2. COARTACIÓN DE LA AORTA
¿UNA ANOMALÍA SIMPLE?
Diversidad anatómica
Diagnóstico pediátrico difícil en el niño grave
Manejo controversial con angioplastía médica
Diversidad de técnicas quirúrgicas
Re-coartación después de cirugía o angioplastía
Secuelas cardiovasculares a largo plazo:
¿Coartación aórtica una enfermedad sistémica?
3.
4.
5. COARTACIÓN AÓRTICA
Prevalencia 0.239 x 1000 neonatos (1)
(240 casos/año en México)
HIMFG: 11% de casos operados 1959-1996 (3er. lugar)
8.2% de cardiopatías congénitas 1991-2001 (3er. lugar)
En México: INCCh 5.4%, INP 5.9%, CMN IMSS 6.5%
Toronto: 17% de autopsias de neonatos con cardiopatía
congénita (2)
(1) Boston Washington Infant Study (1985)
(2) Izukawa T y Cols (1979)
6. CC proximal Tejido ductal ectópico
en Aorta
Flujo anterógrado de Ao A Espolón o membrana
yuxtaductal
Hipoplasia de arco / istmo
Hipoplasia tubular Coartación
preductal circunscrita
Coartación circunscrita
+ hipoplasia de istmo/arco
ETIOLOGÍA DE LA COARTACIÓN AÓRTICA
7.
8. FISIOPATOLOGÍA DE LA COARTACIÓN AÓRTICA
I. ESTENOSIS LEVE A MODERADA
+ COLATERALES DESARROLLADAS
PCA CERRADO
hipertensión arterial
hipertrofia ventricular izquierda
gradiente de TA brazo: pierna
Co Ao bien tolerada
Complicaciones a largo plazo
9. FISIOPATOLOGÍA DE LA COARTACIÓN AÓRTICA
II. ESTENOSIS GRAVE; PCA MODERADO
Insuficiencia de VI por poscarga
Insuficiencia mitral
presión Td de VI
presión AI
Cortocircuito I D por FO o CIA
Hipoperfusión distal
acidemia metabólica
isquemia intestinal
vasoconstricción cutánea
11. COARTACIÓN AÓRTICA
DETERMINANTES DEL CUADRO CLINICO
Grado de estenosis
Patrón de cierre del PCA
Desarrollo de colaterales
Anatomo-fisiología del ventriculo
izquierdo
Asociación a otras cardiopatías
14. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA COARTACIÓN
AÓRTICA EN EL NEONATO Y LACTANTE
Insuficiencia cardiaca, choque
Hipertensión arterial en brazos
Soplo cardíaco: inconstante (+CC)
Cianosis (con CCC compleja)
Asintomático con pulsos femorales
ténues
15. PERCENTILAS 90 Y 95 DE PRESIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA POR EDADES
Presión Arterial Sistólica por edad, mmHg
Sexo Percentila < 7d 8-30d 1-6m 7-12m 4a 8a 10a
M 90 82 93 106 106 103 109 112
95 92 104 118 118 115 119 123
F 90 81 94 109 106 104 109 113
95 90 106 116 119 117 119 124
* Task Force: Control of BP in Children Pediatrics 1987
16. COARTACIÓN AÓRTICA
DIAGNOSTICO PEDIATRICO
Ing Stafford HIMFG Thoele Ward
Pacientes con CoA 115 65 62 106 74
aislada 100% 100% 74% 62 51%
Edad 1-36a 1-36a 0-11a 0-12a <6m
Referidos por pediatra 64-70% 75% 65% 79% --
Con diagnóstico de CoA 10% 14% 18% 29%* 22%
17. CORTACION AORTICA
DIAGNÓSTICO DE REFERENCIA
N N=106
CoA aislada 62/106
Diagnóstico por el pediátra 29%
En casos sintomáticos 16% (observación 2 sem)
En casos asintomáticos 39% (observación 4.4a)
Thoele DG (Children’s Memorial Hospital Chicago) AJDC 1987.
19. DIFICULTAD PARA DIAGNOSTICAR CoA EN EL
NEONATO Y LACTANTE
Detección de hipertensión arterial
Detección de pulsos femorales anormales
Ausencia de un soplo
Interpretación de la cardiomegalia a la Rx.
Diagnóstico de meningitis o sepsis en pacientes
con choque
20. COARTACIÓN AÓRTICA: ESTABILIZACIÓN DEL
NEONATO Y LACTANTE
PGE1 0.01 mcg/kg/min
Ventilación (CoAo + CIV u otras CC):
ventilación/minuto a p CO2 40-50 mmHg
F102 a saturación 85%
Dopamina 3-5 mcg/kg/min
NaHCO3 (pH <7.2):0.5-1 mEq/kg
Soluciones IV:70-80% mantenimiento
Suplemento de Ca +
21. ANGIOPLASTÍA DE CoA DEL NEONATOS Y LACTANTES
Desventajas
Alto índice de re-estenosis, lesión de arteria femoral,
Formación de aneurisma/disección aórtica.
Indicaciones en controversia:
Insuficiencia cardíaca refractaria + choque
CoA asociada a estenosis aórtica (+CVIH)
CoA asociaca a anomalías complejas
Patología extracardíaca grave
Recursos quirúrgicos subóptimos (o no disponibles)
22. RE-ESTENOSIS POS ANGIOPLASTÍA DE CoA DEL
NEONATO Y LACTANTE
Autor % re-estenosis
Galal RN 90%
< 3m 62%
3-6m 21%
6-12 6%
Reddington RN 71%
Patel RN 41%
23. ANGIOPLASTÍA DE COARTACIÓN AÓRTICA EN
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
Procedimiento paliativo, intermedio, de rescate
Propósito: lograr estabilidad hemodinámica y
mejoría sintomática de la insuficiencia cardíaca
Permite posponer paliación o corrección quirúrgica
24. ANGIOPLASTÍA DE COARTACIÓN AÓRTICA
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ
1989-2007
Edad No. Re-estenosis Fallecidos
< 1 mes 3 1 ----
1-11 meses 6 1 ----
12-23 meses 14 3 ----
> 2 años 122 14 2
145 19 (13%) 2 (1.4%)
26. Edad N Mortalidad Recoartación
0 < 1mes 67 14 (20.9 %) 12/53 (23%)
1 < 6 meses 200 31 (15.5 %) 11/169 (6.5%)
6 < 12 meses 42 6 (14.2 %) 3/36 (8%)
1 < 2 años 42 5 (11.9%) 3/37 (8%)
2 < 7 años 107 1 (0.93%) 0/106 (0%)
> 7 años 73 1 (1.37%) 1/72 (1%)
Total 531 58 (10.9 %) 30/473 (6.3%)
27. RESULTADOS OPERATORIOS EN COARTACIÓN AÓRTICA
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ
(n=365)
Operados Muerte Hospitalaria
Período de estudio No. de casos No. de casos %
1959-1991 (sin PGE1) 307 43 (14.0)
1991-1994 (con PGE1) 58 2 ( 3.4)
PGE1=Administración preoperatoria de prostaglandinas a
casos graves.
28. COARTACIÓN AÓRTICA EN EL NEONATO Y LACTANTE
Mecanismos de re-coartación pos-cirugía
Presencia de tejido ductal
Áreas estrechas del arco aórtico no
resecadas
Re-estenosis en el sitio de anastomosis
29. Edad N Reoperados Angioplastía
0 < 1 mes 12/53 (23%) 6 6
1 < 6 meses 11/169 (6.5%) 5 6
6 < 12 meses 3/36 (8%) 3 0
1 < 2 años 3/37 (8%) 2 1
2 < 7 años 0/106 (0%) 0 0
> 7 años 1/72 (1%) 0 1
Total 30/473 (6.3%) 16 14
HIMFG
31. COARTACIÓN AÓRTICA.
UN PADECIMIENTO SISTÉMICO
Hipertensión arterial persistente
Presentación precoz de la cardiopatía isquémica
Anomalías de la pared aórtica: aneurisma
Válvula aórtica bicúspide: estenosis,
insuficiencia
32. n=87 %
Arteriosclerosis 37
Muerte súbita 13
Insuficiencia cardíaca 9
Accidente cerebro-vascular 7
Ruptura de aneurisma aórtico 7
Cirugía CV subsecuente 7
Otras 20
Cohen M, Fuster V, Circulation 1989;80:840-5
CAUSAS DE MUERTE PO COARTACIÓN AÓRTICA 57
(n=571 pts, Mayo Clinic 1946-1981)
33. COARTECTOMIA EN LACTANTES Y NIÑOS
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Complicación
Hipertensión arterial 25
Otra cirugía cardiovascular 16
Re-coartación 5
Infarto miocárdico 5
Accidente cerebro-vascular 4
Intervención por cateterismo 3
Endocarditis 2
Hoimyr H, Eur J Cardiovasc Surg 2006
34.
35. COARTACIÓN AÓRTICA EN EL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
CONCLUSIONES
A esta edad la CoA tiene un amplio espectro anatómico.
Sus manifestaciones clínicas las determina: la gravedad
de la estenosis, la rapidez con que cierra el PCA, el
grado de desarrollo de colaterales, la anatomo-
fisiología del VI y su asociación a otras anomalías
congénitas
El diagnóstico se dificulta si no se incluye la toma de TA
ni la palpitación de pulsos femorales en la exploración
pediátrica rutinaria.
36. COARTACIÓN AÓRTICA EN EL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
CONCLUSIONES
La intervención quirúrgica es el manejo de elección el el
R.N. Y lactante menor; el procedimiento debe
individualizarse.
La angioplastía transcateterismo es un procedimiento
paliativo de rescate en el neonato y electivo en lactantes
mayores.
La tasa de re-intervención es elevada con ambas
modalidades de manejo.
La hipertensión arterial y otras secuelas son raras cuando
el tratamiento es oportuno