Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 66 años que ingresó al hospital con dolor abdominal. Se realizó un examen físico y se diagnosticó síndrome doloroso abdominal, síndrome icterico y trastorno alimenticio. Se propuso un plan de trabajo que incluye exámenes de imagen y de laboratorio. Adicionalmente, se brinda información general sobre la litiasis vesicular o presencia de cálculos en la vesícula biliar, incluyendo sus características, factores de riesgo, manifestaciones clínicas

1. CASO CLINICO CURSO
MEDICINAII
GASTROENTEROLOGI
A
DR. CESAR GALLARDO RECAVARREN
HHUT-2022

2. ANAMNESIS
VARÓN, 66 AÑOS
NATURAL: PIURA
PROCEDENTE TACNA
G. INSTRUCCIÓN
SUPERIOR: SECUNDARIA
COMPLETA
ESTADO CIVIL CASADO
OCUPACIÓN: PIROTÉCNICO

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
T.E.: 7 DÍAS INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO
⮚ DOLOR ABDOMINAL DE TIPO COLICO EN HCD
• INTENSIDAD 4/10, EXACERBACIÓN PROGRESIVAMENTE HASTA 1H
PREVIA A SU INGRESO POR EMG 10/10
• NO CEDE A PESAR DE AUTOMEDICACION ANALGESICA
• SE IRRADIA A RG TORAX DORSAL
• ES INTERMITENTE
• SE EXACERBA POSPRANDIAL
• NIEGA NAUSEAS, NIEGA VOMITOS
• NIEGA SENSACION DE ALZA TERMICA
• NIEGA DEPOSICIONES LIQUIDAS
FECHA DE
INGRESO
04 JULIO 22
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRINCIPALES

4. ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS NOCIVOS
⮚DM (-) HTA (-) TBC (-)
COVID (-) ASMA (-)
⮚Hospitalizaciones: NIEGA
• COVID Mayo 2021
Tratamiento ambulatorio
⮚ Alergias: NIEGA
⮚Operaciones: NIEGA
PATOLÓGICOS
⮚ ALCOHOL: DESDE LOS 15 AÑOS, 1 VEZ CADA MES OCASIONAL
⮚ TABACO: NIEGA
⮚ DROGAS: NIEGA

5. PA: 115/75mmHg FC: 98 X´
To: 36.5 oC
Paciente en REG, REN, REH,
Orientado en las tres esferas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Peso: 64 Kg
Talla 1.67 mts
SO2: 97 % (FIO2: 0,21)
IMC : 22.9 Kg /m2
FR : 18 rpm
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: DISMINUIDO
SED: CONSERVADA
SUEÑO: CONSERVADO
ORINA: 3-4 VECES, AMARILLO
CLARO
DEPOSICIONES: 1 VEZ /2DÍAS, SIN
ALTERACIONES.

6. CABEZA
MESATICÉFALO, NORMOCÉFALO
OJOS
SIMÉTRICOS. PUPILAS
ISOCÓRICAS, REACTIVAS. CP
ROSADAS, ESCLERAS ICTERICAS
PIEL:
TIBIA , TCSC SIN EDEMAS,
LLENE CAPILAR <2”
EXAMEN FÍSICO
CUELLO
SIMÉTRICO, MÓVIL, NO DOLOR , IY (-) RHY.
(‘-), TIROIDES NO PALPABLE
BOCA
LABIOS SIMÉTRICOS. PIEZAS DENTARIAS
EN REGULAR ESTADO CONSERVACIÓN.
MO HÚMEDAS.
TÓRAX
SIMÉTRICO, AMPLEXACIÓN Y
ELASTICIDAD CONSERVADA, MV
PASAN BIEN EN ACP , NO
ESTERTORES AGREGADOS
ABDOMEN
SIMETRICO, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL EN HIPOCONDRIO DERECHO,
HEPATOMEGALIA, 1 CM BAJO EL REBORDE COSTAL, RHA (+)
LOCOMOTOR
MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, SIN DÉFICIT MOTOR NI
SENSITIVO,NO EDEMAS
CARDIOVASCULAR
NO CHOQUE DE PUNTA, RCV REGULARES,
RÍTMICOS, NORMOFONÉTICOS . NO
SOPLOS.
NARIZ
PIRIFORME.
FOSAS NASALES
PERMEABLES.
NEUROLÓGICO
DESPIERTO, ORIENTADO EN LAS 3
ESFERAS. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA
EN 4 EXTREMIDADES NO SIGNOS
MENÍNGEOS.
GENITOURINARIO
DE ACUERDO A EDAD Y SEXO
PRU (-) ,PPL (-)

7. DIAGNÓSTICO
★ Sindrome doloroso (abdominal-toracodorsal)
○ D/C Úlcera peptica
○ D/C Reflujo gastroesofágico
○ D/C Colon irritable
○ D/C Hepatitis
○ D/C Dispepsia no ulcerosa
★ Sindrome icterico
★ Trastorno alimenticio
PROBLEMA DE SALUD
➔ Hiporexia
➔ Hepatomegalia

8. MANEJO TERAPEUTICO
➔ Dieta hipolipídica
➔ Ketorolaco 30-60 mg IM
➔ Control de los signos vitales
➔ Seguimiento de la enfermedad

9. PLAN DE TRABAJO
★ Ecografía
★ Tomografía computarizada
★ Hemograma completo
★ Biopsia hepática
★ Perfil hepático

13. LITIASIS VESICULAR
CARACTERÍSTICAS GENERALES
★ La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar.
En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos > 65
años tienen cálculos biliares.
★ La vesícula y las vías biliares cumplen la función de conducción, almacenamiento y liberación
de la bilis al duodeno durante la digestión.
★ La litiasis biliar se forma por diversas alteraciones en el metabolismo de algunos componentes
de la bilis.
★ Hay dos tipos de litiasis biliar:
● Litiasis de colesterol: supone el 75% de las litiasis biliares en los países occidentales.
● Litiasis pigmentaria: supone el 25% restante.

14. FACTORES DE RIESGO
★ Sexo femenino
★ obesidad
★ la edad avanzada
★ la etnia indoamericana
★ la dieta occidental
★ pérdida rápida de peso
★ los antecedentes familiares
★ La mayoría de los trastornos de las vías biliares son
secundarios a cálculos.

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas.
Las demás personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico de dolor
(cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del paciente.
El cólico biliar es el síntoma más frecuente.
COMPLICACIONES DE LITIASIS VESICULAR
★ colecistitis aguda
★ coledocolitiasis
★ la pancreatitis aguda
★ cáncer de vesícula biliar.
DIAGNÓSTICO
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares.
La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los cálculos
biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la
arenilla biliar.
La TC y la RM son métodos alternativos.

16. GRACIAS