4. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE
ICTUS
Mortalidad
28,5 por
100.000
personas/año
en 2010
los pacientes
con FA tienen 2
a 3 veces más
riesgo de
ICTUS silentes
80% de los
ICTUS son
isquémicos; de
estos, un 20 a
un 30%
atribuibles a FA
EU. 795.000
casos cada
año, 610.000
son primer
episodio y
185.000 tienen
antecedente de
ICTUS previo
2da causa de
muerte y la
3era causa de
discapacidad
en el mundo
En Colombia,
su incidencia
en el 2010 fue
de 97,3 por
100.000
personas/año.
Verdades y controversias de anticoagulación en FA no valvular. Sociedad Colombiana de
5. DEFINICIÓN DE LA
FA
Taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica
auricular descoordinada y consecuentemente contracción
auricular ineficiente
Características electrocardiográficas de la FA:
• Intervalos R-R completamente irregulares
• Ausencia de ondas P identificables y repetidas, y
• Activación auricular irregular
Guı´a ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en
colaboración de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
6. < 600
600-699
700-899
> 900
Tasas globales de
prevalencia de la
FA
Estandarizadas X
100.000 individuos
PREVALENCIA GLOBAL DE LA FA
(en el mundo, 43,6 millones de individuos tuvieron FA/flutter auricular en 2016)
1 de cada 3 individuos
De origen europeo a una edad
índice de 55 años 37,0% (34,3-
39,6%)
Varones
Mujeres
La FA es más frecuente en varones
Incremento proyectado de la prevalencia
de la FA en pacientes mayores en la UE
2016-2060
Total 65 años
65-79 años
80 años
El riesgo de FA a lo largo de la vida
aumenta con el aumento de la carga de
factores de riesgo
Guı´a ESC 2020 sobre el diagnostico
y tratamiento de la fibrilación
7. CLASIFICACIÓN DE LA FA
TERMINOLOGÍA
QUE NO SE DEBE
EMPLEAR
FA aislada
FA crónica
FA
valvular/no
valvular
FA
diagnosticada
por primera vez
FA paroxística FA
persistente
FA persistente
de larga
duración
FA
permanente
ESC 2020 G. Hindricks et al. / Rev Esp Cardiol. 2021;74(5):437.e1–437.e1
9. • Ensayo abierto desarrollado en 103 sitios en 15 países
• 2013 participantes
• 1006 fueron asignados a anticoagulación temprana y 1007 a
anticoagulación tardía.
• Cualquier ACOD con autorización de comercialización
• Dentro de las 48 horas posteriores a un
ICTUS menor o moderado
• El día 6 o 7 después de un accidente
cerebrovascular mayor.
ANTICOAGULACI
ÓN TEMPRANA
• Día 3 o 4 después de un ICTUS menor,
• 7 dias después de un ICTUS moderado
• El día 12, 13 o 14 después de un ICTUS
importante
ANTICOAGULACIÓ
N POSTERIOR
10. AIT 1 día
ACV
pequeño (1,5
cm o menos
)
3 días
Moderado
(en la
distribución
de una
rama
superficial
cortical)
6 días
12 o mas
días
Extenso (ACM,
anterior
posterior,
tronco
encefálico o
cerebeloso)
Regla 1 –3 –6 -12
Opinión de expertos
ESC 2016 y
EHRA 2018
Recomenda
ciones
canadienses
(AHA / ASA)
4 a 14 días
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente
cerebrovascular con fibrilación auricular 24 de mayo de 2023 en
Pautas
australianas
12. CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTESAL INICIO
Característica Tratamiento
temprano
Grupo (N= 1006)
Tratamiento posterior
Grupo (N= 1007)
Edad mediana 77 (70–84) 78 (71–84)
Sexo femenino — no.
(%)
459 (45,6) 456 (45,3)
Ataque isquémico
transitorio
45 (4,5) 51 (5.1)
Hipertensión 690 (68,6) 673 (66,8)
Infarto de miocardio 80 (8,0) 87 (8,6)
Diabetes 185 (18,4) 161 (16,0)
CHA DS -VASc (IQR)† 5 (4–6) 5 (4–6)
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente
cerebrovascular con fibrilación auricular 24 de mayo de 2023 en
NEJM.org.
13. CHA2DS2-VASc
• CHA2DS2-VASc * Descripción Pts
• C (Congestive heart failure) ICC 1
• H (“Hypertension”) Hipertensión arterial 1
• A (“Age”) Edad ≥ 75 años, 2
• D (“Diabetes”) Diabetes mellitus 1
• S2 (“Stroke”) Historia de ictus/AIT, 2
• V Enfermedad vascular (EAP, IM) 1
• A Edad 65-74 años 1
• Sc Sexo femenino 1
• Puntuación máx 9
14. CARACTERÍSTICASDELOSPARTICIPANTESALINICIO.
Característica Tratamiento temprano Grupo
(N= 1006)
Tratamiento posterior
Grupo (N= 1007)
0-2 889/1005 (88,5) 898/1006 (89,3)
3-5 116/1006 (11,5) 108/1007 (10,7)
Menor 378 (37,6) 374 (37,1)
Moderado 399 (39,7) 397 (39,4)
Importante 229 (22,8) 236 (23,4)
Al ingreso 5 (2–12) 5 (2–11)
En la aleatorización 3 (1–6) 3 (1–6)
Puntuación previa al ICTUSen la escala de Rankin modificada
Gravedad del ictus según el tamaño del infarto — no. (%)
Puntuación NIHSS: mediana
Anticoagulación temprana vs tardía para el accidente cerebrovascular con FA 24 de mayo de 2023 en
NEJM.org.
15. Escala de Rankin modificada
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente cerebrovascular con fibrilación
auricular 24 de mayo de 2023 en NEJM.org.
16. Resultados de eficacia primarios y
secundarios.
Resultado Tratamiento temprano
Grupo (N= 1006)
Tratamiento posterior
Grupo (N= 1007)
RESULTADO
COMPUESTO A LOS 30
DIAS
29/1006 (2,9)† 41/1007 (4.1)†
Resultados secundarios a los 30 días
Sangrado extracraneal
mayor
3/984 (0,3) 5/991 (0,5)
Hemorragia intracraneal
sintomática
2/984 (0,2) 2/991 (0,2)
ICTUS isquémico
recurrente
14/984 (1.4) 25/991 (2,5)
Embolia sistémica 4/984 (0,4) 9/991 (0,9)
Sangrado no mayor 30/984 (3,0) 27/991 (2.7)
Puntuación de la escala de
Rankin modificada ≤2§
624/997 (62,6) 626/1000 (62,6)
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente
cerebrovascular con fibrilación auricular 24 de mayo de 2023 en
17. Resultados secundarios a los 90
días
Resultado Tratamiento temprano
Grupo (N= 1006)
Tratamiento posterior
Grupo (N= 1007)
Sangrado extracraneal
mayor
3/968 (0,3) 8/965 (0,8)
Hemorragia intracraneal
sintomática
2/968 (0,2) 2/965 (0,2)
ICTUS isquémico
recurrente
18/968 (1,9) 30/965 (3.1)
Embolia sistémica 4/968 (0,4) 10/965 (1.0)
Sangrado no mayor 39/968 (4.0) 41/965 (4.2)
Puntuación de la escala de
Rankin modificada ≤2§
659/989 (66,6) 654/994 (65,8)
Muerte por cualquier
causa¶
45/994 (4,5) 48/995 (4,8)
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente
cerebrovascular con fibrilación auricular 24 de mayo de 2023 en
19. DOACS
Reducción del riesgo de ataque cerebrovascular/embolia sistémica: 34% para
dabigatrán 150 mg (estudio RE-LY), 21% para apixabán (estudio ARISTOTLE),
del 13% para edoxabán (estudio ENGAGE AF-TIMI), del 12% para rivaroxabán
(estudio ROCKET AF) y del 9% para dabigatrán 110 mg (estudio RE-LY)
20. Discusión
• La incidencia de accidente cerebrovascular
isquémico recurrente, embolia sistémica,
hemorragia extracraneal importante, hemorragia
intracraneal sintomática o muerte vascular a los 30
días oscilaba entre 2,8 puntos porcentuales menos
(basado en el intervalo de confianza del 95 %). )
con el uso temprano que tardío de DOAC.
• Se puede apoyar el inicio temprano del tratamiento
si está indicado o si se desea.
• Las tasas de los resultados aumentaron un poco
más a los 90 días que a los 30 días, hallazgos que
sugieren seguimiento durante ese período.
Anticoagulación temprana versus tardía para el accidente cerebrovascular
con fibrilación auricular 24 de mayo de 2023 en NEJM.org.
21. Amarás al Señor tu Dios con
todo tu corazón, y con toda tu
alma, y con todas tus fuerzas,
y con toda tu mente; y a tu
prójimo como a ti mismo.
Lucas 10 : 27
Notas del editor
ensayo aleatorizado (ELAN), cuyo objetivo fue estimar la seguridad y la eficacia del inicio
temprano de los DOAC en comparación con el inicio tardío, basado en las guías, utilizando criterios de selección basados en imágenes de accidentes cerebrovasculares recientes en pacientes que tienen
fibrilación auricular. 2013 participantes (37 % con accidente cerebrovascular menor, 40 % con accidente cerebrovascular moderado y 23 % con accidente cerebrovascular importante), 1006 fueron asignados a anticoagulación temprana y 1007 a anticoagulación tardía. supervisado por el Hospital Universitario de Berna y financiado por la Fundación Nacional de Ciencias de Suiza.
La incidencia de ataque cerebrovascular en Estados Unidos
es de aproximadamente 795.000 casos cada a˜no, de los
cuales 610.000 son primer episodio y 185.000 tienen antecedente
de ataque cerebrovascular previo1. Es la segunda
causa de muerte y la tercera causa de discapacidad en el
mundo2. En Colombia, su incidencia en el a˜no 2010 fue de
97,3 por 100.000 personas/a˜no, similar a lo reportado en
1990 (97,4 por 100.000 persona/a˜no)3, cifras que cuestionan
el alcance de las estrategias de prevención y control
de los factores de riesgo cardiocerebrovasculares en nuestra
población. Por su parte, la mortalidad pasó de 37,7
por 100.000 personas/a˜no en 1990 a 28,5 por 100.000 personas/
a˜no en 20103, probablemente en relación con los
avances en el diagnóstico, el manejo agudo del ataque cerebrovascular
y la rehabilitación integral.
Cerca del 80% de los ataques cerebrovasculares son de
origen isquémico; de estos, un 20 a un 30% son atribuibles
a fibrilación auricular diagnosticada antes, durante o después
del evento4. El riesgo de ataque cerebrovascular (u otro
evento embólico) no es igual en todos los pacientes con fibrilación
auricular y depende de varios factores que han sido
incorporados en las conocidas escalas de riesgo.
La tasa de
eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular
que no reciben anticoagulación puede ir desde 0% hasta
15,2% o más, por a˜no6, por lo que la estratificación adecuada
es fundamental para definir qué pacientes se benefician de
anticoagulantes orales.
Se ha encontrado que los pacientes con fibrilación auricular
tienen dos a tres veces más riesgo de infartos cerebrales
silentes comparados con los pacientes en ritmo sinusal, independiente
del tipo de fibrilación auricular (paroxística vs.
permanente)
Intervalos R-R completamente irregulares (cuando la conducción auriculoventricular no esta afectada)
En todo el mundo la FA es la arritmia cardiaca sostenida mas
frecuente en adultos. La FA se asocia con una morbimortalidad significativa, El envejecimiento es un riesgo sustancial de FA, pero también es
importante el aumento de la carga de otras comorbilidades, como
la hipertensio´ n, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca (IC),
la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad renal cro´ nica (ERC)21,
la obesidad y la apnea obstructiva del suen˜o (AOS)22–26; los
factores de riesgo modificables contribuyen significativamente a la
aparicio´n y la progresio´n de la FA27,28 (figura 3). Las tasas de
incidencia, prevalencia y riesgo a lo largo de la vida de la FA
ajustadas por edad son menores en mujeres que en varones y en
cohortes no cauca´ sicas frente a cohortes cauca´ sicas10,14–20. El
riesgo de FA a lo largo de la vida se habı´a estimado en 1 de cada
4 individuos, pero en una revisio´n reciente se ha estimado en
1 de cada 3 individuos de origen europeo a una edad ı´ndice de
55 an˜os.
Clasificacio´n de la FA
FA diagnosticada por primera vez: La FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la duracio´n de la arritmia o la presencia y la gravedad de los sı´ntomas relacionados con ella
FA paroxística: La FA se revierte esponta´neamente o con una intervencio´n en los primeros 7 dı´as
FA persistente: La FA se mantiene durante ma´s de 7 dı´as, incluidos los episodios que se terminan por cardioversio´n farmacolo´ gica o ele´ ctrica tras ma´s de 7 dı´as
FA persistente de larga duracio´n: FA continua ma´s de 1 an˜o tras adoptar una estrategia para el control del ritmo cardiaco
FA permanente: El paciente y el me´ dico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar o mantener el ritmo sinusal. La FA permanente representa ma´ s una actitud terape´ utica del paciente y el me´ dico que un atributo fisiopatolo´ gico inherente a la FA.
Este te´rmino no debe emplearse en el contexto de una estrategia para el control del ritmo con fa´rmacos antiarrı´tmicos o ablacio´n con cate´ ter. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo, la arritmia se reclasificarı´a como «FA persistente de larga duracio´ n»
Terminología que no se debe emplear
FA aislada Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la FA muestran que en cada paciente existe una causa para la FA. Por lo tanto, este término histo´ rico puede producir confusión y no se debe emplear
FA valvular/no valvular Diferencia a los pacientes con estenosis mitral moderada/grave o válvulas cardiacas meca´ nicas de otros pacientes con FA, pero puede ser confuso y no se debe emplear
FA crónica: Tiene varias definiciones y no se debe emplear para describir a poblaciones de pacientes con FA
La anticoagulación con vía oral directa anticoagulantes (DOAC) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y embolia sistémica entre las personas con fibrilación auricular.1Sin embargo,. El inicio temprano puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal, mientras que el inicio tardío puede aumentar el riesgo de recurrencia temprana del accidente cerebrovascular. El riesgo tanto de accidente cerebrovascular isquémico recurrente como de hemorragia intracraneal es mayor en los primeros días después del accidente cerebrovascular isquémico agudo, y aunque los estudios y ensayos aleatorios pequeños sugieren que el uso temprano de ACOD puede ser seguro,3-7 estas investigaciones han tenido sesgos de selección o tamaños de muestra pequeños. Dada la falta de evidencia de alta calidad, las recomendaciones de las guías con respecto al momento de inicio de la anticoagulación han variado.
El ensayo se llevó a cabo en 103 centros de accidentes cerebrovasculares en Europa, Medio Oriente y Asia. Los
participantes eran elegibles si habían tenido un accidente cerebrovascular isquémico que se había producido dentro de los
plazos descritos del ensayo y si tenían fibrilación auricular no valvular permanente, persistente o paroxística o fibrilación auricular diagnosticada durante la hospitalización por el accidente cerebrovascular. Los investigadores del sitio determinaron el tamaño del infarto (menor, moderado o mayor) sobre la base de las imágenes realizadas antes de la aleatorización. 37 % con accidente cerebrovascular menor, 40 % con accidente cerebrovascular
moderado y 23 % con accidente cerebrovascular importante),
Se permitió cualquier ACOD con autorización de comercialización
para la prevención del ictus y la embolia sistémica en el país del centro
del ensayo, a la dosis adecuada.
Los investigadores del sitio determinaron el tamaño del infarto (menor, moderado o mayor) sobre la base de las imágenes realizadas antes de la aleatorización, con el uso de un esquema de calificación visual estandarizado. Un infarto de 1,5 cm o menos se definió como menor; un infarto en la distribución de una rama superficial cortical de la arteria cerebral media, anterior o posterior se definió como moderado; e infartos más grandes en la distribución de estas arterias o un infarto del tronco encefálico o cerebeloso.
Realizando un contraste con algunas sociedades medicas conocemos que Las pautas de la AHA / ASA recomiendan que el inicio de la anticoagulación oral dentro de los 4 a 14 días posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico sea razonable para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, un inicio de tratamiento posterior podría considerarse para pacientes con transformación hemorrágica.
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y Asociación Europea de Ritmo Cardíaco (EHRA) Las recomendaciones ESC 2016 y EHRA 2018 están respaldadas por la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares. El EHRA-ESC recomienda administrar anticoagulantes 1 día después del inicio del ataque isquémico transitorio, después de 3 días en pacientes con accidente cerebrovascular menor (definido en estas guías como puntaje de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares [NIHSS] de los Institutos Nacionales de Salud <8), después de 6 días en aquellos con accidente cerebrovascular leve (puntaje NIHSS 8-15), y después de 12 días en aquellos con accidente cerebrovascular grave (puntaje NIHSS> 15).
Pautas australianas para el manejo del accidente cerebrovascular 2017 Las directrices australianas recomiendan administrar anticoagulantes 1 día después del inicio del ataque isquémico transitorio, después de 5 a 7 días en pacientes con accidente cerebrovascular moderado (no definido) y después de 10 a 14 días en aquellos con accidente cerebrovascular grave
Declaración de consenso de Medio Oriente y África del Norte 2017 Esta declaración de consenso recomienda administrar anticoagulantes 12 días después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de moderado a severo (no definido), y después de 2 a 3 semanas en pacientes con un infarto grande
Las pautas de la AHA / ASA recomiendan que el inicio de la anticoagulación oral dentro de los 4 a 14 días posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico sea razonable para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, un inicio de tratamiento posterior podría considerarse para pacientes con transformación hemorrágica
La NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) se emplea para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, y monitorizar su evolución clínica, detectando de manera adecuada los cambios. Los valores del NIHSS se han clasificado en cinco grupos: donde 0 indica paciente sin déficit, 1-4 déficit leve, 5-15 déficit moderado, de 16 a 20 déficit importante, y más de 20 déficit grave.
Su puntuación tiene una buena correlación con el volumen del infarto, predice el pronóstico funcional y la respuesta a la fibrinolisis, aunque no valora bien infartos vertebrobasilares y puntúa más los ictus de territorio de arteria cerebral media izquierda, que afecta a más funciones corticales.
El punto 11 explora la existencia de un síndrome de inatención unilateral (antes denominado heminegligencia). El paciente no se orienta o no responde ante estímulos contralaterales (visual, auditivo, somatosensorial) a la lesión hemisférica, pero la causa no es un trastorno elemental sensorial o motor. Por ejemplo, puede no reconocer la mitad de un objeto, o no representarla cuando se le pide que lo copie. Si se afecta el espacio personal, actividades como el aseo (o por ejemplo peinarse), solo las realiza sobre la mitad correspondiente a la lesión.
La extinción consiste en tener dificultades para reconocer dos estímulos realizados simultáneamente (por ejemplo, tocarle ambas manos a la vez, o presentar dos objetos simultáneamente a izquierda y derecha). Sería una forma más sutil del síndrome
Las características clínicas y demográficas iniciales
fueron similares en ambos grupos de tratamiento (Tabla 1).
La mediana de edad fue de 77 años (rango intercuartílico, 70
a 84), 915 participantes (45 %) eran mujeres y
la mediana dela puntuación NIHSS fue 5 (rango intercuartílico, 2 a 11) al
ingreso y 3 (rango intercuartílico, 1 a 6 ) en la aleatorización.
Según los criterios de imagen, el 38 % de los participantes
en el grupo de tratamiento temprano y el 37 % en el grupo
de tratamiento tardío habían tenido un accidente
cerebrovascular menor; el 40% y el 39%, respectivamente,
habían tenido un ictus moderado; y el 23% de cada grupo
había tenido un accidente cerebrovascular importante. La
representatividad de los participantes del ensayo se resume
en la Tabla S12. Aproximadamente el 50% de los
participantes estaban recibiendo aspirina en el momento de
la selección.
El Rankin es una escala que valora de forma global, el grado de discapacidad física de los pacientes tras un ictus.
De 2013 participantes (37 % con accidente cerebrovascular menor, 40 % con accidente cerebrovascular
moderado y 23 % con accidente cerebrovascular importante),
Para el día 30, se habían producido accidentes
cerebrovasculares isquémicos recurrentes en el 1,4 % de los participantes en el grupo de tratamiento
temprano y en el 2,5 % de los participantes en el grupo de tratamiento tardío; se había producido
embolia sistémica en el 0,4 % y el 0,9 %, respectivamente; y la incidencia de hemorragia intracraneal
sintomática fue baja, aproximadamente 0,2% en ambos grupos de tratamiento
EL ICTUS isquémico recurrente se produjo en 14 participantes (1,4 %) y 25 participantes (3,1 %), respectivamente, a los 90 días (odds ratio, 0,60; IC del 95 %, 0,33 a 1,06). La hemorragia intracraneal sintomática ocurrió en 2
participantes (0,2 %) en ambos grupos a los 30 y 90 días.
Los anticoagulantes orales clásicos del tipo cumarinas han estado disponibles para uso clínico por más de medio
siglo.pero Entre sus desventajas se incluyen la alta variabilidad de su efecto entre individuos, el nivel de ingesta de vitamina K, la necesidad de control periódico del nivel de anticoagulación, su interacción con múltiples drogas. Por estas limitaciones, se han creado nuevos anticoagulantes orales (NACOs), Los NACOs se caracterizan por
su dosificación una o dos veces al día, rapidez de acción, corta vida media en la circulación, predictibilidad de su efecto, dosis preestablecidas, sin necesidad de control periódico y con escasa o nula interacción con otras drogas. Estas ventajas no se han traducido en la mayoría de los ensayos en un superior efecto antitrombótico o menor riesgo de sangrado,
se dispone de dos tipos de doacs. los inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y
edoxabán) e inhibidores directos de la trombina (iia) (dabigatrán). Dabigatrán: antagoniza competitivamente la trombina, inhibiendo tanto su fracción soluble como la unida a fibrina. existe un agente de reversión específi co para dabigatrán, el anticuerpo monoclonal anti-Dabigatrán idarucizumab, que ha demostrado su elevada efectividad tanto en los estudios clínicos como en la práctica diaria y que está disponible para su uso. La prodroga, Dabigatrán etexilate, se metaboliza en el
hígado a Dabigatrán (forma activa). Su biodisponibilidad
es 7.2%, con inicio de acción de 1.5-3 horas con
T1/2 de 12-17hs. Su excreción es mayoritariamente renal
(80%), y por ello, está contraindicado en pacientes
con clearance de creatinina <30ml/min.
Actúan en una etapa previa en la cascada de la coagulación.
Inhiben al FXa, parte del complejo protrombinasa
(FXa-FV) y al FXa asociado a trombina.
Rivaroxabán: Tiene 80% de biodisponibilidad, rápido
inicio de actividad, con máximo plasmático en 2
a 4 horas. Su T½ varía según la función renal, promediando
de 5-9 hs en los jóvenes y 11-13 hs en adultos
mayores, con clearance de creatinina <50 ml/min. La
excreción es 66% renal (36% como droga y 30% como
metabolito). El resto (28%) se elimina por deposiciones.
Tiene baja interacción con otros fármacos, pero los
azoles e inhibidores de proteasa-VIH pueden aumentar
su nivel plasmático
Apixabán: Tiene biodisponibilidad >50%, su máximo
plasmático y T½ son de 3 y 12 horas, respectivamente.
La metabolización es principalmente hepática, sin inducción
o inhibición a nivel de citocromos y, por tanto, su
interacción con otras drogas es mínima. La excreción es
mayoritariamente fecal, siendo sólo 25% por vía renal
el andexanet alfa, agente de reversión específi co de los
antagonistas del factor X activado, solo ha sido estudiado en casos de hemorragia aguda, su experiencia
de empleo en la práctica clínica es muy limitada y de momento no está disponible para su uso en España.
- Paciente con alto riesgo de sangrado mayor: las opciones
son −en orden de preferencia− apixabán, dabigatrán
110 mg y edoxabán. La razón: son los DOAC con las tasas
más bajas de sangrado mayor.
- Ataque cerebrovascular que recurre a pesar de estar en
manejo con warfarina (con INR en metas): iniciar dabigatrán
150 mg. La razón: comparado con warfarina, la
reducción del riesgo de ataque cerebrovascular/embolia
sistémica fue del 34% para dabigatrán 150 mg (estudio
RE-LY), del 21% para apixabán (estudio ARISTOTLE), del
13% para edoxabán (estudio ENGAGE AF-TIMI), del 12%
para rivaroxabán (estudio ROCKET AF) y del 9% para dabigatrán
110 mg (estudio RE-LY). Cabe se˜nalar que en los
ensayos clínicos controlados dabigatrán fue el único DOAC
que demostró reducir de forma significativa la incidencia
de ataque cerebrovascular isquémico versus warfarina;
para los demás DOAC la reducción de los eventos cerebrovasculares
se dio a expensas del ataque cerebrovascular
hemorrágico.
- Paciente con quejas gastrointestinales: iniciar apixabán,
rivaroxabán o edoxabán. La razón: dabigatrán puede
producir dispepsia y diarrea (incidencia de 11 y 6%, respectivamente
--- datos del RE-LY).
