Este caso clínico describe un hombre de 37 años diagnosticado con adenocarcinoma gástrico. Tras una gastrectomía total y linfadenectomía, se determinó que era un estadio IB (T2N1M0). Recibió radioquimioterapia adyuvante siguiendo el esquema de MacDonald, tolerándolo bien. Cuatro meses después se encontraba asintomático y sin evidencia de enfermedad.

1. Caso clínico de cáncer
gástrico
Daniel Rivas Sánchez
Servicio de Oncología Radioterápica
VI Curso de Residentes de la
SAC

2. Caso clínico (I)
• Varón de 37 años
• No AMC
• Exfumador desde hace
8 años
• No bebedor
• IQ: nódulos laríngeos,
hernia discal
• Antecedentes
familiares:
– Padre y abuela paterna
fallecidos por ca. de
hígado
– Tío y sobrino paternos
fallecidos por ca.
cerebral
– Tío materno con ca. de
pulmón

3. Caso clínico (II)
• Enfermedad actual:
– 1º síntoma: molestias epigástricas, pirosis
retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año
de evolución, que mejora con las comidas y con
protectores gástricos.
– Acude a su médico de atención primaria que lo
deriva a su especialista de aparato digestivo que
comienza el estudio.

4. Caso clínico (III)
• Hemograma, BQ y
coagulación normales.
• Endoscopia: úlcera de
10-15 mm cubierta de
fibrina, a nivel
pilórico.
• Biopsia:
adenocarcinoma
infiltrante.

5. Caso clínico (IV)
• Se deriva a Cirugía
General.
• Se realiza
preoperatorio.
• Hemograma, BQ
coagulación, Rx tórax
y PFR dentro de la
normalidad.

6. Caso clínico (V)
• Cirugía (30X/02):
gastrectomía total
oncológica (D2) +
yeyunostomía de
alimentación a lo
Witzel +
colecistectomía.

7. Caso clínico (VI)
• Descripción de la cirugía:
Laparotomía media supraumbilical. Se
palpa tumoración dura de 2 cm de
diámetro a nivel de antro gástrico que no
afecta a la serosa. No se observan
metástasis hepáticas ni implantes
peritoneales.

8. Caso clínico (VII)
• Anatomía Patológica:
Adenocarcinoma
gástrico con células en
anillo de sello, que
infiltra muscular. 23
ganglios con
metástasis en 2 de
ellos, sin rebasamiento
capsular.

9. TNM
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T1: Mucosa o submucosa.
T2: Muscular o subserosa.
T3: Serosa.
T4: Estructuras adyacentes.
N1: 1-6 ganglios.
N2: 7-15 ganglios.
Se necesita un mínimo de 15 ganglios
N3: > 15 ganglios.
M1: Metástasis a distancia.

10. Estadios
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Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio IA: T1 N0 M0
Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0
Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0
Estadio IIIB: T3 N2 M0
Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 /
cualquier T cualquier N M1

11. Caso clínico (VIII)
T2 porque afecta
a la muscular
N1 porque afecta
a dos ganglios
M0 porque no
existen mts a
distancia

12. Caso clínico (IX)
• A principios de octubre de 2002 pasa por
Comité Oncológico y...

13. Caso clínico (X)
• Se decide continuar
tratamiento con
radioquimioterapia
adyuvante.

14. Caso clínico (XI)
Esquema de MacDonald: (estadios I-III)
• Ciclo 1: (5-FU + ácido folínico) * 5 días
• Ciclo 2: (5-FU + ácido folínico) * 4 días e
inicio de la Radioterapia
• Ciclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 días
• Ciclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4
se inicia 1 mes despues de finalizada la
radioterapia.

15. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction.
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Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N.
556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+).
Cirugía sola (275).
Cirugía + QTRT (281).
Mediana de supervivencia:
– 27 meses para la cirugía sola.
– 36 meses para la cirugía + QTRT.
– P = 0.005
N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001

16. Caso clínico (XII)
• El 22/XI/02 es valorado por Oncología
Médica.
• Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorín).
• El 10/XII/02 acude a primera consulta de
Oncología Radioterápica.
• El 16/XII/02 se realiza inmovilización con
colchón de vacío personalizado.

20. Caso clínico (XIII)

21. Caso clínico (XIV)
• Se planificaron dos campos AP-PA
(60%/40%).
• Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesión/día.
• Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin
interrupciones
• Tolerancia:
– Nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal y
retortijones, acompañado de diarrea ocasional,
epitelitis grado I en la espalda.

27. Caso clínico (XV)
• A los 4 meses postradioterapia el paciente
estaba realizando una vida normal, había
vuelto a su trabajo y sólo refería sensación
de plenitud tras las comidas que
desaparecían a los 15-20 minutos.
• Última revisión el 21/X/03: se encontraba
asintomático. Rx tórax, TAC abdominopélvico, analítica de rutina y marcadores
tumorales dentro de la normalidad.

28. Tratamiento (I)
Cáncer gástrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)
• Limitado a la mucosa
• Gastrectomía + linfadenectomía
• Supervivencia a 5 años >90%

29. Tratamiento (II)
Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)
• Cirugía única modalidad potencialmente curativa
– no mts a distancia
– extirpación en bloque de todo lo afecto
– buena disección ganglionar
• Tratamiento adyuvante:
– QT: por sí sola no parece aportar beneficios
– QTRT: esquema de MacDonald
• En definitiva: cirugía seguida de QTRT si márgenes
afectos microscópicamente

30. Tratamiento (III)
Cáncer gástrico avanzado resecable (T3-4 N+)
• Cirugía y luego QT y/o RT
• Márgenes afectos macroscópicamente : reintervención
• Tratamiento adyuvante:
– QT intraperitoneal (experimental)
– QTRT
– Tto neoadyuvante (en estudio)
• En definitiva: cirugía + QTRT

31. Tratamiento (IV)
Paliativo:
• Enfermedad diseminada : QT
• Cirugía paliativa
• RT paliativa (hemorragias, dolor)
Unión gastroesofágica:
• QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorín)
– respuesta parcial: cirugía
– respuesta completa: dar hasta 60 Gy + QT
• Precoces: cirugía