Lineamientos operativos Equipos Salud Familiar

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Subsecretaría de Redes Integradas de Servicios de Salud Dirección General de
Redes Integradas de Servicios de Salud Departamento de Servicios del Primer Nivel
de Atención
“Lineamientos Operativos para el
Funcionamiento del Equipo de
Salud Familiar”
Honduras C.A., Marzo, 2016

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ACS: Agentes Comunitarios de Salud
AGI: Área Geográfica de Influencia
AIN-C: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad
ASIS: Análisis de Situación de Salud
ATA: Atenciones Ambulatorias
APS: Atención Primaria de Salud
CC: Comité Comunitario
CIS: Centro Integrado de Salud
CMI: Clínica Materno Infantil
CPSG: Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar
DCS: Diagnóstico Comunitario de Salud
DSPNA: Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
ENEE: Empresa Nacional de Energía Eléctrica
ES: Establecimiento de Salud
ETA: Equipo Técnico de Apoyo
MNS: Modelo Nacional de Salud
ONG: Organización no Gubernamental
PDC: Plan de Desarrollo Comunitario
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
SESAL: Secretaría de Salud
SANAA: Sistema Nacional de Acueductos yAlcantarillados
SNS: Sistema Nacional de Salud
SINARR: Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
TIC: Tecnología de Información y Comunicación
TSA: Técnico en Salud Ambiental
UCOS: Unidad Comunitaria de Salud
UAPS: Unidad de Atención Primaria de Salud
ACRÓNIMOS

Introducción:
Las orientaciones políticas, estratégicas y técnicas están dadas, pero se necesita instrumentalizarlas. En un primer abordaje para el
desarrollo del componente Atención/ Provisión, surgen los Equipos de Salud Familiar, los cuales constituyen la puerta de entrada
y el primer contacto de la población con el sistema de salud; los cuales cuidaran del estado de salud de los individuos, familia y
comunidad asignadas mediante la intervención integral sobre los riesgos y determinantes de salud en sus diferentes ambientes
de desarrollo humano, promoviendo estrategias de promoción de la salud para adquirir estilos de vida saludables y fomentando
la participación comunitaria, a partir del respeto de los valores, idiosincrasia y cultura locales.
Los Equipos de Salud Familiar a su vez, requieren definiciones y herramientas que guíen su accionar en los diferentes ambientes
de desarrollo humano. El presente manual de lineamientos operativos, recoge diferentes experiencias exitosas que se han
implementado en el país, las cuales se plasman en los insumos requeridos por los equipos, por lo cual debe convertirse en fuente
permanente de estudio, consulta y guía para cada uno de los miembros de los equipos, y para todos los técnicos y trabajadores
del sector.
Este documento, como su nombre sugiere, privilegia el quehacer cotidiano y fomenta el trabajo pro- gramado en equipo y la
responsabilidad social de los Equipos de Salud Familiar sobre el cuidado y mejoramiento de las condiciones de salud, y de vida
de nuestros ciudadanos en coordinación con los diferentes actores de la comunidad. En ningún caso debe convertirse en una
camisa de fuerza; por el contrario, invita a la creatividad y a la adaptación de sus herramientas a las condiciones de la realidad
local.
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3.De los Objetivos:
1. Objetivo General
Proporcionar lineamientos e instrumentos técnicos a los Equipos de Salud Familiar, los
cuales les permitirá realizar sus actividades en forma estandarizada y sistemática en el
territorio nacional, en el marco del Modelo Nacional de Salud.
2. Objetivos Específicos
1.Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual
desarrollarán sus actividades.
2.Proveer lineamientos e instrumentos para el desarrollo de las actividades de los
Equipos de Sa- lud Familiar.
3.Contribuir a la organización, planificación y vigilancia2 de las actividades de los
Equipos de Salud Familiar.

2.Equipos de Salud Familiar
1.Definición
Es el conjunto multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del Primer Nivel de
Atención, responsable del cercano cuidado de la salud de un número determinado de
personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio delimitado en sus ambientes de
desarrollo humano (hogar, comunidad, escuela, trabajo); sin tener en cuenta ningún factor
que resulte discriminatorio (género, étnico, cultural entre otros.). Su punto de partida es el
diagnóstico de la situación de salud de cada familia y comunidad a su cargo con su
correspondiente programa de intervención de sus riesgos y de sus daños hasta lograr la
salud integral deseada.
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Los Equipo de Salud Familiar son un equipo y no un grupo de trabajo, cuyas diferencias fundamentales con el
abordaje tradicional se pueden visualizar en el Anexo 1, Tabla No 1. Diferencias entre el abordaje tradicional
y el accionar en el Equipo de Salud Familiar.
2.1.1 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población asignada
Para la conformación de un Equipo de Salud Familiar, se consideran como variables fundamentales: la
población asignada según su ubicación y necesidades en salud, así, como la capacidad instalada para
responder a esas necesidades.
La siguiente tabla, muestra esquemáticamente la conformación del núcleo básico de los Equipos de Salud
Familiar, según área.
Tabla 1.
Conformación de Equipo de Salud Familiar según área y población asignada
TIPO DE EQUIPO DE
SALUD SEGÚN ÁREA CONFORMACIÓN
POBLACIÓN ASIGNADA
POR SECTOR Y ZONA
Equipo de Salud Médico/a 1,201 a 2,000 familias
urbano4
Licenciado/a en Enfermería (6,001 - 10,000 hab.)
Auxiliar de Enfermería 1 Promotor/a por cada
Promotor/a de Salud 300 familias
Equipo de Salud rural Médico/a
Auxiliar de Enfermería
Promotor/a deSalud
600 a 1,200 familias
(3,000-6,000 hab.)
1 Promotor/a por cada 300
familias
4 Más de 5,000 habitantes (Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010 – 2022, e INE)

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Idealmente el núcleo básico de los Equipos de Salud Familiar deben estar conformados por: Médico(a), Licenciado/a en
Enfermería, Auxiliar de Enfermería y Promotores/as de Salud, al ser un equipo de trabajo tendrá que contar con un
coordinador/a del Equipo de Salud Familiar; pudiendo ser el Médico o Licenciada/o en Enfermería.
El Promotor/a de Salud igual que el resto del Equipo de Salud Familiar estará comprometido con la comunidad, pero su
fortaleza mayor es promover conductas de auto cuidado, promoción de la salud y prevención del riesgo, fortaleciendo
permanentemente las competencias de los Agentes Comunitarios de Salud a fin de mejorar el estilo de vida de los individuos,
las familias y las comunidades en su entorno.
El personal de salud de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel, constituidos como Equipos de Salud Familiar serán
responsables de la salud de las personas que sean parte de su Sector o AGI, y para asegurar la debida articulación y
comunicación con las familias y las comunidades definirán estratégicamente zonas de 300 familias por Promotor de Salud de
tal manera que cada equipo debe ser integrado por mas de un Promotor/a de Salud.
De acuerdo a la población asignada y sus características, y a la complejidad del Establecimiento de Salud, podrá integrarse
más de un Equipo de Salud Familiar.
Dependiendo de las circunstancias, al núcleo básico de cada Equipo de Salud Familiar, se podrán incorporar odontólogos,
psicólogos, nutricionistas, terapistas físicos, trabajadores sociales, entre otros, quienes al igual que el resto del equipo
priorizará acciones orientadas a identificar y abordar los factores de riesgo, por ejemplo las metodologías promovidas por la
OPS5: Salud mental en comunidad y el abordaje de los factores de riesgo de la salud oral, entre otros, las cuales sean
aprobadas por la SESAL.
2.1.2 Condiciones necesarias de implementación de los Equipos de Salud Familiar
Para que el Equipo de Salud Familiar pueda implementar sus actividades no solamente de- penderá del tipo de
profesionales que lo constituyen, o por la comunicación y coordinación que tenga con la comunidad, sino que dependerá de
la relación o articulación que realicen con otros actores como ser: Región Sanitaria, Alcaldía Municipal, ONG`s, la academia,
Empresa Privada, Agen- cias de Cooperación y otros sectores de desarrollo y generar vínculos estrechos con la Comunidad
(ACS, Patronatos y otros), lo anterior permitirá solucionar las necesidades de la población asignada.
5 Salud Mental en la Comunidad OPS 2010, Proyecto SOFAR, Salud Oral y Factores de Riesgo, OPS 2013

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2. Funciones de los Equipos de Salud Familiar
Los miembros del Equipo de Salud Familiar son los responsables de la salud de las poblaciones a su
cargo, por lo que deben conocer su realidad e identificar con la comunidad los determinantes de sa-
lud de su población, clasificando los riesgos percibidos o no de los individuos, familias y comunidad,
planificando las intervenciones a realizar según normativa nacional. El plan de abordaje según riesgo
identificado, lo realizarán basándose en el Conjunto de Prestaciones de Servicios establecidos por
SESAL.
El Equipo de Salud Familiar se mantendrá realizando de forma permanente sus actividades en el
sector que le fue asignado. En aquellos casos que algún miembro del Equipo de Salud Familiar sea
requerido para realizar actividades diferentes a las asignadas, esto deberá ser aprobado por el coor-
dinador/a de red a la que pertenece.
Las funciones del Equipo de Salud Familiar son:
1. Funciones de Atención Directa.
(1) Prestar atención integral a la salud en el Establecimiento de Salud:
a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario.
b) Programada/concertada: Actividades de atención dirigidas a las patologías
prevalentes identificadas en la comunidad a través de la ficha familiar y de
seguimiento (en el Establecimiento de Salud o en la vivienda).
Figura No. 1
Condiciones necesarias de implementación de los Equipos de Salud Familiar
AlcaldíaMunicipal

Lineamientos OperativosparaelFuncionamiento delEquipodeSalud Familiar
(2) Prestar atención domiciliaria:
a) Programada/concertada. Actividades de atención dirigidas a las patologías
prevalentes identificadas en la comunidad a través de la ficha familiar y
específicamente establecidas en la ficha seguimiento individual.
b) Por demanda: Solicitada por el usuario/a ante su imposibilidad de acudir a la
consulta por motivo de salud (de carácter urgente o no).
2. Funciones en el Campo de Salud Pública.
(1) Elaborar con participación de la comunidad, el Análisis de Situación de Salud (ASIS)
de la población y territorio bajo su responsabilidad, así como participar en el ASIS de
la Red a la que pertenece.
(2) Concertar con la comunidad, la sociedad civil y con los responsables de otras entidades
públicas y privadas del territorio asignado, el “Plan de Desarrollo Comunitario”, con
base en las prioridades definidas en el ASIS, para orientar la atención integral a las
personas con uso racional de los recursos existentes.
(3) Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en las actividades de
planificación, ejecución y evaluación del Plan de Desarrollo Comunitario, y fomentar el
autocuidado individual y colectivo de la salud.
(4) Participar en las actividades de evaluación y garantía de la calidad de los servicios,
que tenga asignados.
(5) Ejecutar las intervenciones establecidas por la Secretaría de Salud, como ser:
Jornadas de Inmunización, emergencias prioritarias o en caso de desastres y otras.
(6) Realizar Vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud pública en el territorio de su
responsabilidad.
(7) Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de las viviendas, acceso a agua,
escuelas, y otros.
(8) Promover y realizar educación para la salud de la población, y en los diferentes
ambientes de desarrollo humano (Familia, Escuela, Trabajo y Comunidad).
(9) Colaborar en tareas facilitadoras para la reinserción social del paciente.
3. Funciones de Docencia e Investigación.
(1) Participar activamente en las actividades de capacitación y educación continua, que
se programen.
(2) Participar en la Investigación clínica y epidemiológica, cuando sea necesario.
(3) Realizar las Investigaciones de todo evento incluido en la normativa de Vigilancia de
la salud de la Secretaría de Salud.
(4) Desarrollarán procesos de capacitación permanente de los Agentes Comunitarios de
Salud, maestros y otros líderes del territorio de su responsabilidad, basándose en el
Conjunto de Prestaciones de Servicios establecido por SESAL.
2.2.4. Funciones para la participación Comunitaria
Actividad de encuentro entre el Equipo de Salud Familiar y la comunidad a través de acciones
dirigidas a la organización y empoderamiento de la comunidad y de la sociedad civil para
promover y facilitar su participación consciente y efectiva en la gestión local de salud, a
través de organizaciones y ACS:
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Lineamientos OperativosparaelFuncionamiento del EquipodeSalud Familiar
(1) Propiciar y apoyar la constitución de organizaciones comunitarias interesadas en
contribuir en el análisis y solución de problemas prioritarios de salud, en el marco del
Diagnostico Comunitario y el Plan de Desarrollo Comunitario de Salud.
(2) Diseñar y ejecutar programa de educación y comunicación en salud a la población de
su territorio a partir de los problemas y necesidades detectadas para modificar
conocimientos, actitudes y prácticas que faciliten la producción social de la salud.
(3) Promover la activa participación social y comunitaria para conseguir mejoras en la
salud de las personas, las familias y la misma comunidad.
5. Funciones Administrativas y de Evaluación
(1) Todas aquellas derivadas del mantenimiento del Sistema Integrado de Información y
documentación, orientado a la evaluación, tanto de la actividad espontánea como la
programada; a través de:
a) Acopio, registro y análisis de los datos que requiere el sistema integrado
de información de salud, para los proceso de planificación y evaluación.
Documentación Básica: Informe de Atención Ambulatoria (ATA), la historia clínica
individual y familiar, Mapa/Croquis, Diagnóstico Comunitario, Ficha Familiar,
Ficha de seguimiento individual del riesgo, Programación de actividades, Plan
de Desarrollo Comunitario de carácter obligatorio, Referencia y Respuesta. Ver
Anexo 2, 3, 4, 5 y 6 y otros que refiera la autoridad sanitaria las cuales son de
carácter necesario y obligatorio.
b) Sistemas de Registro de Información: Siendo obligatorio de contar con registro
de información en la forma y periodicidad que la SESAL establezca.
c) Realizar el seguimiento, control y evaluación de la gestión mediante los indicadores
de eficiencia, eficacia, efectividad y calidad definidos para adecuar y reorientar las
acciones. Ver Anexo 7.
(1) Elaborar la Memoria Anual, la cual permite la sistematización de las buenas practicas
realizadas por el Equipo de Salud Familiar, la cual debe constar con los aspectos
referidos en al Anexo 8.
(2) Administrar y velar por el adecuado uso y mantenimiento de las instalaciones y
bienes, asignados y bajo su responsabilidad, para el correcto funcionamiento del
Establecimiento de Salud.
2.3 Vinculación de los Equipos de Salud Familiar en la Red
La red de servicios se organiza en dos Niveles de Atención: Primer Nivel (Ambulatoria) y Segundo
Nivel (Hospitalaria), siendo el Primer Nivel la principal puerta de entrada al sistema de salud, y
el que se complementará con el Segundo Nivel en caso que se requiera servicios de mayor
complejidad.
La red de establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención, estarán integrados por
Equipo de Salud Familiar los cuales se conformarán según la cantidad de familias a cargo y sus
necesidades en salud.
Es indispensable que el Equipo de Salud Familiar conozca cómo está conformada la Red a la
que pertenece, debido a que esto le facilitará coordinar sus acciones con: otros Equipos de Sa-
lud colindantes de los ES Tipo 1, 2 y 3 del Primer Nivel de Atención según sea el caso, con los
diferentes niveles de complejidad del segundo nivel y con los diferentes, y con los diferentes
Líderes, organizaciones y actores comunitarios; de esta manera se convierten en la puerta de
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1
7
entrada a la Red de servicios y contribuyen al funcionamiento armonioso de la red. Ver Anexo
1. Equipos de Salud Familiar y la RISS.
2.3.1 Comunidad
El Equipo de Salud Familiar deberá identificar, fortalecer y promover la formación de los agentes
comunitarios de salud (ACS), así como la organización y participación comunitaria.
La articulación entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones comunitarias de
salud será el punto de encuentro de la acción comunitaria e institucional, con el objetivo de
promover la participación proactiva de las personas y de las comunidades en la planificación y
ejecución de las acciones integrales de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de
la salud, así como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera integral
su salud, la de su familia y la de su comunidad.
Los Equipos de Salud Familiar deberán capacitar a los ACS del territorio de su responsabilidad,
con el propósito de empoderar a las6 comunidades para:
1. Identificar las necesidades, los problemas de salud y sus causas para la formulación de planes
de intervención concretos y ajustados a la realidad local;
2. Detectar precozmente enfermedades y problemas relacionados con la salud
3. Referir oportunamente a las personas al Establecimiento de Salud más cercano, para
brindarles los servicios integrales de salud que necesiten, y
4. Desarrollar estrategias o intervenciones comunitarias de probada eficacia.
2.3.2 El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores.
El Mapeo de Actores Sociales se usará para identificar colaboradores potenciales, el cual se explica
en el Anexo 9, para lo cual el Equipo de Salud Familiar a partir de la Ficha Familiar obtendrá un
listado de las personas adultas de la comunidad que podrían incorporarse, identificando sus compe-
tencias y las motivaciones que orienten su participación. Este es un paso importante para lograr la
convocatoria de la comunidad en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, y otros)
con ello no solo se asegura el número sino la representatividad de las personas o entes (asocia-
ciones, fundaciones, organizaciones de base, instituciones gubernamentales, y otros.) que garanti-
cen el abordaje de los determinantes sociales de la salud.
La utilización del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de acción a se-
guir para poner en marcha las cuatro Estrategias de intervención: Promoción, Prevención, Atención
y Rehabilitación.
Este mapeo de actores claves permitirá:
• Ubicación de los actores según su espacio de actuación, sector público, a título personal o sector
no público con o sin fines de lucro, dentro del cual ejerce su influencia.
6 Proceso que incorpora la vía de la reflexión sobre la problemática sanitaria, como la transferencia de
tecnología poco compleja orientada a la identificación de factores de riesgo

• Identificación del alcance o nivel de influencia de los actores, así, como los recursos y mandatos
que faciliten o limiten su participación.
• Estimación de los Intereses y expectativas de los actores. Se identifican las principales deman-
das de cada actor, sus intereses y las expectativas que tiene con relación al nuevo modelo de
salud.
• Identificación del área de competencia, cual es el campo en que ejerce su principal influencia,
así, como la función, habilidades y recurso con que cuenta el actor.
• Identificación de las acciones que realizan los actores en la comunidad.
2.3.3 Equipo de Apoyo.
El Equipo de Salud Familiar contará en el Establecimiento de Salud Tipo 3 del Primer Nivel de Atención
(Policlínico), con un equipo multidisciplinario de médicos especialistas, y otros profesionales como
Psicólogos, Odontólogos y otros que les brindaran capacitación continua, apoyo y retroalimentación
para desarrollar sus competencias, como ser:
• Asistencia clínica, atendiendo sus consultas en forma directa o mediante el uso de Tecnología
de Información y Comunicación (TIC).
• Asesorar, apoyar y brindar retroalimentación a los Equipos de Salud Familiar en sus funciones.
• Programar y entregar servicios especializados en los Establecimiento de Salud Tipo 1 y 2 de
acuerdo a la programación concertadas con cada Equipo de Salud Familiar.
• Concertar con el segundo nivel de atención los mecanismos necesarios para la articulación de
ambos niveles de atención, con el Equipo Coordinador de la red y la Región Sanitaria.
• Participar en la elaboración y ejecución de planes de capacitación y educación continua para el
personal institucional de la red y de la comunidad.
• Orientación en las actividades de evaluación, garantía de calidad y vigilancia de la salud.
• Apoyo en las actividades de promoción de la salud incluyendo la participación social y comuni-
taria, en la formulación, control y evaluación de los planes y programas de salud.
• Apoyar a la Red en la organización de los comités interinstitucionales como mecanismo de con-
certación, negociación y análisis de la problemática y su abordaje.
2.4 Esquema de trabajo
El Equipo de Salud Familiar debe desarrollar sus actividades principalmente en la comunidad, donde
se enfocará más en promoción de la salud y prevención de riesgos y daños. La atención será integral
tanto en la comunidad como en el Establecimiento de Salud.
Es conveniente recalcar que el Equipo de Salud Familiar durante la visita a la comunidad debe
evitar la atención a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalización de la demanda por
situaciones de morbilidad hacia el Establecimiento de Salud el cual cuenta con las condiciones
necesarias para una correcta valoración; la visita domiciliar tiene como finalidad el abordaje integral
del individuo, la familia y su entorno (vivienda, medio ambiente y otros) a través de la promoción de
la salud y prevención del riesgo y el daño a la salud, solo en casos especiales la atención de una
persona se le brindará en su casa, como ser: por alerta epidemiológica, discapacidad u otros que no
les permita acceder al Establecimiento de Salud.
18

1
9
7 Determinantes de la salud: son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las per-
sonas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de
la población. Estos pueden ser proximales: factores individuales y preferencias de estilo de vida, influencia
comunitaria y soporte social, acceso a servicios de atención de salud, y distales: condiciones de vida y de
trabajo, condiciones generales socio económicas, culturales y ambientales. La relación entre los determi-
nantes de la salud y el estado de salud es, por ello compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad.
De acuerdo al perfil de cada miembro del Equipo de Salud Familiar, ciertas prestaciones deberán ser
realizadas, en mayor o menor intensidad, por el Médico/a, Enfermera/o, Auxiliar de Enfermería y el
Promotor/o de la Salud, por ejemplo, cuando el Médico(a) permanece en el Establecimiento de Sa-
lud, dedicará la mayor parte de su tiempo a la atención integral, y gran parte de esto en el consultorio,
la Enfermera/o y Auxiliar de Enfermería realizará énfasis en actividades preventivas y el Promotor/a
mas dedicado a la promoción de la salud en la comunidad y en ese sentido el Equipo le definirá una
zona del sector de aproximadamente 300 familias con las cuales interactuara de forma muy cercana
para hacer efectivas todas las intervenciones.
La asignación del tiempo del Médico/a a la atención en el Establecimiento de Salud, responde a los
siguientes criterios: a) transitar de la persona a la familia como unidad de atención, demanda
cambiar el modelo de atención tradicional por un modelo bio-psicosocial que visualiza a la familia
como un determinante de la salud7, en tanto que puede ser fuente del riesgo de enfermar o
generadora del daño a la salud, pero también es un fuerte apoyo para la prevención, atención y recu-
peración de la salud b) un modelo bio-psicosocial incorpora la promoción y prevención de la salud,
en sus diferentes etapas, primaria, secundaria y terciaria en el proceso de atención; c) la decisión
de fomentar la atención con calidad recurre a referir los pacientes detectados en la visita domiciliaria
o en la comunidad, al ES, donde deben ser atendidos por el médico del Equipo de Salud
Familiar responsable, que además debe atender la demanda espontanea de sus familias y todo
tipo de urgencias y emergencias medicas. Se puede programar atención médica en la comunidad o
en el hogar solo en casos especiales en donde las personas no puedan acudir al ES y previa a una
planificación del equipo.Ver Anexo 10. Nuevo Modelo de Atención centrado en la Familia.
El Médico/a debe brindar atención de consulta en el Establecimiento alrededor de tres días a la se-
mana, y promediar visitas domiciliarias dos veces por semana en una coordinación con el resto del
Equipo de Salud Familiar, con quien comparte la responsabilidad de esas familias.
El Equipo de Salud Familiar definirá los días de la semana destinados para la atención en el Es-
tablecimiento, dichos días estarán a la disposición de citas por parte del Equipo de Salud Familiar,
especialmente del Promotor/a de Salud. Esto dependerá según la programación de actividades que
realice el equipo, según las necesidades identificadas en la población. En aquellos casos que solo
se cuente con un Médico/a en el Establecimiento de Salud, en el momento que el Médico/a salga a
la comunidad, deberá permanecer la Enfermera/o ó Auxiliar de Enfermería en el Establecimiento de
Salud.
Por supuesto, el esquema es flexible y varía según las características epidemiológicas, sociales,
estacionalidad, eventos inesperados, etapa del trabajo (la dinámica es diferente durante el primer
momento de la inserción comunitaria, Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) y Ficha Familiar. Ver
tabla 2. Esquema recomendado para la distribución del tiempo mensual de las actividades de
los equipos.

2
0
No Prestaciones y
otras
actividades
Médico(a)
Enfermer
a o
Auxiliar
de
Enfermerí
a
Promotor(a)
de
Salud
Total horas
% % % %
1
Atenciones preventivas y
atención de eventos
especiales en los ES
(como citología y otros)
12.5 50 3.2 22
2
Detección/ diagnóstico,
atención de
enfermedades en el ES 50 12.5 3.2 22
3
Promoción,
atenciones
preventivas y de
morbilidad
(actividades
extramurales)
12.5 12.5 56 27
4
Participación comunitaria
e intersectorial,
administración, gestión
de riesgo, capacitación,
investigación operativa
12.5 12.5 12.5 12.5
5 Otras
12.5 12.5 25 16.5
Total
100 100 100 100
Tabla No 2
Esquema recomendado para la distribución del tiempo mensual
de las actividades de los Equipos de Salud Familiar
2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de Salud Familiar
En el Sistema de Referencia y Respuesta del país es importante que interactúen la red de servicios
y la comunidad lo que garantizará que el paciente referido sea detectado oportunamente, trasladado
adecuadamente, atendido con calidad y tutelado en su reincorporación a su comunidad. Ver figura
No 2. Sistema Nacional de Referencia y Respuesta.

El Sistema de Referencia y Respuesta es el mecanismo de coordinación para el cumplimiento del
compromiso de la APS, debido a que asegura una atención oportuna integral, completa y continua
de las personas en la red, requiere que el Equipo de Salud Familiar se convierta como el dispositivo
que facilita a nivel comunitario su implantación, optimizando la articulación funcional y espacial
(accesibilidad de la demanda a la oferta) de la comunidad con los diferentes Establecimientos de
Salud de la red, asegurando el seguimiento, una vez que retornan a la comunidad.
De los cinco procesos para la gestión de la referencia, atención inicial y decisión de referencia,
comunicación y transporte, atención hospitalaria y comunicación y transporte para el retorno, y
seguimiento, el Equipo de Salud Familiar, participa en tres de ellos que se desarrollan en el Primer
Nivel:
1.-Atención inicial y decisión de referencia. El Equipo de Salud Familiar fortalece la capacidad de
resolución del nivel comunitario, apoyando en la capacitación a los Agentes Comunitarios de Salud
sobre el Sistema de Referencia y Respuesta y en especial la identificación de las señales de peligro,
para la oportuna utilización del sistema; optimiza la comunicación entre los niveles de atención,
mejorando la calidad y cantidad de información del paciente que se refiere; incentivará el uso de la
red telefónica de interconsultas, con base comunitaria para enlazar a los Agentes Comunitarios de
Salud con el Primer y Segundo Nivel de Atención, asegurando una cita con horarios de atenciónpre
fijados.
2.-Comunicación y transporte para la referencia. El Equipo de Salud Familiar facilitará la
organización de un proceso de traslado en el que participa la familia, el comité comunitario, el
21
Figura No 2
Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
RedInstitucional
Equipo de
SaludFamiliar
Unidaddegestión
delpaciente

2.6 Logística
Los miembros del Equipo de Salud Familiar contarán con un carnet de identificación, donde se
especifique su nombre, el Establecimiento de Salud al que pertenecen, y su fotografía; en el extremo
superior izquierdo se incluirá el logotipo de la SESAL.
Los Equipos de Salud Familiar administran y velan por el adecuado uso y mantenimiento de los
recursos materiales, instalaciones, y bienes asignados bajo su responsabilidad.
Los Equipos de Salud Familiar, pueden contar con un listado básico de medicamentos, para lo cual
es importante, que los equipos identifiquen a otros actores de la comunidad, por ejemplo monitoras
de planificación familiar y de AIN-C, así como otros ACS que van a las comunidades y cuentan con
los insumos (Métodos anticonceptivos, medicamentos u otros), para que estos coordinen la entrega
de las mismas con los Equipos de Salud Familiar para no duplicar las intervenciones, y así abaratar
costos). Ver ANEXO 11: Listado Básico de los Equipos e insumos.
• Medio de transporte
Si en el sector bajo la responsabilidad de los Equipos de Salud Familiar existen aldeas
excepcionalmente muy lejanas o de difícil acceso, el coordinador de la Red, con apoyo de las
autoridades locales, deberán coordinar la disponibilidad de un medio de transporte adecuado.
22
gobierno local y los servicios de salud, reduciendo el gasto de bolsillo en salud de los pacientes,
disminuyendo las barreras económicas a la accesibilidad, lo cual además funciona como un sistema
de incentivos que incide positivamente en la utilización de los servicios de menos complejidad.
Para sostenibilidad y garantía en la disponibilidad de insumos, promoverá la organización de un
equipo o comité de traslado de las personas, los que serán administrados por el comité comunitario.
3.-Seguimiento. El Equipo de Salud Familiar, conocerá la organización de su Hospital de referencia
enfatizando en la cartera de servicios, para informar oportunamente al usuario, el día, hora y
servicio en que será atendido. Promoverá la organización en Red de los comités comunitarios para
el seguimiento del paciente en la comunidad antes de su partida y después del egreso, para facilitar
esta gestión, la Unidad de Gestión del paciente que es la oficina para atención al usuario en los
Hospitales y del Policlínico del Primer Nivel (esta función la realizarán los Equipos de Salud
Familiar en los ES tipo 1 y 2) dará seguimiento diario a las personas referidas, ver la Guía Técnica
para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Referencia y Repuesta, SESAL
2015.
El Equipo de Salud Familiar promoverá que los ACS realicen la auditoria social de las actividades
que se realizan en la Red, y la elaboración de encuestas de satisfacción de los usuarios en los
Establecimientos de Salud.
En resumen, ante la identificación de una persona que requiere referencia, el Agente
Comunitario de Salud informa al Equipo de Salud Familiar (utilizando las Tecnologías de
Información y Comunicación como celulares y otros) para confirmar la pertinencia de la
referencia y establecen un plan en conjunto con el usuario y el comité comunitario para
su remisión y seguimiento.

2
3
2.7. Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de Salud
La sede del Equipo de Salud Familiar es el Establecimiento de Salud al que están asignados, desde el cual
planificará y organizará sus actividades.
• Unidad Comunitaria de Salud (UCOS) o cualquier otra organización con base comunitaria:
2.8 Organización de las actividades a realizar los Equipos de Salud Familiar:
El Equipo de Salud Familiar debe organizar adecuadamente las actividades a desarrollar en el ES y en la comunidad, por
tanto debe programar semanal y mensual, Ver Tabla No. 3 Programación Semanal de Actividades y Anexo No. 5.
Incluir en todo el tiempo disponible del mes todas las acciones programadas en equipo, incluyendo eventos a nivel de la
comunidad (asambleas comunitarias, reuniones de comités y otras) para compartir información y resultados de su
accionar.
El Equipo de Salud Familiar una vez desarrollada la actividad programada, deberá llenar un libro diario o agenda diaria
de actividades, donde anotará las actividades realizadas diariamente (incluyendo las que no tenían programadas), las
limitantespresentadas,así como lareprogramación que se realizará en caso de no haberlas desarrollado.

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4
Tabla No. 3 Programación Semanal de Actividades
Equipo de Salud Familiar: Sector: Zona:
Establecimiento de Salud:
Semana del: al: año:
Fecha Actividad
Ambiente
de
Desarrollo
Humano
Lugar Participantes Responsable Observaciones
3. Operativización
Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
Para que el trabajo del Equipo de Salud Familiar sea eficaz, se requiere ejecutar una serie de
etapas, con el llenado de los respectivos instrumentos. Estas etapas se grafican a continuación y su
descripción en detalle se encuentra en el inciso operativización. Ver Figura No 3.
Figura No 3. Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
1.
Sectorización
2.
Inserción
comunitaria
3.
Mapeo/
Croquis
4.
Diagnóstico
Comunitario
de Salud
5.
Ficha
Familiar de
Salud
6.
Ficha de
seguimiento
Individual del
Riesgo
7.
Diagnóstico
Comunitario
de Salud
actualizado
8.
Programación
de
Actividades
Acciones/Intervenciones
Ejecucióncontinua
ActualizaciónPermanente
(Almenos una vezal año)
10.
Auto
Monitoreo
9.
Plan de
Desarrollo
Comunitario
(Asesoría Técnica)

2
5
3.1 Sectorización:
Consiste en delimitar el territorio asignado (Area Geográfica y población) del Establecimiento de Sa- lud sede del Equipo
de Salud Familiar, territorio de intervención determinado mediante un proceso de sectorización (que debe ser previo a la
elaboración del croquis) de la población tanto rural de 600 a 1,200 familias (3,000–6,000 hab.), así como urbana de
1,201–2,000 familias (6,001–10,000 hab.) según Tabla No 1, incluye la definición o delimitación de la zona o territorio y
población de las 300 familias que se asignarán a un Promotor/a de Salud miembro del Equipo de Salud Familiar,
considerando para esto criterios: geográficos, demográficos y tipo de población. Un Establecimiento de Salud, podrá
tener a su cargo uno o más sectores con sus correspondientes zonasdel Promotor de Salud.
Los Equipos de Salud Familiar, probablemente encuentre “sectorizado” su territorio, pero se necesi- tará de
actualizaciones y, en determinar las zonas de 300 familias a asignar a un Promotor de Salud.
Etapas de la sectorización
a) Recolección de información: poblacional e institucional de toda la comunidad: censo municipal o del INE, estudios y
encuestas previas, Area Geográfica y Poblacional asignada por la Región Sanitaria y otra información proporcionada
por otros proveedores existentes en el sector.
b)Mapa o mapas: a partir de uno o más croquis existentes (si los hubiera; usualmente disponibles en la municipalidad),
se realiza el reconocimiento físico de la comunidad y sus zonas, sus limites o colindancias, colonias, aldeas,y otros
c) A continuación, se divide el AGI del ES en sectores y zonas. La definición del número de sectores y la delimitación
de cada uno de ellos en zonas de intervención del Pormotor de Salud, tendrá en consideración:
• Concentración o dispersión poblacional (Número de habitantes y familias, Ver Tabla No 1.
Conformación del Equipo de Salud Familiar según Tipo y Población a cargo).
• Accidentes topográficos: Elevaciones, ríos, lagunas, entre otros.
• Vías de comunicación.

d) Listado y denominación de sectores y zonas: Se recomienda denominar a los sectores y zonas de acuerdo a nombres tradicionalmente utilizados y
aceptados por la comunidad. Una segunda opción es asignarles un número al sector y una letra a la zona: sector “1” zona “A” por ejemplo.
e) Elaboración final del mapeo de la comunidad y de cada sector: Se revisará toda la infor- mación obtenida y el mapeo “borrador” y se procederá a
elaborar un croquis que contenga todos los sectores y zonas. Estos instrumentos estarán ubicados en los Establecimientos de Salud sede del equipo.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la sectorización, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? Por los Equipos de Salud Familiar, y Coordinador de Red, bajo la coordinación y apoyo técnico del Departamento de Redes Integradas de
Servicios de Salud de la Región Sanitaria, realizan la sectorización inicial, la cual puede ser redefinida posteriormente por el Equipo de Salud
Familiar según los hallazgos encontrados en el campo, de realizar cambios debe notificar de forma continua a los actores antes mencionados.
ii. ¿Por qué se hace? Se pretende responder a la necesidad de organizar la atención a la po- blación en términos del enfoque de riesgo, la prevención,
la promoción de salud y la atención a la enfermedad.
iii.¿Qué se va a hacer? Consiste en delimitar el territorio considerando sus particularidades geográficas y demográficas. Un sector y una zona agrupa,
de acuerdo a criterios preestablecidos y manejados con flexibilidad, un número determinado de familias y comunidades.
iv.¿Para qué? Definir la unidad mínima de planificación, atención y gestión de servicios de salud asignada a un Equipo de Salud Familiar.
v. ¿A quién se dirige la acción? Hacia los miembros de los comités de salud, voluntarios de salud, Municipalidad y otros, con la finalidad de que se
empoderen de las actividades que los Equipos de Salud están realizando, conozcan la importancia de esta labor, que sean parte e identifiquen el
apoyo que pueden brindar a los equipos de salud en este proceso.
vi.¿Cómo? A partir de la información proporcionada por el Equipo de Conducción de la Red, el Equipo de Salud Familiar basándose en el AGI del
Establecimiento de Salud al cual pertenece, realizará la sectorización según: Acceso geográfico, Tipo de población y demográficos como lo indica la
Tabla No 1. Conformación del Equipo de Salud Familiar según Tipo y Población a cargo. El Equipo de Salud Familiar, iniciará sus intervenciones
en los sectores y zonas prioriza- dos: con mayor vulnerabilidad y postergación. En base a los criterios establecidos, el Equipo de Salud Familiar,
procederá a verificar la sectorización.
vii ¿Con quién? Una vez efectuadas las visitas a las comunidades en coordinación con el responsable municipal y el comité comunitario, el Equipo
de Salud Familiar realiza el análisis de su sector, verifican la factibilidad de los servicios, y lo ajustan a la necesidad.
viii. ¿Con que? Utilizando las informaciones proporcionadas por el Equipo de Conducción, y los medios de transporte disponibles, el Equipo de Salud
Familiar visitará las comunidades. Ver Tabla No 1. Conformación de Equipo de Salud Familiar según tipo y población asignada.
26

ix.¿Dónde? La actividad se realiza visitando la totalidad de las comunidades asignadas al sector.
x. ¿Cuándo? Una vez realizada la inducción o Inserción Comunitaria iniciará el proceso de verifi- cación de la sectorización de su AGI, si no existiera. La
sectorización debe realizarse como paso previo al inicio de actividades.
3.2 Inserción comunitaria
Es el punto de partida de la implementación del modelo. Se trata de que al Equipo de Salud Familiar lo conozca la comunidad, líderes, organizaciones,
instituciones, sociedad civil, asociaciones sindi- cales, ONG, e iglesias.
La reunión de Inserción comunitaria puede hacerse a través de un cabildo abierto o asamblea comunitaria, los Equipos de Salud Familiar deben:
• Presentarse ante la autoridad municipal correspondiente
• Presentarse ante la comunidad y sus organizaciones.
• Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto implica dar a conocer el modelo de salud. Al mismo tiempo, señalar que se requerirá del esfuerzo
mancomunado para que los cambios en la atención/prestación sean eficaces y respondan a las necesidades locales y a los principios de equidad y
universalidad.
• Analizar la factibilidad de actuación del Equipo de Salud Familiar en el hogar, comunidad, ambiente laboral y Escuela.
• Lograr acuerdos respecto a horarios de atención, mecanismos de comunicación, referencia y respuesta, visita domiciliar, y otros.
• Establecer lazos de amistad y compromisos mutuos.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la inserción Comunitaria, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Coordinador/a de Red deberá presentar al personal de los ES como Equipos de Salud Familiar con su nueva forma de trabajo, en una reunión
de la Corporación Municipal y posteriormente en cada comunidad.
ii. ¿Por qué se hace? La inserción es el punto de partida para una buena articulación entre la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud para
ponerse de acuerdo con las actividades y asegurar una buena coordinación, definir la mecánica de trabajo, los mecanismos de comu- nicación,
Referencia y Respuesta, visita domiciliaria y otros.
iii.¿Qué se va a hacer? Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto implica socializar el MNS y señalando que se requiere del esfuerzo
mancomunado de todos/as para que las mejoras y cambios en la atención/ prestación sean eficaces y respondan a los principios de equidad y
universalidad.
iv.¿Para qué? Esta actividad tiene tres objetivos:
• Conocer a la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud Familiar
• Comenzar a coordinar con los actores de la comunidad: organizaciones comunitarias, instituciones, ONG, iglesias y otros.
• Establecer lazos de amistad y de compromisos mutuos.
27

2
8
v. ¿A quién se dirige la acción? La presentación del Equipo de Salud Familiar va orientada a la comunidad y sus organizaciones, a través de la asamblea
comunitaria, convocada por la Orga- nización presente de mayor representatividad (Patronato o Consejo de Desarrollo Comunitario u otros).
vi.¿Cómo? Se propone la siguiente secuencia:
• El Coordinador de Red solicita al Secretario Municipal convocar a la corporación en pleno
• La corporación aprueba organizar una reunión con los presidentes de patronato para socializar el proceso.
• Los patronatos convocan a asambleas comunitarias de socialización.
vii.¿Con quién? Programar la elaboración del plan de visitas a las comunidades con los comités de salud, voluntarios de salud y otros, para que estos les
acompañen de forma permanente en el levantamiento de la información de las familias de la comunidad y a las diferentes visitas que darán a las familias de
forma subsiguiente.
viii.¿Con qué? Los voluntarios identifican el local y lo preparan para la reunión, con apoyo del enlace municipal se puede suministrar logística necesaria.
ix.¿Dónde? En la comunidad de mayor convergencia poblacional de la zona de cada Promotor/a.
x. ¿Cuándo? Al inicio del trabajo de los Equipos de Salud Familiar en la comunidad o cambio de autoridades locales.
3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis)
Es la representación gráfica de una determinada comunidad, en la que se identifica la ubicación de: las viviendas, parques, clubes, cabildo, escuelas, colegios,
templos religiosos, canchas deporti- vas, casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud, Unidades Comunitarias de Salud (UCOS), así como
lugares que puedan afectar la salud (Bares, basureros comunales, pozos de oxidación y otros) a través del uso de simbología establecida; lo que permite identificar
de una manera práctica los sitios donde el Equipo de Salud Familiar y Agentes Comunitarios de Salud (ACS) realizarán sus acciones. El croquis será de uso diario
para el monitoreo de familias e individuos en riesgo que merezcan atención especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se identificarán en el
croquis con simbología diferenciada, por ejemplo aquellas personas con hiperten- sión, embarazadas y otros) como en general, para la organización del trabajo
comunitario.
Primero se deberá obtener el mapa o croquis existente que contiene el sector encargado de las comunidades, por lo que deberá buscarse en el Establecimiento
de Salud, Alcaldía Municipal, Policía Nacional, escuelas, colegios, Cartografía Nacional, ONG, por internet y otros.
Para poder elaborar el mapeo o croquis, se deberá planificar algunas actividades, con los líderes comunitarios, como ser: Fecha y hora de la reunión y exploración,
ruta de recorrido para la iden- tificación de los principales elementos de la comunidad, el lugar transporte (si es necesario) y las personas que elaborarán el croquis.
Pasos para elaborar el Mapeo o croquis8:
• Copiar o calcar croquis de sector al papel rotafolio
• Colocar nombre de sector
• Nombre de las comunidades
8 Manual Técnico Operativo del TSA.

A continuación para cada una de las tareas a desarrollar el mapeo o
croquis, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El mapeo debe ser elaborado por el Equipo de Salud
Familiar, apoyado por la comunidad.
ii. ¿Por qué se hace? Porque es necesario conocer como se
encuentra el estado del sector, de las comunidades, de la
distribución y ubicación de las casas y otros del área a cargo
del Esta- blecimiento de Salud, y de esta manera poder
identificar la ubicación de las familias a cargo.
iii.¿Qué se va a hacer? Obtener una representación gráfica y
métrica de cada una de las comunidades y en conjunto un
mapeo del espacio población asignado al Equipo de Salud
Familiar.
29
• Aclarar puntos cardinales (Norte, Sur, Este y Oeste)
• Dibujar ruta principal, ríos y lagunas (si existen)
• Principales accidentes geográficos
• Vías de comunicación y acceso
• Principal infraestructura
• Ubicación de las casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud, Unidades Comunitarias de
Salud (UCOS)
• Colindancias
• Escribir fecha de elaboración y actualización
• Anotar el nombre de las personas que elaboraron el croquis.

iv.¿Para qué? Para monitorear familias e individuos en riesgo que requieran atención especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en
riesgo se identificará en el croquis con simbología diferenciada, por ejemplo aquellas personas con hipertensión, embarazadas y otros).
v. ¿A quién se dirige la acción? Está orientada a la comunidad para organizar el trabajo comunitario en general.
vi.¿Cómo? Recopilando la información necesaria para la elaboración del mapeo o croquis. Ver anexo 2.
vii.¿Con quién? Con voluntarios, líderes comunitarios y otros actores de la comunidad.
viii.¿Con qué? Se recolectan los mapas y croquis existentes en la Alcaldía Municipal y las comunidades.
ix.¿Dónde? Se elabora un mapeo o croquis por cada comunidad y sector.
x. ¿Cuándo? Simultáneamente con la validación de la sectorización y actualizándolo constante- mente según necesidad, y por lo menos una
vez al año.
3.4 Diagnóstico Comunitario de Salud
Consiste en hacer un estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el análisis de los problemas y las necesidades de cada
población así como los factores que influyen positiva o negativamente sobre dicho nivel de salud. El Diagnóstico de Salud es el primer paso en
el proceso de planificación de una intervención sanitaria, permite caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población,
los daños y problemas de salud y sus determinantes. De este modo, se identifican las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad,
que tomadas en cuenta junto con la información del Mapeo o Croquis, Ficha Familiar y la Ficha de Seguimiento Indi- vidual de Riesgo
constituyen los insumos técnicos del Plan de Desarrollo Comunitario.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el Diagnóstico Comunitario de Salud, se da respuesta en forma ordenada a 10
preguntas:
i. ¿Quién? Al interior del Equipo de Salud Familiar el Médico tiene la responsabilidad primaria de conducir la elaboración del Diagnóstico
Comunitario de Salud.
ii. ¿Por qué se hace? El Diagnóstico Comunitario de Salud será un instrumento para conocer y analizar la situación de salud de la comunidad.
Le debe permitir al Equipo de Salud Familiar identificar las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad.
iii.¿Qué se va a hacer? Realizar una reunión con los Agentes Comunitarios de Salud y organizaciones comunitarias para recolectar la
información necesaria.
iv.¿Para qué? Para caracterizar, medir y explicar el estado de la comunidad, el perfil de salud-enfermedad y sus determinantes.
v. ¿A quién se dirige la acción? Al Equipo de Salud Familiar para que pueda reunir los elementos técnicos, elaborar su Programación de
Actividades y contribuir a la elaboración del Plan de De- sarrollo Comunitario.
vi.¿Cómo? Recopilando la información existente en la Alcaldía Municipal y las comunidades, en el Mapa/Croquis, la Ficha Familiar, la Ficha de
Seguimiento Individual de Riesgo, mapeo de actores claves y otros. Ver anexo 3, 4 y 9.
vii.¿Con quién? Con el Promotor de Atención Primaria de Salud apoyado por los Agentes Comuni- tarios de Salud, y losTécnicos de Salud
Ambiental si los hubiere.

ix.¿Dónde? El llenado de los formatos se realiza en el Establecimiento de Salud.
x. ¿Cuándo? Esta es una actividad continua y sujeta a un proceso de actualización permanente.
3.5 Ficha Familiar de Salud
Es un instrumento para el registro, diagnóstico y seguimiento, proporciona información clave de las condiciones de salud de las personas, las familias y su
ambiente, contiene información relevante para la línea de Base de un proyecto/programa u otro tipo de intervención, complementa la infor- mación del
Diagnóstico Comunitario de Salud, facilita el diagnóstico del riesgo familiar, y orienta la planificación de las actividades de los Equipos de Salud Familiar.
Se debe elaborar una Ficha Familiar de Salud por familia, pero en el caso, de que las personas en- trevistadas refieran que en la vivienda exista otra familia con
su propio presupuesto (jefe de familia), deberá en ese caso elaborarse otra ficha familiar. Ver definición de familia.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha Familiar, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? Es llenada por el médico, la Licenciada en Enfermería, la Auxiliar de Enfermería y el Promotor/a de Atención Primaria en Salud; el Médico además
debe responsabilizarse del control de calidad de su llenado.
ii. ¿Por qué se hace? Porque forma parte de los registros básicos del sistema de información del componente Atención /Provisión del MNS.
iii.¿Qué se va a hacer? Es un instrumento diagnóstico de las condiciones de salud de la familia. Caracteriza, mide y explica el estado de las personas y
familias, su perfil de salud-enfermedad, sus determinantes e identifica los riesgos. NUNCA DEBE CONFUNDIRSE la Ficha Familiar de Salud con una
encuesta.
iv.¿Para qué? Para:
• Proporcionar información relevante para la Línea de Base de un proyecto/programa u otro tipo de intervención.
• Complementar la información del DCS.
• Facilitar el diagnóstico del riesgo familiar.
• Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
• Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los miembros de la familia y de la intervención programada.
• Construir los insumos técnicos de la Programación de actividades de Equipo de Salud Fa- miliar y Plan de Desarrollo Comunitario.
v. ¿A quién se dirige la acción? A las personas, las familias, y su ambiente; permite identificar las intervenciones a realizar, las cuales se consignarán en la
Programación de Actividades del Equipo de Salud Familiar.
vi.¿Cómo? Realizando el trabajo de campo: Visitando a cada una de las familias, según la pro- gramación establecida; llenando la información en la Ficha
Familiar y en su base de datos, y analizándola, guardando la confidencialidad en relación con los datos recolectados.
31

3.6 Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo:
Después de que el Equipo de Salud Familiar, ha identificado el riesgo en las personas y la familia a través de la Ficha Familiar, el personal de salud anotará en la Ficha
de Seguimiento Individual del Riesgo, la fecha de la cita en el Establecimiento de Salud (La cual se coordina con el Médico del Equipo de Salud Familiar), o se
programará una visita domiciliar, ambas intervenciones se colocarán con fecha en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. Esta ficha se llevará al ES y se colocará
en un tarjetero o fichero, el cual será revisado diariamente por el Equipo de Salud Familiar (Promo- tor/a) para programar sus intervenciones. Las familias que serán
visitadas o recibirán atención en el ES en fechas próximas deberán colocarse en la parte anterior del tarjetero y en la parte posterior las que ya se hayan realizado.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Promotor de Salud u otro miembro del Equipo de Salud Familiar, además debe responsabilizarse del control de calidad de su llenado, de su
actualización y uso.
ii. ¿Por qué se hace? Porque se deben programar las actividades integrales que el Equipo de Sa- lud Familiar debe brindar a la persona, familia y comunidad. Forma
parte de los registros básicos del sistema de información del componente Atención/Provisión del MNS.
iii.¿Qué se va a hacer? Identificar de una manera rápida las citas o visitas domiciliarias que cada persona deben recibir según riesgo por parte de algún miembro del
Equipo de Salud Familiar. Estas Fichas, deben colocarse en orden según el mes correspondiente en el fichero que está ubicado en el Establecimiento de Salud.
32
vii.¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia, pero es conveniente que se encuentre la
mayoría del grupo familiar.
viii.¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha Familiar, asegurando la logística, lo cual
incluye los materiales, especialmente cantidad suficiente de Fichas Familiares. Ver Anexo 3.
ix.¿Dónde? La Ficha Familiar siempre debe llenarse en el domicilio.
x.¿Cuándo? Durante la visita domiciliaria. Coordinado con el nivel municipal, con los líderes y or-
ganizaciones locales.
IMPORTANTE:
1. Base de datos de la Ficha Familiar de Salud: Los Equipos de Salud Familiar
deberán digitar los datos recolectados en la Ficha Familiar y Diagnóstico
Comunitario en la base de datos que ha elaborado la SESAL, la que deberá
actualizar cuando se amerite (al menos una vez al año).
2. Diagnóstico Comunitario de Salud actualizado:
Los datos se deben adecuar una vez que se termine el llenado y actualización
de las Fichas Familiares de la comunidad.

iv.¿Para qué? Para:
• Dar seguimiento a las personas que se le ha identificado algún riesgo.
• Facilitar el diagnóstico del riesgo de cada persona.
• Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
• Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los miembros de la familia y de la intervención programada.
• Construir los insumos técnicos de la Programación de Actividades del Equipo de Salud Fa- miliar
• Permitir la programación, seguimiento y cumplimiento de las visitas domiciliarias que debe realizar el Equipo de Salud Familiar, así como las citas
programadas a las personas que lo ameritan.
v. ¿A quién se dirige la acción? A la identificación del riesgo de la persona, la familia y su entorno.
vi.¿Cómo? Al Finalizar el llenado de la Ficha Familiar por parte del Promotor (a) y otro miembro del Equipo de Salud Familiar, se debe anotar en la casilla
correspondiente el riesgo familiar e individual identificado. Dependiendo del riesgo y necesidad de intervención identificado en cada miembro de la familia, el
personal de salud que llenó esta ficha, programará con la familia una cita en el Establecimiento de Salud (Previa coordinación con el Médico a través del uso
de la TIC) o una visita domiciliaria, la cual anotará en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. El Equipo de Salud Familiar debe guardar la
confidencialidad en relación con los datos recolectados.
vii.¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia y a cada miembro de la familia.
viii.¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo, asegurando la logística, especialmente cantidad suficiente
de Fichas Familiares y Ficha de Se- guimiento Individual del Riesgo. Ver Anexo 4.
ix.¿Dónde? Siempre la Ficha de Seguimiento debe llenarse en el domicilio.
x. ¿Cuándo? Debe llenarse durante la visita domiciliaria.
3.7 Programación deActividades:
Constituye la síntesis de las intervenciones que el Equipo de Salud Familiar deberá hacer según los riesgos identificados en la persona, familia y comunidad.
Las que se identificarán de acuerdo a lo encontrado en la situación comunitaria de salud (Diagnóstico comunitario), las condiciones de las familias (el riesgo
familiar según la Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo). A partir de lo anterior y de la capacidad resolutiva de los recursos disponibles, se
plantearán metas de cobertura. A su vez, éstas deben contribuir a las metas que se establezcan para la Red y Región Sanitaria. Las actividades a realizar
tendrán relación con lo contemplado en el CGPS.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Programación de Actividades, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Equipo de Salud Familiar en conjunto planifica las actividades a desarrollar en la semana, el mes y el trimestre.
ii. ¿Por qué se hace? Para implementar soluciones a los problemas y riesgos identificadas en el DCS, Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento Individual del
Riesgo.
iii.¿Qué se va a hacer? Promover la salud proporcionando competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) a las personas y a la comunidad, para
sostener y recuperar la salud.
33

iv.¿Para qué? Para identificar lo que el Equipo de Salud Familiar pretende lograr en cada mes del año como contribución al logro de la implementación del MNS.
v. ¿A quién se dirige la acción? Al abordaje de los problemas y necesidades de la población total con énfasis en la prioritaria.
vi.¿Cómo? Identificando los riesgos y necesidades de la población para elaborar la programación de actividades, para facilitar el análisis debe responderse a las
siguientes interrogantes:
• ¿Qué se realizará en esta semana y en este mes?
• ¿Quién va a ejecutar las tareas?
• ¿Cómo se va a desarrollar la actividad?
• ¿Cuándo se va a iniciar?
• ¿Qué tiempo va a durar?
• ¿Con que recursos lo van a realizar?
vii.¿Con quién? El Equipo de Salud Familiar acompañados de los Agentes Comunitarios de Salud o el Comité de Salud calendariza las actividades del mes.
viii.¿Con qué? Con los recursos disponibles que se puedan negociar. Ver anexo 5.
ix.¿Dónde? En el Establecimiento de Salud al cual está asignado el Equipo de Salud Familiar.
x. ¿Cuándo? A principios de año y cada mes.
3.8 Asesoría técnica y colaboración para Plan de DesarrolloComunitario
El Plan de Desarrollo Comunitario, es una herramienta que permite atender las necesidades básicas insatisfechas, y los riesgos identificados en el individuo, familia y
comunidad que afectan la salud, por lo que permitirá mejorar la calidad de vida de la comunidad, y promover el desarrollo de un determinado territorio. El Equipo de
Salud Familiar, solamente brindará asesoría técnica y colaboración para su elaboración, debido a que la priorización e intervenciones a realizar, debe ser identificado
por la comunidad.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el Plan de Desarrollo Comunitario, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? La comunidad
ii. ¿Por qué se hace? Porque se debe negociar, consensuar y unir los esfuerzos en favor del desarrollo de la comunidad.
iii.¿Qué se va a hacer? Identificar los riesgos y determinantes de salud en sus diferentes ambientes de desarrollo humano, para concertar y unificar el esfuerzo
de los recursos disponibles y potenciales para intervenirlos y promover el desarrollo del entorno de la comunidad.
iv.¿Para qué? Para orientar los esfuerzos e impulsar el desarrollo del entorno comunitario.
v. ¿A quién se dirige la acción? A la Comunidad y a la corporación municipal para orientar su accionar.
vi.¿Cómo? Utilizando metodologías participativas.
vii.¿Con quién? Con la Comunidad, patronatos, líderes comunitarios, Equipo de Salud Familiar, Alcaldía Municipal, ONG, y otros.
viii.¿Con qué? Se debe utilizar la información de las Ficha Familiar, Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo y DCS y otros, debiendo preparar estrategias de
intervención para negociar con las autoridades y que las mismas sean incluidas en el Plan de Desarrollo Municipal. Ver anexo 6.
34

ix.¿Dónde? En la comunidad
x. ¿Cuándo? A principios de año para que lo presenten a las AlcaldíasMunicipales.
3.9 Auto Monitoreo:
Es realizado por el Equipo de Salud Familiar, para verificar las técnicas y procedimientos realizados y si van en el marco de los establecido en estos
Lineamientosa. Se realiza con el objetivo de evaluarse para lograr el mejoramiento continuo de su desempeño y los servicios de atención; con el propósito de
prestar servicios con calidad y calidez.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el auto monitoreo, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Auto monitoreo lo realizará el Equipo de Salud Familiar
ii. ¿Por qué se hace?. Porque es necesario cuantificar y cualificar el desarrollo de las diferentes etapas del proceso de implementación de las actividades
realizadas, para tomar decisiones y hacer ajustes oportunos en el cumplimiento de su desempeño.
¿Qué se va a hacer? El Equipo de Salud Familiar identificara los hallazgos, y realizará los ajustes necesarios para la planificación de las acciones a tomar para
la mejora.
iv.¿Para qué? Para mantener y mejorar el nivel y la calidad del desempeño en la implementación de sus actividades programadas.
v. ¿A quién se dirige la acción? El Equipo de Salud Familiar dirije sus acciones a la etapa del proceso que no han alcanzado el nivel óptimo.
vi.¿Cómo? El Equipo de Salud Familiar utilizará la Guía de Automonitoreo diseñada para tal fin.
vii.¿Con quién? Con los miembros del Equipo de Salud Familiar, analiza el resultado del auto monitoreo y planifica las acciones a tomar para la mejora.
viii.¿Con qué? Utilizando los instrumentos. Ver Anexo 7.
ix.¿Dónde? En el ámbito de trabajo del Equipo de Salud Familiar.
x. ¿Cuándo? Cada tres meses
3.10 Definiciones:
Agente Comunitario de Salud: Son personas (hombres y mujeres) que de manera voluntaria realizarán actividades orientadas a promover, proteger y
conservar la salud de las personas y las familias de su comunidad y aplicar intervenciones de medicina simplificada a casos particulares; en coordinación con el
Equipo de Salud Familiar del Primer Nivel de Atención y la comunidad organiza- da. Deberán reunir las siguientes condiciones básicas:
a. Ser electo por su comunidad.
b. Vivir en la comunidad a la cual representa y sirve.
c. Conocer bien los problemas y necesidades de salud de su comunidad.
d. Tener capacidad de promover la conexión entre los Equipos de Salud Familiar y la comunidad.
e. Tener reconocimiento y representatividad.
f. Saber leer y escribir.
g. Ser mayor de edad.
35

3
6
Ambientes de desarrollo humano: Son los diferentes escenarios en los cuales el hombre se de-
sarrolla, como ser: El hogar, la comunidad, ambiente escolar y ambiente laboral, donde el MNS es-
tablece que se debe brindar de manera integral y continua, la atención y los servicios centrados en
las necesidades y la demanda del individuo y familia.
Comunidad: Conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupa-
ciones, que viven en un territorio delimitado y que comparten los mismos intereses básicos en un
momento determinado.
Conjunto de Prestaciones de Salud9 (CGPS): Son todos los programas, intervenciones, beneficios
y demás servicios de promoción, prevención, atención, rehabilitación y apoyo en salud, definidos
por la Secretaría de Estado en el Despacho de Salud y dirigidos a atender las demandas y necesi-
dades de salud, que los pilares de aseguramiento deben garantizar en forma gradual y progresiva a
sus beneficiarios, a través del Sistema Nacional de Salud. Este CGPS se brindan en las Redes
Integradas de Servicios de Salud del Primer Nivel de Atención (Ambulatorio) y su complemento en el
Segundo Nivel de Atención (Hospitalario).
Familia: Esta conformada por una o más personas, con o sin relación de parentesco, que habita
una misma vivienda y que al menos para su alimentación dependen de un presupuesto en común,
compuesto por dinero o especie.
Familiograma: Es la representación gráfica del mapa familiar. Permite ver en un solo plano la infor-
mación acerca de la estructura familiar, así como de las relaciones entre los miembros.
También puede definirse como el instrumento que valora la dinámica, la composición, la estructura,
el tipo de familia, sus relaciones, los roles y el ciclo por el cual está atravesando la familia en un mo-
mento determinado. Y al Equipo de Salud Familiar le permite identificar problemas de salud de los
miembros de la familia. Brinda pautas para la intervención, tanto preventiva como para el tratamiento.
El familiograma puede ser elaborado durante la primera visita a la familia o durante una consulta con
toda la familia, individualmente o en varias consultas.
Hogar: Grupo de personas residentes en la misma vivienda familiar.
Intervención: se establecen y ejecutan medidas educativas y terapéuticas sobre cada individuo
para cuidar su salud, evitar secuelas o daños, modificar conductas nocivas y eliminar cualquier
condición que favorezca la enfermedad o malestar.
Participación comunitaria: Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales
e informales, la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones,
asumiendo responsabilidades específicas y fomentando la creación de nuevos vínculos de colabo-
ración en favor de la salud lideradas por el rector del sector.
Registro: Es la información que mediante recolección a través de la Ficha Familiar y Diagnóstico
Comunitario, se identifican las características sociales y demográficas de cada individuo y comuni-
9 Ley Marco del Sistema de ProtecciónSocial

3
7
dad. Entre estas mencionamos el nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupación, condiciones de la
vivienda, constitución, funcionamiento de la familia y otros.
Participación comunitaria: Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales
e informales, la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones,
asumiendo responsabilidades específicas y fomentando la creación de nuevos vínculos de colabo-
ración en favor de la salud lideradas por el rector del sector.
Registro: Es la información que mediante recolección a través de la Ficha Familiar y Diagnóstico
Comunitario, se identifican las características sociales y demográficas de cada individuo y comuni-
dad. Entre estas mencionamos el nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupación, condiciones de la
vivienda, constitución, funcionamiento de la familia y otros.
Riesgo Familiar: Son las probabilidades de consecuencias adversas individuales y familiares (en-
fermedad, desorganización o disfunción) debidas a la presencia de algunas características o facto-
res detectados en un momento dado. En la sección 5 de la Ficha Familiar se incluye una sección que
permite clasificar el riesgo familiar en tres grupos: Familias de riesgo bajo, familias de riesgo medio
y familias de riesgo alto.
Los grupos de Riesgo son 4, al cual se le dará el debido seguimiento, los que se describen a con-
tinuación.

4
5
ANEXO 1:
El Equipo de Salud Familiar
y la RISS

4
6

4
7
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LARISS
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS
EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LARISS
La organización del Equipo de Salud Familiar
El Equipo de Salud Familiar entendido como conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y
técnicos de la salud del primer nivel de atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un
número determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio, se debe visualizar
como un dispositivo o mecanismo del Primer Nivel que garantiza el primer contacto7 o puerta de en-
trada, fomentando el funcionamiento armonioso de la RISS.
Se trata de un equipo de trabajo no de un grupo de trabajo, cuyas diferencias fundamentales con el
abordaje tradicional se pueden visualizar en el cuadro siguiente.
TABLANo1.
Diferenciasentreelabordajetradicionalyelaccionar
enelEquipodeSaludFamiliar
7 Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición. Atributo 3
Elementos Abordaje Tradicional Abordaje del Equipo de
Salud Familiar
Responsabilidad Individual Conjunta
Formación de sus
integrantes
Similar Complementaria
Funcionamiento Estándares particulares Estándares comunes
Colaboración Opcional Obligatoria
Toma de decisiones Vertical Horizontal
Papel del líder Decidir Coordinar
Estructura Burocrática Democrática
Dependencia laboral Única Variada
Ubicación Cualquier nivel de atención Primer nivel de atención
Objetivos institucionales Pueden no coincidir con los
objetivos del grupo
Compatibles con los
objetivos del equipo
El trabajo en el Equipo de Salud Familiar se refiere más a la reflexión en equipo sobre los problemas
y riesgos que se presentan en la persona, familia y comunidad; se refiere específicamente a la
preparación y programación de las actividades y luego a la evaluación de las mismas en común.
Para ello es indispensable una disposición positiva hacia la comprensión de otras disciplinas. El

4
8
Tabla No 2.
Categorización de los ES del Primer Nivel de Atención según el MNS
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LARISS
NIVEL DE
ATENCION
ESCALONES
DE
COMPLEJIDAD
CATEGORIA Y TIPO DEL
ESTABLECIMIENTO
CARACTERISTICA DISTINTIVA DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
POR NIVEL, CATEGORIA Y TIPO
Nivel de
Complejidad
1
Establecimiento de
Salud Tipo 1
Unidad de Atención
Primaria de Salud
Médico/a General
Auxiliar de Enfermería y
Un Promotor/a de Salud por cada 300
familias
(UAPS)
Primer Nivel
de Atención
ó
Ambulatorio
(I)
Nivel de
Complejidad
2
Establecimiento de
Salud Tipo2
Centro Integral de Salud
(CIS)
Lo mismo del tipo 1, más:
Enfermera/o profesional
Odontólogo
laboratorio.
Atiende referencias del Equipo de
Salud Familiar del Establecimiento de
Salud Tipo1.
Nivel de
Complejidad
3
Establecimiento de
Salud Tipo3
Lo anterior más:
Pediatría
Gineco obstetricia
Medicina Interna, laboratorio
Radiología
Ultrasonido
Policlinico
(Equipo de Apoyo)
Cuenta con horario extendido
incluendo sábado y domingo,
puede contar con camas de corta
estadía para estabilización de
pacientes y atención de partos de
bajo riesgo. Atiende referencial
de los Equipos de Salud Familiar
de ES Tipo 1 y 2.

4
9
ANEXO 2:
Diagnóstico Comunitario e
Instructivo de Llenado

A
5N
0E
X
OB: MAPEO (Croquis)

5
1
DATOS GENERALES
Nombre de la Localidad (aldea, barrio o colonia): Municipio:
Nombre del Establecimiento de Salud (ES): Nombre y/o Número del Sector:
Elaborado por: Fecha:
I. CARACTERIZACION TERRITORIAL (información proporcionada por líderes comunitarios y la alcaldíamunicipal)
Límites y/o
referenciasde
la comunidad:
Norte: Sur:
Este: Oeste:
Extensión territorial en km2
Población total:
Población urbana:
Hombres:
Población Rural:
Mujeres:
Número de familias:
Población porcurso
de vida:
0 a 28 días: H: M ‹ 1 año: H: M: 1 a 4 años: H: M: 5 a 9 años: H: M:
10 a 14 años:H: M 15 a 19 años: H: M: 20 a 49 años: H: M: 50 a 64 años: H:
M:
› 65 años: H:
M:
No. de
viviendas
:
No. de viviendas
con características
físicasinadecuadas:
Techo
inadecua-
do:
Piso
inadecua-
do:
Paredes
inadecua-
das:
No. de viviendas que
cuenta con energía
eléctrica:
No. de viviendas a
más de dos horas del
ES:
Apie: Bestia: Vehículo Aéreo: Marítimo:
Abastecimiento
de agua:
Pozo Público: Pozo Domiciliar: Carro Cisterna: Corrientes superficiales: (Río, lago, o
canal):
Llave pública Conexión o llave domiciliar: Agua para
consumo:
No tratada Botellón Filtrada Hervida Clorada
Eliminaciónde
excretas:
Letrina de foso simple: Inodoro o servicio sanitario:
No. de viviendas que
botan la basura al:
Aire libre: La quema:
Letrina de cierre hidráulico: Aire libre: Tren de aseo: La entierra:
II. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA Y ACTORES DE LA COMUNIDAD
Nombre de Organizaciones existentes en la comunidad: Existe Junta deAgua:
Si No
No. Totalde miembros de las Organizaciones Comunitarias: No. de Voluntarios de Salud: No. Parteras Tradicionales
Capacitadas:
Parteras NO
Capacitadas:
Otros sectores trabajando en la comunidad:
Información queposeesus Líderes: Censo de la Comunidad: Croquis de la Comunidad: Planes de la Comunidad: Otra información:
III. CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Vías de Comunicación y Acceso Medio de Transporte:
Medios de Comunicación e
Información:
Actividad Económica Principal:
Carretera de todo tiempo: Bus Teléfonopúblico: Agricultura: (Especifique)
Carretera de verano: Taxi: Celular: Ganadería:
Camino o Vereda: Bestia: Radio comunicador: Pesca:
Navegaciónpor río: Canoa/ Lancha: Radio: Granja: (Especifique)
Calle asfaltada: A pie: Periódico/Televisión: Comercio:
Otros: Otros: Correo electrónico: Otros:
IV. EDUCACIÓN
No. de Centros Educativos: Centros de Prebásica: Centros Básicos: Centros de Media (especifique la
modalidad):
Colegios Nocturnos: Universidades:
No. de Estudiantes: Estudiantes Prebásica: Estudiantes Centros
Básicos
Estudiantes Centros Medios: Estudiantes Colegios
Nocturnos:
Estudiantes Universitarios:
No. de Centros Educativos: Públicos: No. de Centros Educativos Privados: No. de Personas Analfabetas: No. de Personas en Programas de Alfabetización:
V. SERVICIOS DE SALUD
No. Total de E.S.
existentes:
No. de Establecimientos de
Salud Públicos:
No. de Establecimientos
de Salud No Públicos:
No. de Laboratorios
Clínicos no Públicos:
No. de Venta de Medicinas: No. de Venta de Medicina
Tradicional:
VI. VULNERABILIDAD FRENTE A DESASTRES NATURALES O SITUACIONES DE EMERGENCIA
Tipos de Riesgos SI NO Tipos de Riesgos SI NO Sistema de Prevención SI NO
Incendios Inundaciones CODEL conformado
Erupciones Volcánicas Derrumbe Plan de Emergencia Actualizado
Sequias Terremotos Está capacitada la comunidad para enfrentar los desastres
Otros: Cuenta con sistema de comunicación en caso de emergencia
VII. OTRA INFRAESTRUCTURA: VIII. PROYECTOS EN DESARROLLO A NIVEL DE LA COMUNIDAD
No. de Casas Comunales: No. de Proyectos en ejecución en la Comunidad:
No. de Iglesias: Nombre de los Proyectos y quiénes los están ejecutando:
No. de Espacios Recreativos:
Otros:
PROAPS SESAL/JICA2013-2018
ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO E INSTRUCTIVO DE LLENADO
DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

5
2
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL DIAGNÓSTICO COMUNITARIO
Este instructivo es una guía práctica para que el Equipo de Salud Familiar organice, con el apoyo
de los voluntarios de su sector, la información del diagnóstico comunitario de la situación de salud.
La población participará también en el análisis de la situación de salud, ya que, es en la comunidad
donde confluyen la obligación del Estado en proteger y promover la salud de la población nacional,
así como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera integral su salud, la
de su familia y la de su comunidad, incorporando dentro de su Plan de Desarrollo Comunitario (el
Equipo de Salud Familiar participa apoyando esta actividad) las alternativas disponibles o potencia-
les, para los problemas o necesidades que están en condiciones de abordar con éxito.
El Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) permite caracterizar, medir y explicar el perfil de sa-
lud-enfermedad de una población, los daños y problemas de salud y sus determinantes, así como
zonas vulnerables por deslizamiento, derrumbes e inundaciones. De este modo, se identifican las
necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad, que tomadas en cuenta junto con la infor-
mación de la Ficha Familiar y la clasificación de Grupos de Riesgo constituyen los insumos claves
para la Programación de Actividades y del Plan de Desarrollo Comunitario.
• Permite recolectar información clave de la comunidad.
• Caracteriza la oferta institucional en Salud, Educación y otros sectores.
• Contribuye a la identificación de las necesidades de salud por sector.
• Provee insumos necesarios para la Programación de Actividades
• Proporcionar información de uso para la construcción del Plan de Desarrollo Comunitario.
Desde el punto de vista operativo, se requiere de un formato que recoja la información clave para
conocer la situación de la comunidad, lo que permite implementar acciones dirigidas a mejorar la
salud y el desarrollo local en coordinación con organizaciones de base comunitaria, Alcaldías Mu-
nicipales, instituciones y otros actores de la comunidad. Estas acciones serán incorporadas en la
Programación de Actividades y servirán para la construcción del Plan de Desarrollo Comunitario. El
formato que se utilizará contiene las siguientes secciones:
I. Caracterización Territorial
II. Organización Comunitaria y actores en la comunidad
III. Características Socioeconómicas
IV. Educación
V. Servicios de Salud
VI. Vulnerabilidad frente a Desastres Naturales o Situaciones de Emergencia.
VII. Otra Infraestructura
VIII. Proyectos en Desarrollo a nivel de la comunidad.
¡IMPORTANTE!
Antes de iniciar el Equipo de Salud Familiar debe asegurarse de cumplir con los siguientes tres enun-
ciados para el levantamiento del Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS):

5
3
• El DCS se realiza conjuntamente con los líderes de la comunidad, Miembros de Organismos de
Base Comunitarias así como con miembros de la Junta de Agua.
• Al iniciar el DCS se debe contar con información existente como Mapeo (Croquis), Censos, Me-
morias, o con documentación sobre Análisis de Situación de Salud de años anteriores en caso
de existir que servirán para consolidar la caracterización del sector. Los datos se deben adecuar
una vez que se termine el llenado de todas las Fichas Familiares de la comunidad.
• Otras fuentes para obtener información pueden ser las consultas con personal de la Alcaldía Mu-
nicipal, Educación, ONG´s con proyectos trabajando en la comunidad, y otros.
Estos son requisitos imprescindibles para cumplir con éxito esta actividad. Por favor, no iniciar el
llenado del formato del Diagnóstico si el EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR no cuenta con los ante-
riores tres enunciados.
DATOS GENERALES
Nombre de la Comunidad (Aldea, Barrio o Colonia): Coloque el nombre de la comunidad donde
se realizará el Diagnóstico. La comunidad es un grupo específico de personas, que viven en una
zona geográfica definida (Aldea, Barrio o Colonia), comparten la misma cultura, valores y normas, y
están organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que desarrolla a lo largo
del tiempo, donde sus miembros adquieren identidad personal y social. Se entenderá como Aldea al
conjunto pequeño de viviendas y edificaciones que toman lugar en el ámbito rural, está por lo general
conformada por varios caseríos pero que tiene límites geográficos bien definidos.
Nombre del Establecimiento de Salud (ES): Establecimiento de Salud a la que pertenece o está
asignado el Equipo de Salud Familiar.
Elaborado por: Coloque el o los nombres de los Líderes Comunitarios que participan en el llenado
del formato del DCS.
Municipio: Coloque el nombre del municipio al que pertenece la comunidad (Aldea, Barrio o Colo-
nia).
Nombre y/o número del sector: Coloque el nombre y el número del sector de la cual forma parte o
pertenece la comunidad o el barrio y que es de responsabilidad del Equipo de Salud Familiar.
Fecha: Coloque el día, el mes y el año en la cual se realiza el llenado del formato del DCS.
I. CARACTERIZACION TERRITORIAL (Información proporcionada por la Alcaldía Munici- pal
y por los Líderes Comunitarios).
Límites y/o referencias de la comunidad: Coloque el nombre de las comunidades, ríos o mon-
tañas, con las cuales tiene colindancia la comunidad. Esta información estará disponible en los
mapas o croquis realizados por los Líderes y el Personal de Salud para realizar la sectorización.
Extensión territorial en kilómetros: Coloque la extensión de la comunidad en kilómetros cuadra-
dos.

5
4
Población total: Coloque el número de la población total de la comunidad o del barrio. Esta infor-
mación debe coincidir con la suma de los datos que proporcione la Ficha Familiar una vez levantada
en la totalidad de las viviendas de la comunidad.
Población por sexo: Del total de la población coloque el número de hombres y el número de mu-
jeres y por rangos de edad según Curso de Vida.
Población urbana: Del total de la población coloque el número de habitantes establecidos en el
sector urbano. Considere como población urbana a aquella comunidad de más de 2.000 habitantes o
tiene una densidad demográfica superior a 150 habitantes por km cuadrado, y que cuente, además,
con las siguientes características:
1. Servicio de agua por tubería,
2. Comunicación terrestre (carretera o ferrocarril) o servicio regular marítimo,
3. Escuela primaria completa (6 grados)
4. Correo o telégrafo y,
5. Por lo menos, uno de los siguientes servicios: alumbrado eléctrico, alcantarillado o Centro de
Salud.
Población rural: Del total de la población coloque el número de habitantes establecidos en el sector
rural. Considere como Población Rural la que no reúnen las características de la Población Urbana.
No. de familias: Colocar el número del total de familias existentes o encontradas en la comunidad,
este dato podría no necesariamente ser igual al número de viviendas, este dato deberá ser ac-
tualizado después de haber levantado las Fichas Familiares.
Población por grupo de edad: Con el dato de la Población Total realice la clasificación de las dif-
erentes edades colocando el número encontrado de * Menores de 0-28 días, *Menores de 1 año
(Reste los menores de 0 a 28 días), * De 1 – 4 años, * De 5 a 9 años, *De 10-14 años, *De 15 a 19
años, * De 20-49 años * De 50 a 65 años y *Mayor de 65 años. Estos datos deben ser actualizados
según los resultados de las Fichas Familiares.
No. viviendas: Coloque el número total de viviendas en la comunidad.
No. de viviendas con características físicas inadecuadas. Colocar aquellas que son ina-
propiadas para el alojamiento humano Según la definición de Necesidad Básica Insatisfecha (NBI).
Con techos de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condiciones
precarias
Con piso de tierra. Se incluyen las móviles, refugio natural, puentes similares.
Con paredes de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condi-
ciones precarias.
No. de viviendas que se encuentran a más de dos horas del ES: Coloque el número de viviendas
que se encuentran ubicadas a más de dos horas del E.S. realizando el trayecto según el medio de
trasporte: A pie, bestia, vehículo, aéreo ymarítima.

5
5
No. de viviendas que se abastecen de agua de pozo público: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de un pozo público.
No. de viviendas que se abastecen de agua de pozo domiciliar: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de pozo domiciliar.
No. de viviendas que se abastecen de agua de carro cisterna: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de Carro Cisterna.
No. de viviendas que se abastecen de agua de corrientes superficiales: Coloque el número de
viviendas que se abastecen de agua de río, manantial, arroyo, lago o canal para riego. Se refiere a
una corriente de agua que suele fluir con continuidad, el bajo caudal diferencia el arroyo de un río
ya que el arroyo incluso puede llegar a desaparecer en las estaciones más secas del año. Se
puede definir un manantial como un lugar donde se produce un afloramiento natural de agua sub-
terránea.
No. de viviendas que se abastecen de llave pública: Coloque el número de viviendas que se
abastecen de llave pública y no cuentan con llave en los predios de su vivienda.
No. de viviendas que se abastecen de agua de conexión o llave domiciliar: Coloque el número
de viviendas que se abastecen de agua con tubería de servicio público o privado dentro de los pre-
dios de la vivienda.
No. de viviendas que tratan el agua para consumo humano: Coloque el número de viviendas que
cuentan con el tipo de tratamiento del agua de consumo humano (No trata, botellón, filtrada, hervida
o clorada)
Eliminación de Excretas
No. de viviendas que cuentan con letrina de foso simple: Coloque el número de viviendas que
cuentan con letrina con componentes principales: hoyo, losa y caseta. No se utiliza agua para el
arrastre de excretas.
No. de viviendas que cuentan con letrina de cierre hidráulico: Coloque el número de viviendas
que cuentan con Letrina de cierre hidráulico. Es una letrina con un sifón o una trampa de agua de
losa con el propósito de establecer un cierre hidráulico que impida el paso de insectos y malos olores
del pozo al interior de la caseta.
No. de viviendas que cuentan con inodoro o servicio sanitario: Coloque el número de viviendas
que cuentan con inodoro. Se denomina inodoro o servicio sanitario al elemento sanitario utilizado
para recoger y evacuar los excrementos y la orina humanos hacia un alcantarillado de sanea-
miento y que (mediante un cierre de sifón de agua limpia colocada en un tanque), impide la salida de
los olores de la cloaca hacia los espacios habitados.
No. de viviendas que eliminan sus excretas al aire libre: Coloque el número de viviendas que
eliminan sus excretas al aire libre, es decir no cuentan con letrinas o inodoro.

5
6
No. de viviendas que botan la basura: Coloque el número de viviendas que botan la basura al aire
libre, la queman, entierran o la desechan a través del tren de aseo. Se refiere a viviendas que no la
queman, no la entierran, no la utilizan de abono y no utilizan los depósitos especiales o el tren de
aseo donde existieran.
II. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA Y ACTORES EN LACOMUNIDAD.
Nombre de las organizaciones existentes en la comunidad: Coloque el nombre de las diferentes
organizaciones comunitarias que se encuentran trabajando en la comunidad por ejemplo: comités
comunitarios, comités de seguimiento, consejos comunales, junta directiva, juntas comarcales, con-
sejos de poder ciudadano, consejo de ancianos, comités de barrio, o cualquier otra forma.
Existencia de Junta de Agua: Colocar acá una X en la casilla que corresponda ya sea “Si” o“No”
No. total de miembros de las organizaciones existentes: Coloque el número de integrantes del
Comité Comunitario, el número de Voluntarios de Salud, miembros de la Red de Salud, número de
Promotores de Salud, número de Parteras Tradicionales Capacitadas y No Capacitadas, núme- ro
de otros actores trabajando en la comunidad (por ejemplo: Maestros, Religiosos, Promotores Salud
Ambiente entre otros).
No. de Voluntarios de Salud: Coloque el número de personas capacitadas o no que trabajan y
son reconocidos por la comunidad como voluntarios de salud. Pueden ser las Monitoras de Peso
(AIN-C), Monitoras de PF Rural, Guardianes de Salud, Promotores Comunitarios entre otros.
No. de Parteras Tradicionales Capacitadas: Coloque el número total de parteras reconocidas en
la comunidad y que han recibido capacitación de la Secretaría de Salud o de ONG reconocida.
Parteras NO Capacitadas: Coloque el número total de parteras reconocidas en la comunidad y que
NO han recibido capacitación alguna y desarrollan actividades de atención de la embarazada o de
partos.
Otros actores trabajando en la comunidad: Coloque el nombre de Organizaciones No Guberna-
mentales o de otra índole que tienen presencia en la comunidad.
Información que tienen los líderes comunitarios: Coloque una X si los líderes de la comunidad
cuentan con el Censo, Croquis actualizado o un Plan de Desarrollo Comunitario, Plan de Emergen-
cias, y si cuentan con otra información de importancia coloque el nombre.
III. CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS.
Vías de comunicación y acceso: Coloque una X en una o más vías de acceso con las que cuenta
la comunidad.
Medio de transporte comunmente usado: Coloque una X en uno o más medios de transporte que
utiliza la población de la comunidad para movilizarse.

5
7
Medio de comunicación e información existentes: Coloque una X en uno o más medios con los
que cuenta la comunidad para comunicarse.
Principales actividades económicas/productivas: Coloque una X en una o más actividades
económicas y productivas que se desarrollan en la comunidad. En el caso de Agricultura especifique
que tipo de cultivos prevalecen, por ejemplo: maíz, café, hortaliza u otros. Así como también el de
Granja con el fin de conocer el tipo si este es avícola, porcina o de que tipo.
IV. EDUCACION.
La información de esta sección debe ser solicitada al personal de educación que se encuentra en la
comunidad, por ejemplo maestros, directores de escuelas, Centros básicos y colegios, o con el
delegado de educación en el territorio.
Número de centros educativos: Coloque el número TOTAL de Centros Educativos que se encuen-
tran en la comunidad diferenciándolos en: Centros de Pre básica, Básica, Centros de Media, Centros
Nocturnos y del Nivel Superior u Universitario.
Número de estudiantes: Coloque el número TOTAL de estudiantes diferenciándolos de acuerdo al
tipo de Centro Educativo.
Número de personas analfabetas: Coloque el número de personas que no saben leer ni escribir.
Número personas en programa de alfabetización: Coloque el número de personas que se en-
cuentran participando en los diferentes programas de alfabetización.
V. SERVICIOS DE SALUD.
Esta información puede obtenerse del conocimiento de la realidad local; y/o datos institucionales
de salud. Se registrarán el número total de Establecimientos de Salud (ES), Número de ES
Públicos y No Públicos, en el caso de los Públicos se refiere a los: Tipo 1 (Unidad de Atención Pri-
maria de Salud), Tipo 2(Centro Integral de Salud), Tipo 3 (Policlínico), Hospitales y otros, Número
de Laboratorios no Clínicos, Número de Locales de Venta de Medicinas (Farmacias o similares) y el
número de Locales de Medicina Tradicional incluye Medicina Natural o Alternativa.
VI. VULNERABILIDAD FRENTE A DESASTRES NATURALES O SITUACIONES DE
EMERGENCIA.
Tipos de riesgo: Coloque SI o NO en uno o más de los tipos de riesgo a los cuales se enfrenta la
comunidad. Si existiera otro riesgo además de los descritos anótelo en la casilla de otros.
Sistemas de prevención: Coloque una X en SÍ o NO, cuando la comunidad tiene conformado el
Comité de Emergencia Local (CODEL):
Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad tiene elaborado o actualizado el Plan de
Emergencia

5
8
Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad se encuentra CAPACITADA Y EQUIPADA
para enfrentar una emergencia. Esto significa que además de organizado el CODEL, sus miembros
han recibido capacitación relacionada.
Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad cuenta con un SISTEMA DE COMUNI-
CACIÓN a utilizar en casos de emergencias. Se trata de equipos de comunicación con la identifi-
cación de que y a quien notificar.
VII. OTRA INFRAESTRUCTURA.
Coloque el número de Casas Comunales, Iglesias, Espacios Recreativos y otra Infraestructura con
la que cuenta la comunidad.
VIII. PROYECTOS EN DESARROLLO A NIVEL DE LACOMUNIDAD.
Número de proyectos en ejecución en la comunidad: Anote el número total de proyectos de cual-
quier tipo que se estén ejecutando en la comunidad.
Nombre de proyectos y quienes los están ejecutando: Escriba el nombre del Proyecto y el Or-
ganismo Público, Privado, ONG, etc. que lo ejecuta. Este dato debe coincidir con el número de
proyectos descritos anteriormente.

5
9
ANEXO 3:
Ficha Familiar de Salud
e Instructivo de Llenado

6
0

6
1
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO
SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIADEREDESINTEGRADASDESERVICIOSDESALUD
DIRECCIONGENERALDEREDESINTEGRADASDESERVICIOSDESALUD
DEPARTAMENTO DESERVICIOSDELPRIMERNIVELDEATENCION
FICHAFAMILIARDESALUD
Nombre delEntrevistador
Número de Identidad del Jefe(a) de la Familia
Región Sanitaria:
1.DATOSGENERALES
Establecimiento de Salud Sede
del Equipo:
Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil:
Aldea/Caserío/barrio o Colonia:
Area: Urbana
Distancia y tiempo para llegar al
Establecimiento de Salud más cercano:
Rural
Tiempo
(Horas y Nombre del Establecimiento de
minutos) Salud más cercano
kilómetros
Observaciones:
* Aquellos con más de trespersonas en promedio por cuarto utilizado para dormir.
*Materiales de desechos: de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condiciones precarias; con piso de tierra. Se incluyen las móviles, refugio natural, puente similares. Según la definición de
Necesidad Básica Insatisfecha (NBI). Especificaren observaciones que características fisicasinadecuadas.
Municipio:
Referencia Vecinal:
Número devivienda:
Número de
Celular yfijo:
Fecha de entrevista
día mes año
Sector:
2.INFORMACIÓNDEHOGAR
A. Higiénicos-Sanitarios B.Económico
Característicasde lasviviendas 1
Fogónsin
chimene
a dentro
de la
vivienda
(
S
I
/
N
O
)
Criaderos
de
vectores
(
S
I
/
N
O
)
Animales
dentrodela
vivienda
(
S
I
/
N
O
)
Abastecimiento de agua 2 Agua para consumo 2 Eliminación de excretas 2 Eliminación de la basura
Energía
eléctric
a
(SI/NO)
*Hacina
miento
3
(SI/NO)
Beneficia
- rios de
Bono
(SI/NO)
Techocon
material
es de
desecho
**
(SI/NO)
Paredes
con
materiales
de
desecho**
(SI/NO)
Piso
de
tierra
(SI/N
O)
Pozo
público
Pozo
domicili
o
Carro
cistern
a
Corrientes
superficiale
s
Llave
pública
Conexió
n o llave
en
domicili
o
No
tratad
o
Botellón
(agua
purificad
a)
Filtrado Hervida Clorada
Letrin
a de
foso
simple
Inodoro
o
servicio
sanitari
o
Letrina
de
cierre
hidráu-
lico
Aire
libr
e
Tren
de
aseo
La
entierr
a
Quema
de
Basura
Aire
libr
e
3.INFORMACIÓNDEMIEMBROSDELAFAMILIA
No. Nombres y Apellidos No. de Identidad Sexo Parentesco
Fecha de
nacimiento
***
Etnia
Escolaridad
4
Trabaja
actualmente
* Ocupación
No. de
dependientes
5
Vacuna
Complet
a
Clasificación por grupos de riesgo
FF
Tratamient
o para
enf.
Crónica
Nombredel
medicamen
to paraenf.
crónica
Observación
SI NO SI NO Riesgos GR SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Indica Riesgo Fecha de Actualización:01.10.15
No. de dependientes 5
(3 o más dependientes se consideran de alta dependencia económica)
Observaciones:
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DELLENADO

6
2
ó
Madreo Padre soltero
(Embarazadacon presión alta)
Personascondiscapacidad
1
2
3
5
Hogar pobre Hogar conextremapobreza Ninguna
Parejadivorciada

6
3
4.NOMBRE DE QUIEN
REALIZA LAVISITA

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