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse
de la revascularización más que del tratamiento médico óptimo
solamente.
Madani A, et al. Neurology 2011;77:744-750

10. Eventos cerebrales silentes en estenosis carotídea asintomática
Jayasooriya G, et al. J Vasc Surg. 2011 Jul;54(1):227-36
Aim: to examine the evidence for subclinical microembolization and silent brain infarction
in the prediction of stroke in asymptomatic carotid stenosis using transcranial Doppler
(TCD), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI).
A specific pattern of silent CT infarctions was related to future stroke risk (odds ratio [OR] = 4.6; confidence
interval [CI] = 3.0-7.2; P < .0001). There are no prospective MRI studies linking silent infarction and stroke risk.
Outcomes: 58 full text met inclusion criteria.
Follow-Up Microemboli
Positive
Microemboli
Negative
p
Stroke or TIA 28% 2% 0.001
Stroke 10% 1% 0.004
CONCLUSIONES:
Hay evidencia de nivel 1 para el uso de TCD para detectar microembolización como una herramienta
de estratificación de riesgo. Sien embargo, esta técnica requiere mayor investigación como herramienta
de prevención del stroke y podría ser complementada con mejoramientos en las imágenes de la placa.

11. In-Hospital Results related to previous symptoms: n=746
Symptom Asymptom p
Number of Procedures (%) 231(21) 515 (69)
With Distal Protection (%) 185 (80) 456 (88.5) 0.003
Procedure Success (%) 215 (93) 501 (97.3) 0.01
Major Stroke (%) 9 (3.9) # 2 (0.4) 0.006
Minor Stroke (%) 6 (2.6) # 8 (1.6) 0.3
TIA (%) 8 (3.5) 3 (0.6) 0.005
Death (non-related to carotid stenting) 1 (0.5) 3 (0.8)* 1
Related Death - 1 (0.2) 1
Any Stroke or All Death (%) 16 (6.9) 13 (2.4)* 0.007
Any Stroke or Related-Death (%) 15 (6.5) 11 (2.1) 0.005
Carotid Angioplasty – Fundación Favaloro Experience
October 1995 – May 2011

12. Impacto de la revascularización carotídea sobre las funciones
neurocognitivas:
CAS y CEA están siendo comparadas en estudios randomizados
usando la incidencia de stroke, IAM y mortalidad como end points
primarios1.
Datos recientes sugieren que las funciones cognitivas pueden
empeorar después de la CEA1.
No hay consenso en la literatura sobre el efecto de la
revascularización sobre las funciones neurocognitivas2.
Un registro de CAS con 71 ptes demostró alguna mejoría en las
funciones neurocognitivas, presumiblemente por mejoría de la
perfusión del lóbulo frontal3.
1-Chogawala Z, et al. Cognitive outcomes after carotid revascularization: the role of cerebral emboli and
hypoperfusion. Neurosurery 2008 Feb;62(2):385-95; discussion 393-5.
2-Berman L, et al. J Psychosom Res. 2007 Dec;63(6):599-612. Neurocognitive changes after carotid revascularization:
a review of the current literature.
3-Mlekusch W, et al. Improvement of Neurocognitive Function After Protected CAS. Catheter Cardiovasc Interv. 2008
Jan 1;71(1):114-9

13. Cambios Neurocognitivos luego de Revascularización
Carotídea:
una revisión de la literatura.
RESULTADOS: más de 22 estudios han sido publicados desde 1998.
Diecisiete artículos evaluaron CEA, cuatro CAS y uno comparó CEA vs CAS.
8 estudios hallaron mejoría en humor y/o nivel cognitivo luego de la
revascularización.
11 estudios mostraron resultados mixtos, y
3 estudios hallaron deterioro.

14. Changes in Neuropsychological Performance
Following Carotid Artery Stenting
in Asymptomatic Patients
Mendiz OA, Sposato L, Fabro M. et al.
University Hospital, Favaloro Foundation. Buenos Aires. Argentina

15. Objectivo
•Investigar cambios en el rendimiento
neuropsicológico luego del stenting
electivo en pacientes asintomáticos
con estenosis carotídea severa.

16. • Ninguno tenía Stroke o TIA en los 6 meses previos.
• Todos recibieron aspirina y clopidogrel desde al menos 5 días antes y
mantenidos por al menos 1 mes.
•Todos fueron estudiados basalmente y a los 3 meses con echo-Doppler,
CT scan y evaluación neurológica y neuropsicológica.
Métodos
Periodo: Junio 2008 – Junio 2009
81 ptes sometidos a CAS por estenosis
carotídea sintomática (≥70%) o asintomática
(≥80%) con sistema de protección cerebral
Incluidos
43 asintomáticos (53%)
47 procedimientos (4 ptes con
bilateral carotid stenting en etapas)

17. Tests Cognitivos
General Cognitive Screening ACE (Addenbrooke Cognitive Examination)
Verbal memory Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)
Language Boston denomination Test
Atention Span of direct digits, Trail Making A
Executive functions Trail Making B (TMT-B), Span before digits, language fluency, WCST,
number-leters (WAIS III)
Space-visual functions ACE-R (pentagon, cubs, clock tes), Rey figure, Matrix of WAIS
Process velocity (Subtests of follow-up symbols y Digital symbols- WAIS)
CI estimative Subtests of matrix and WAIS vocabulary
Premorbid intelligence WAT – Buenos Aires
Take decisions IGT

18. Clinical features n=43pts
Age (years) 71±8
Octogenarians 5 pts
Previous carotid endarterectomy 4 pts
Previous carotid Stenting 3 pts
Previous acute myocardial infarction 4 pts
Previous CABG 4 pts
End staged renal failure 4 pts
Población
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HTA DBT TBQ DLP
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

19. Procedural Features
STENTS IMPLANTED
28
13
5
0
10
20
30
Variable Size n pts (%)
Predilatation balloon 3.5±0.9 mm 14 (30)
Mean Stent diameter 8.8±2 mm at 13±3.3 atm -
Mean Stent length 28±7 mm -
Postdilatation balloon 5.1±0.4 mm at 13±3.3 atm 43 (100)
WallStent Precise Protegé
ARTERIAS TRATADAS
26
21
5
2
0 5 10 15 20 25 30
RICA
LICA
VERT.
SUBC.
4 1
37
5 EPIFILTER
SPIDER
ANGIOGUARD
MOMA

20. Resultados a 30 días
Evento N (%)
Éxito Angiográfico 43 (100)
Éxito Clínico 42 (97.7)
Muerte Relacionada 1 (2.3)
Stroke Mayor 1 (2.3)
Stroke Menor 0
TIA 1 (2.3)

21. 3-Month Clinical Follow-up
TIA -
Major Stroke -
Minor Stroke -
Related Death -
Non Related Death -
Acute Myocardial Infarction -
Urgent Surgery -

22. Statistically Significant Cognitive Tests
Include:
• Verbal Memory Tests (RAVLT)
• RAVLT Delayed Test (RAVLT D)
• Visual Memory Test (ROCF D)
• Atention Test (TMT-B)
• Cognitive Flexibility Test (WCST)
• Information speed processing Test (IST)

23. 3-Month F-U: Cognitive Tests Outcomes
Cognitive Feature Preprocedure 3 months p
RALVT 27±16 36±19 <0.001
RALVT D 4.65±3.6 6.9±3.6 <0.001
ROCF D 24.3±14.4 27.3±14.9 <0.001
TMT-B 121.6±96.2 97.1±94.9 <0.001
WCST 2.15±2.1 3.6±2.16 0.013
IST 12.8±9.1 25.3±19.1 <0.001

24. Conclusiones
Nuestros resultados muestran que CAS mejora el
rendimiento cognitivo en pacientes supuestamente
asintomáticos, sugiriendo que tal naturaleza
asintomática puede en efecto tapar el perfil
cognitivo de esta población.
La valoración cognitiva de pacientes candidatos a
CAS debería ser esencial para determinar los
resultados de este tipo de procedimientos.

25. Impacto clínico potencial.
Es importante que los estudios que comparan CEA y CAS incluyan
valoración de los resultados sobre funciones neurocognitivas.
Además, el entendimiento de los mecanismos que resultan en
deterioro o en mejoría de las funciones neurocognitivas puede ser
importante para diseñar una mejor estrategia de revascularización.

26. Thank you for your attention