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Lesiones quisticas pancreaticas
- 1. Dr. Francisco Cerda Vidal Residente Imagenología
- 2. Importancia Espectro de lesiones benignas a malignas Caracterización define PRONÓSTICO Y su pronóstico define TRATAMIENTO (Observación v/s. cirugía)
- 3. METODOS IMAGENOLÓGICOS DE ESTUDIO TC • Detección inicial • Caracterización inicial MR • Caracterización morfológica • Relación quiste con el Conducto pancreático principal Endosonografía • Mejor caracterización morfológica (en caso de dudas con TC y RM) • Guía para aspiración y biopsia
- 4. CLASIFICACIÓN LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS FUNCIONAL MORFOLÓGICA
- 6. CLASIFICACION FUNCIONAL PSEUDOQUISTES NEOPLASIAS QUÍSTICAS FRECUENTES Cistoadenoma seroso Neoplasia quística mucinosa IPMN (NMPI) NEOPLASIAS QUÍSTICAS INFRECUENTES Tumor sólido pseudopapilar Cistoadenoma de células acinares Linfangioma Hemangioma Paraganglioma LESIONES SÓLIDAS CON COMPONENTE QUÍSTICO Adenocarcinoma Tumor neuroendocrino Metástasis Teratoma quístico Sarcoma QUISTES EPITELIALES VERDADEROS Von-Hippel Lindau Enf. poliquística renal AD Fibrosis quística
- 7. CLASIFICACION MORFOLOGICA UNILOCULADO Pseudoquiste IPMN Cistoadenoma seroso Quiste linfoepitelial MICROQUÍSTICO Cistoadenoma seroso MACROQUÍSTICO Neoplasia quística mucinosa IPMN (de rama secundaria / mixto) TNE no funcionante Linfangioma QUISTE CON COMPONENTE SÓLIDO Neoplasia quística mucinosa IPMN TNE no funcionante SPEN Adenocarcinoma Metástasis
- 9. QUISTES UNILOCULADOS Sin •Septos internos •Componente sólido •Calcificación central Lo más frecuente son los pseudoquistes Si son múltiples: •Pseudoquistes (Lo más fcte.) •Von-Hippel Lindau (ver páncreas sano y quistes en hígado y/o riñón) •IPMN: infrecuente
- 10. QUISTES UNILOCULADOS: PSEUDOQUISTE Hallazgos imagenológicos Inflamación pancreática Atrofia / calcificación del parénquima Dilatación y/o cálculos en Conducto pancreático principal de pared fina Comunicación pseudoquiste con CPP •Ojo: DD con IPMN: este último presenta cuello estrecho en unión quiste-ducto. Si historia clínica de pancreatitis: casi siempre pseudoquiste
- 13. QUISTE UNILOCULADO: MANEJO Asintomático Seguimiento. Casi todos los quistes uniloculados < (*3-) 4 cm. son benignos Sintomático Aspiración guiada por endosonografía Resección quirúrgica
- 15. CISTOADENOMA SEROSO MICROQUÍSTICO 70% PANAL DE ABEJAS 20% MACROQUÍSTICO 10%
- 16. CISTOADENOMA SEROSO VARIANTE MICROQUÍSTICA • Múltiples quistes menores a 2 cm. • Habitualmente más de 6 quistes • Pared fina, contornos lobulados • Realce de los septos y de la pared del quiste • Cicatriz central • S: 30%. Patognomónico. • Puede presenter calcificación estrellada. • No comunicación entre quistes ni con CPP • Infrecuente: dilatación CPP
- 18. CISTOADENOMA SEROSO VARIANTE EN PANAL DE ABEJA • Lesiones de aspecto espongiforme • Múltiples microquistes • Densidad de partes blandas o mixta • Interfaz nítida con estructuras vasculares
- 19. CISTOADENOMA SEROSO VARIANTE MACROQUÍSTICA • Uniloculada o pocos quistes > de 2 cm. • DD con neoplasia quística mucinosa.
- 20. CISTOADENOMA SEROSO 100% BENIGNOS Asintomáticos Control imagenológico en 1 año Luego control basado en sintomatología Sólo control si dg. incierto (vs. IPMN de rama secundaria) Sintomáticos → Cirugía Compresión: - Colédoco - Estómago - Duodeno - Porta
- 21. LESIONES MACROQUÍSTICAS Quistes mayores de 2 cm. Frecuentes • Neoplasia quística mucinosa • IPMN Infrecuentes • TNE no funcionante • Linfangioma
- 22. NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS Ubicación: Cuerpo y cola Arquitectura interna compleja • Septos y pared interna • Más evidente en RM y endosono • Calcificación periférica en “cáscara de huevo”. Específica de mucinoso y altamente sugerente de malignidad. No se comunican con CPP Pueden producir obstrucción parcial del CPP
- 23. NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS Cistoadenocarcinoma mucinoso con calcificaciones septales y periféricas
- 24. NEOPLASIA QUÍSTICA MUCINOSA < 40 mm. (asintomático, s/ nódulo mural) 1ER AÑO: Control imagenológico c/6 meses ↓ Luego control anual de por vida •30-40 mm. considerar cirugía •- Edad •- Comorbilidad •- Riesgo quirúrgico •- Preferencia del pcte. ≥ 40 mm. Sintomáticos Nodularidad mural CIRUGÍA Proximal: Whipple Distal: Pancreatectomía parcial
- 25. IPMN • Tumores epiteliales productores de mucina. • Considerados premalignos.TiposIPMN Del conducto principal (MDT-IPMN) De rama secundaria (BDT-IPMN) Mixto
- 26. IPMN del conducto principal • Dilatación del CPP (por mucina) • Densidad y señal similar a la bilis • Dilatación de la ampolla (raro pero patognomónico) • Calcificaciones amorfas en CPP • Nodularidad polipoídea en CPP: sospechosa de malignidad • CT: Hiperdensa • RM: Hipodensa respecto a mucina • Realce con contraste
- 27. IPMN de rama secundaria • Quiste complejo • Unilocular / multiquístico / nodular • Difícil diferenciación con neoplasia mucinosa. • No calcifican. • Dilatación CPP: define riesgo malignidad • (Colangio) RM mejor examen • Morfología: • Comunicación con CPP • Falta de comunicación no la descarta • Extensión de la dilatación del CPP
- 28. INDICACIONES DE RESECCIÓN EN IPMN INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS • Ictericia (relacionada al tumor) • Citología positiva para neoplasia maligna o displasia de alto grado CLÍNICA Y LABORATORIO • Nódulos murales con realce ≥ 5 mm. • Dilatación CPP ≥ 10 mm. IMAGEN • DM de reciente diagnóstico • Pancreatitis aguda (causada por IPMN) • CA 19-9 elevado (> 37 U/mL) CLÍNICA Y LABORATORIO • Diámetro ≥ 40 mm. • Crecimiento anual ≥ 5 mm. • Nódulos murales con realce, < 5 mm. • Dilatación CPP 5-9,9 mm. IMAGEN
- 29. QUISTES CON COMPONENTE SÓLIDO Lesiones quísticas con componente sólido • Neoplasia mucinosa • IPMN de rama secundaria Lesiones sólidas con componente quístico o degeneración quística • TNE (no funcionante) • Tumor sólido pseudopapilar • Adenocarcinoma • Metástasis
- 30. Tumor sólido pseudopapilar (SPEN) < 3% de los tumores pancreáticos Mujeres 20- 30 años Tamaño • 5-20 cm • Promedio: 5 cm Metástasis 10%
- 31. Tumor sólido pseudopapilar (SPEN) • TC • Masa heterogénea, bien definida • Predominio sólido • Componente quístico • Hemorragia intratumoral • Cápsula gruesa, realza MC • Calcificaciones periféricas o centrales • No dilatación Conducto pancreático principal ni colédoco
- 32. Tumor sólido pseudopapilar (SPEN)
- 33. Tumor sólido pseudopapilar (SPEN) • RM • Masa bien delimitada • T1 • Areas centrales hipo e hiperintensas • T1-Gd: mínimo realce • T2 • Cápsula hipointensa • T2-Gd: Cápsula realza
- 35. Neoplasia Neuroendocrina quística pancreática SINDROMÁTICOS NEM tipo I (Síndrome de Wermer) Hiperplasia paratiroídea Adenoma hipofisiario Tumor pancreático Insulinoma Gastrinoma (Sdr. Zollinger-Ellison) VIP-oma TUMORES AISLADOS 90-100% mortalidad
- 36. Neoplasia Neuroendocrina quística pancreática • Masa bien definida, bordes no infiltrantes • NEM I: < 3 cm. • No sindrómicas: • > 5 cm • Degeneración quística necrótica • Calcificaciones frecuentes • ¡Distractor! • Realce HIPERVASCULAR • No suelen obstruir conducto pancreático. • Metástasis hipervascular • Hepática • Diseminación linfática
- 37. Neoplasia Neuroendocrina quística pancreática “Triángulo del gastrinoma” (90%) • Conducto cístico • 2° y 3° porción del duodeno • Cuello y cuerpo del páncreas
- 40. Tipo Edad Localización preferente Potencial de malignización Comunicación ductal Quiste de retención Cabeza No Rara Pseudoquiste Cualquiera No Frecuente Cistoadenoma seroso 50-70 Cualquiera Muy raro Rara Cistoadenoma mucoso 40-50 Cuerpo y cola Alta Ocasional Neoplasia papilar intraductal mucinosa 60-70 Cabeza Moderado - Alto Usual Tumor sólido pseudopapilar 20-30 Cualquiera Moderado Rara
- 42. Cómo informar Elemento Informar Características “worrysome” Altamente sospechoso Quiste • Tamaño • Ubicación • Cantidad • Componente de tejidos blandos • Tamaño > *3 - 4 cm • Pared engrosada • Pared con realce • Nódulos sin realce • Nodularidad mural (componente sólido con realce) Conducto pancreático principal • Dilatación ductal • Cambios en calibre • Conexión con quiste • Atrofia pancreática distal • Dilatación 5-9 mm. • Cambios en calibre + atrofia pancreática distal • Dilataciòn ≥ 10 mm. Linfonodos Adenomegalia *3 cm. según consenso de Fukuoka 4 m. según guía Europea
Notas del editor
- El pseudoquiste pancreático es una lesión de origen inflamatorio, de pared NO EPITELIZADA, que corresponde a tejido fibroso y de granulación. Su contenido corresponde a jugo pancreático, líquido seroso y /o sangre. Buscar antecedente de pancreatitis o trauma.
- TC: Quiste en la cabeza del páncreas. En colangio RM se observa comunicación con el CPP.
- Imágenes: Superior TC. Inferior RM ponderada en T2. Lesión quística en la cabeza pancreática con características típicas de cistoadenoma seroso: contornos lobulados, ausencia de “envoltura vascular (encasement)” y cicatriz central. En RM se delimitan mejor los microquistes hiperintensos y la cicatriz hipointensa.
- TC en fase arterial tardía (o pancreática). Lesión quística de contornos lobulados, multiloculada con septos finos y cicatriz central con calcificación estrellada.
- TC: ver los contornos lobulados,
- Además en el Síndrome de Wermer se pueden presentar: Tumores tímocos Carcinoides bronquiales
- Fuente: Radiographics.