El documento proporciona información sobre el manejo del cáncer gástrico localizado y localmente avanzado. Para el cáncer gástrico localizado de bajo riesgo (T1a), la resección endoscópica es el tratamiento estándar. Para el cáncer gástrico localmente avanzado (IB-III), la cirugía radical con ganglios linfáticos D2 y quimioterapia perioperatoria con platino y fluoropirimidina se recomiendan. Estudios como MAGIC y FLOT han demostrado que la

1. MR YESENIA HUERTA
ONCOLOGIA MÉDICA

2. AJCC
ESTADIO T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
T1 N1 M0
IIA T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
IIIA T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
IIIB T4b N0-1 M0
T4a N2 M0
T3a N3 M0
IIIC T4b N2-3 M0
T4a N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Localmente avanzado
Metastásico
Temprano

3. LOCALIZADO
LOC.AVANZADO
AVANZADO
Mucosectomia
QX
Multimodal
QT sistémica
Tto paliativo
TB
EC I :
T1a, T1b
EC II - III
EC IV
MANEJO

4. Smyth et al., Ann Oncol 2016
MSM si no es apto
para el tratamiento
Considerar ensayo
clínico de agentes
novedosos
Operable Etapa
T1N0
operable
Etapa >T1N0
Cáncer gástrico
(Adenocarcinoma)
Considerar
endoscopía/
Resección limitada
Quimioterapia
preoperatoria
Cirugía
Cirugía
Quimio
radioterapia
adyuvante
Quimioterapia
adyuvante
Quimioterapia
postoperatoria
Vía preferida
Inoperable o
metastasico
revalorar
Quimioterapia
paliativa
HER2-positivo
Trastuzumab
+CF/CX
Quimioterapia de
segunda línea
HER2-Negativo
Platinum +
Fluoropirimide-
base
Doble o triple
régimen

5. NCCN Guidelines Version 2.2018 Gastric Cancer
CONCLUSIONES DE REVISOINES MULTIDISCIPLINARIAS
Enfermedad
locorregional
cM0
Paciente “fit”,
resecable
potecialmente
Cirugía
O
Quimioterapia perioperatoria (Cat 1, pref)
O
Quimiorradioterapia preoperatoria (Cat 2B)
Tratamientoprimario
Cirugía
cT1b
cT2 o más,
cualquier N
Irresecable
Quirúrgicamente
Quimiorradioterapia
O
Terapia sistèmia
O
Cuidados paliativos
No candidato
a Qx
Quimiorradioterapia
O
Cuidados paliativos
cTis o cT1a
No candidato
a Qx
Paciente “fit”
Tratamiento endoscópico
Tratamiento endoscópico o cirugía

7. Management of local gastric cancer
EMR or ESD is indicated as a standard treatment for the
following tumor.
ENDOSCOPIC THERAPY
 Endoscopic mucosal resection (EMR)
 Endoscopic submucosal dissection (ESD
CURATIVE ENDOSCOPIC
THERAPY
following conditions are
fulfilled
 Negative vertical margin (VM0)
 Bloc resection
 Tumor size <2 cm
 Histologically of differentiated type
 PT1a
 Negative horizontal margin (HM0)
 No lymphovascular infiltration (ly(-) v(-
)).
The depth of
invasion is
clinically
diagnosed as T1a.
The diameter is <2
cm
A differentiated-
type
adenocarcinoma.
Without ulcerative
findings [UL(-)].
 Follow-up
Annual or biannual endoscopy
 Surgical treatment
If non-curative resection
SURGERY: T1 tumours that do not meet the above mentioned criteria for endoscopic resection require
surgery, although less extensive surgery than other gastric cancers. Lymph node dissection for T1 tumours
may be confined to perigastric lymph nodes and include local N2 nodes (D1+, with variation in nodal groups
dissected according to the site of cancer).
EC I

8. Management of local gastric cancer
low
possibility of
lymph node
metastasis
EGC wth low risk of lymph node metástasis Definitions of curative resection

9. Management of local advance gastric cancer
• QT perioperatoria
• Tratamiento adyuvante
• QT/RT adyuvante
• QT adyuvante
Terapia
combinada
QT/RT
Adyuvante
QT Neoadyuvante
o perioperatoria
QT
Adyuvante

10.  For stage IB–III gastric cancer, radical gastrectomy is
indicated.
 Perioperative (pre- and postoperative) chemotherapy with a
platinum and fluoropyrimidine combination is recommended for
patients with ≥stage IB resectable gastric cancer.
Management of local advance gastric cancer

11. Management of local advance gastric cancer
Criteria of Unresectability for Cure
 Disease infiltration of the root of the mesentery
 Para-aortic lymph node highly suspicious on imaging confirmed by biopsy
 Invasion or encasement of major vascular structures (excluding the splenic vessels)
 Distant metastasis or peritoneal seeding (including positive peritoneal cytology)

12. Management of local advance gastric cancer
Standard gastrectomy Resection of at least two-thirds of the stomach with a D2 lymph node
dissection.
Non-standard gastrectomy gastric resection and/or lymphadenectomy altered according to tumor
stages.
Modified surgery The extent of gastric resection and/or lymphadenectomy is reduced (D1, D1+, etc.)
Extended surgery (1)Gastrectomy with combined resection of adjacent involved organs.
(2) Gastrectomy with extended lymphadenectomy exceeding D2
Recommends excision of a minimum of 15
lymph nodes to allow reliable staging.

15. Resection margin
Proximal margin:
 3 cm is recommended for T2 or deeper tumors with an expansive growth pattern
(types 1 and 2)
 5 cm for those with an infiltrative growth pattern (types 3 and 4).
 For T1 tumors, a gross resection margin of 2 cm should be obtained.
T1b-T3: Adequate gastric resection to achieve negative microscopic margins (typically
≥4 cm from gross tumor).
Subtotal gastrectomy may be carried out if a macroscopic proximal margin of 5 cm can
be achieved between the tumour and the gastroesophageal junction.
For diffuse cancers, a margin of 8 cm is advocated.

16. QT PREOPERATORIA
Cáncer gástrico

17. ECF x 3
Epirrubicina 50 mg/m2 , CDDP 60 mg/m2 D1, 5FU IC 200 mg/m2/d por 21d
Cirugía ECF x 3
3-6 sem 6-12 sem
SG
CompletaronTratamiento
Preoperatoria 86%
Iniciaron postQx 54.8%
Post operatoria 75.9%
41.6%
6 ciclos
Cirugía
91.6% se operaron (QT peri)
Resección curativa
79.3% vs 70.3% (p=0.03)
D2 42.5%
Complicacion 45% ambos
Muertes PO 5%
N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20
Cirugía
Fase III
1994 – 2002
ECOG 0-1
503 pacientes
Resecables
EC IB - III
62ª
74% gástricos
14.8% esofágicos
JGE (11%)
T3 43.6%
N+ 71%
MAGIC

18. HR 0.66 IC 0.53 to 0.81; P<0.001
HR 0.75,IC 0.60 to 0.93; P=0.009)
N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20
13%
MAGIC
Criticas: No estándar en el
procedimiento quirúrgico

19. HR 0.66 IC 0.53 to 0.81; P<0.001
HR 0.75,IC 0.60 to 0.93; P=0.009)
N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20
13%
MAGIC
Criticas: No estándar en el
procedimiento quirúrgico
Toxicidad G3-4 Pre op Post op
Neutropenia 24% 28%
Nausea 6% 12%
Vómito 5% 10%
Diarrea 2.6% 3.6%

20. J Clin Oncol 28:5210-5218.
SG
CDDP+5FU+LV Cirugía
Cisplatino 50 mg/m2/D1, D15, D29 + Leucovorin 500 mg/m2
+
5FU 2000mg/ m2 / D1, D8, D15, D22, D29, D36
4 sem
CompletaronTratamiento
Preoperatoria 66.3%
Qx 95.7%%
D2 92%
Cirugía
Complicaciones QT 27.1% vs 16.2%
R0 81.9% vs 66.7% (p=0.036)
Resección curativa
84% vs 73% (p=0.04)
Muertes PO Neo (32) 4%
Cirugía
Fase III
1999 – 2004
Ptes 144
Gástrico III – IV
(M0)
UGE ST I-II
ECOG 0-1
Cierre prematuro 40%
Germany:

21. J Clin Oncol 28:5210-5218.
SG
HR 0.84;
95%CI, 0.52 – 1.35; P=0.466
SG 2 años 72.7% vs 69.9%
• Mayores tasas de resección R0
• Reducción metástasis ganglios
• NO demostró mejoría en SG
• Poder estadístico bajo por poca N

22. Marc Ychou, J Clin Oncol, May 2011, 29:1715-1721.
SG
5FU/CDDP x 2-
3 c
Cirugía +
D2
5FU/CDDPx 3-
4 c
5FU 800 mg/m2/d/ IC D1-5 + CDDP 100 mg/m2/ D1 c/28 días
(6 ciclos totales)
4-6 sem 4-6 sem
CompletaronTratamiento
Preoperatoria 87%
Iniciaron postQx 50% (54ptes)
Completaron 6 c 23%
Cirugía
QT 96% vs Qx 99%
R0 87% vs 74% (p=0.04)
Resección curativa
84% vs 73% (p=0.04)
Complicacion 25 vs 19%
Muertes PO 4.6%
Estudio Francés
Fase III
224 Ptes - Resecables
Adenoarcinoma
gastrico 25 %
UGE 62%
Esófago inferior 13%,
IB - III Cirugía +
D2
113
111

23. 38%
24%
SG 5 años
34%
19%
SLE 5 años
Meses
Marc Ychou, J Clin Oncol, May 2011, 29:1715-1721.
Estudio Francés
Toxicidad G3-4 %
Neutropenia 20.2%
Nausea / vómito 9.2%
Diarrea 1.8%

24. LECCIONES DE MAGIC Y FFCD/FNCLCC

25. Lancet Oncol 2016; 17: 1697–708
SG
Regresión
tumoral
Fase II/III
2010 – 2012
Ptes 716
Medicamente y
técnica mente
resecables
>cT2 o N+
ECOG 0 - 2
Cáncer Gástrico 44%
UGE tipo I -III
Oxaliplatino 85mg/ m2 D1 +leucovorin 200mg/ m2 + docetaxel 50mg/m2 (D1) + 5FU
2600mg/ m2 IC 24hr cada 2 semanas
FLOT x 4 D2 + Cirugía FLOT x 4
4- 12 sem
D2 + Cirugía
3 sem
ECF/ECX x 3 ECF/ECX x 3
ECF/ECX: epirrubicina 50 mg/m2,d1; cisplatino 60 mg/m2, d1; 5 FU 200 mg/m2 (o capecitabina 1250
mg/m2 VO, dividido en 2 dosis d1-d21), cada 3 semanas
FLOT

26. Baseline characteristics
FLOT

27. FLOT
SURGICAL OUTCOMES

28. FLOT
PATHOLOGICAL OUTCOMES

29. FLOT
FLOT IMPROVES PFS AND OS COMPARED
TO ECF/X

30. FLOT
TOXICITY

31. FLOT
TREATMENT
TOLERABILITY

32. FLOT
BENEFIT OF FLOT IN ALL PROGNOSTIC
GROUPS

33. SG
Completaron tratamiento
Preoperatoria 95 vs 93%
Iniciaron postQx 62% vs 59%
Completaron
protocolo
47 y 52%
Toxicidad
G3-4
Preop Post op
QT vs RT
Neutropenia 31% 34 vs 4%
Nausea 11% 11 vs 9%
Diarrea 11% 6 vs 4%
Anorexia 9% 8 vs 12%
Muertes por tratamiento Preop 12
Lancet Oncol 2018; 19: 616–28
4- 12 sem
3 – 6 sem
Fase III
2007 – 2015
648 pacientes
Resecables
EC IB a IV ( AJCC 6)
Siewert II-III
ECOG 0-1
EOX/ECX x3
RT 45Gy
+
CDDP 20mg/ m2 semanal +
capecitabina 575mg/m2 c12h L-V
D1 + cirugía EOX/ECX x3
EOX/ECX x3 D1 + cirugía
Epirrubicina 50 mg/m2 + CDDP 60 mg/m2 u oxaliplatino 130mg/ m2 D1 c/21d + Capecitabine
625mg/ m2 BID D1 (Epir,+ CDDP) c/21d en combinación o 1000mg/ m2 (Epir +oxali)

34. Lancet Oncol 2018; 19: 616–28
HR 1.01;
95%CI, 0.84 – 1.22; P=0.90
SG 5 años 43 vs 36%
HR 0.99;
95%CI, 0.82 – 1.19; P=0.92
Negativo para radioterapia
posterior a neo adyuvante
PLE
SG

35. SG
Completaron tratamiento
Preoperatoria 98 vs 93%
Iniciaron QT/RT 98% vs 92%
Iniciaron PostQx 53% vs 65%
Cirugía 85% vs 90%
Ann Surg Oncol (2017) 24:2252–2258
Fase III
120 (752) pacientes
Resecables
EC IB a IIIC
Siewert II-III
ECOG 0-1
4- 12 sem
3 – 6 sem
ECF /ECX x 3
RT 45Gy
+
Capecitabina 825mg/ m2
c12h L-V
o
5FU 200mg/ m2
D2 + cirugía ECF/ECX x3
Epirrubicina 50 mg/m2 + CDDP 60 mg/m2 + 5FU 200mg/ m2 IC/21d
Capecitabine 625mg/ m2 BID D1-21+
D2 + cirugía
ECF /ECX x 2 ECF/ECX x3
2 – 4 sem 4 - 6 sem
Toxicidad GI
G3
30% 32%

36. Estudios No. Ptes Brazos HR (valor P) Survival outcomes
MAGIC 503 ECF -> Cirugía-> ECF vs Cirugía 0.75 (0.009) 5 años OS: 36.3% vs 23%
EORTC 40954 144 CFL -> Cirugía vs Cirugía 0.84 (0.466) 2 años OS: 72.7% vs 69.9%
Francés 224 PF -> Cirugía -> PF vs Cirugía
0.75 (0.02)
5 años OS: 38% vs 24%
FLOT4-AIO 716
ECF/ECX -> Cirugía -> ECF/ECX
Vs
FLOT-> Cirugía -> FLOT
0.77 (0.012) 3 años OS: 48% vs 57%
Ventajas Desventajas
Incrementa R0 downstaging/downsizing (FLOT
84% resección curativa)
Riesgo de progresión durante el preoperatorio
Erradicación micrometástasis Cirugía puede retrasarse por toxicidad
Impacto en SG y SLE
Riesgo de morbilidad preoperatorio NO visto en
MAGIC
Conclusiones
QT
preoperatoria

37. Tratamiento adyuvante
Cáncer gástrico

38. NCCN Guidelines Version 2.2018 Gastric Cancer
RESULTADOS QUIRÚRGICOS/ HALLAZGOS CLÍNICOS PATOLÓGICOS
Resección R2
Resección R1
Resección R0
Quimio radiación (base- Fluoropirimidina
Quimio radiación (base-Fluoropirimidina)
O Manejo paliativo siclínicamente indicado
pT2, N0
pTis o
pT1, N0
pT3, pT4,
cualquier N
o pT, N+
Vigilancia
o
Fluoropirimidina (5FU o capecitabina)
Luego quimio-radiación base fluoropirimidina
Luego Fluoropirimidina (5FU o o capecitabina) para
pacientes seleccionados
Fluoropirimidina (5FU o capecitabina)
Luego quimio radiación base Fluoropirimidina
Luego Fluoropirimidina (5FU o capecitabina) (categoría 1)
o
Quimioterapia para pacientes con disección ganglionar D2
Manejo Postoperatorio
Vigilancia
NO RECIBIERON QUIMIO/RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

39. NCCN Guidelines Version 2.2018 Gastric Cancer
RESULTADOS QUIRÚRGICOS/ HALLAZGOS CLÍNICOS PATOLÓGICOS
SI RECIBIERON QUIMIO/RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Resección R2
Resección R1
Resección R0
N0
(yP cualquier T)
Manejo Postoperatorio
Observación hasta progresión (Si quimioradiación preoperatoria)
O
quimioterapia si recibió preoperatoria (Cat 1)
N+
(yP cualquier T)
Quimio radiación ( base fluoropirimidina), solo si no se recibió
preoperatoriamente
o
Quimioterapia, si se recibió preoperatoriamente
o
Considerar re-resección
Quimio radiación (base-fluoropirimidina) si no se recibió
preoperatoriamente
o
Manejo Paliativo, como clínicamente indicado
ypM1 Manejo Paliativo

40. Smyth et al., Ann Oncol 2016
MSM si no es apto
para el tratamiento
Considerar ensayo
clínico de agentes
novedosos
Operable Etapa
T1N0
operable
Etapa >T1N0
Cáncer gástrico
(Adenocarcinoma)
Considerar
endoscopía/
Resección limitada
Quimioterapia
preoperatoria
Cirugía
Cirugía
Quimio
radioterapia
adyuvante
Quimioterapia
adyuvante
Quimioterapia
postoperatoria
Vía preferida
Inoperable o
metastasico
revalorar
Quimioterapia
paliativa
HER2-positivo
Trastuzumab
+CF/CX
Quimioterapia de
segunda línea
HER2-Negativo
Platinum +
Fluoropirimide-
base
Doble o triple
régimen

41. QT adyuvante
Cáncer gástrico
QT adyuvante
Cáncer gástrico

42. N Engl J Med 2007;357:1810-20.
SG
Fase III
1059 ptes japoneses
EC II-IIB
D2 94%
R0>70%
N+ (90%)
S1 40mg/m2/día 4x2smenas por 1 año
S1
#529
Cirugía
6 sem
Observación
#530

43. N Engl J Med 2007;357:1810-20.
SG a 3 años S1 80.1%
Obs 70.1%
HR 0.68
P= 0.003
SLR a 3 años S1 72.2%
Obs 59.6%
HR 0.62
P <0.001
Tratamiento
completado
65.8% 1 año
78% 6 meses
Toxicidad G3-4
• Anorexia
• Nausea
• Diarrea
6%
3.7%
3.1%
Suspendieron tto por
toxicidad 27%
10%
12.6%
A 5 años
10%
SLR 14.8%

44. Lancet Oncol 2014; 15: 1389–96
1.SLE
2. SG
Fase III
Ptes 1035
Ptes R0 + D2
II - IIIB
ECOG 0 - 2
Cáncer Gástrico, UGE
>15 ganglios
Capecitabine 1000mg/m2/BID D1-D14 + oxaliplatino 130mg/ m2/D1
CapOx (8C)
N=520
D2 + Cirugía
6 sem
Observación
(n=515)

45. Lancet Oncol 2014; 15: 1389–96
HR 0.58;
95%CI, 0.47 – 0.72; P=0.001
HR 0.66;
95%CI, 0.51 – 0.85; P=0.0015
SLE
SG
SG 5 años 78 vs 69%
Tratamiento completado 67%
Toxicidad G3-4 Anorexia22%
Neutropenia 8%
Nausea 8%
Suspendieron por toxicidad 10%
Mejoró supervivencia global en estadío II a IIIB

46. The GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group. JAMA. 2010;303(17):1729-1737
55.3%
49.6%
17 ensayos; beneficios
SG  HR 0.82; IC 0.76-0.90; P.001
SLE  HR 0.82; IC 0.75-0.90; P.001

47. Intensificación adyuvancia
(Italian trials)
G
I
S
C
A
D
5FU (375mg/m2 bolus) / LV (20mg/mw) D1.5 cada 4 semanas por 6 ciclos
I
T
A
C
A
-
S
wPELF (cisplatino semanal, epirrubicina, LV, 5FU) por 8 ciclos
5FU (400-600mg/m2) / LV (100mg/m2) D1-2 cada 2 semanas por 9 ciclos
FOLFIRI por 4 ciclos -> Docetaxel/ cisplaino por tres ciclos
Cascinu et al., J Nat Canc Inst 2007; 99: 601-607
Bajetta et al., Ann Oncol. 2014; 25: 1373-8

48. Adjuvant Intensification (Italian Trials)
Cascinu et al., J Nat Canc Inst 2007; 99: 601-607
GISCAD Study
Bajetta et al., Ann Oncol. 2014; 25: 1373-8
ITACA-S Study
Postoperative CTx intensification did not improve outcomes in EU
Intensificación adyuvancia
(Italian trials)
Intensificación no mejoró los resultados postoperatorios

49. QT/RT adyuvante
Cáncer gástrico

50. Fase III
556 pacientes
Resección R0
Gástrico o UGE
EC IB o IV M0
ECOG 0-2
1980 - 1990
SG
J Clin Oncol 30:2327-2333
D1 5FU 425mg/m2/día + Leucovorin 20mg/m2/día por 5 días.
D28: RT 45Gy + 5FU 400mg/m2 en D1, D4 y 3 ultimos días de la RT
1 mes despues de terminar RT: 2 ciclos de 5FU de 5 días cada 28 días
5FU/LV
5FU/LV 5FU/LV
5FU/LV
5FU/LV
20 – 40 días
MCDONALD

51. MCDONALD

52. 1. J Clin Oncol 30:2327-2333 2. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 30 (2016) 581e591
10 años seg
HR 1.32, IC 95%; 1.10-1.60
35m
27m
MCDONALD

53. 1. J Clin Oncol 30:2327-2333 2. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 30 (2016) 581e591
Tratamiento
completado
65%
Toxicidad G3
Hematológico: 54%
Gástrica: 33%
Suspendieron por
toxicidad
17%
Suspendieron por
progresión
5%
Muertes tóxicas 1% (3)
Recurrencia a nivel
local
• Cirugía fue inapropiada
10% resección D2 y
54% D0
• Bajo control quirúrgico
• D2 estándar centros
alto volumen
MCDONALD

54. Fase III
458 pacientes
Resección R0 + D2
Gástrico
EC IB o IV M0
ECOG 0-2
SG
J Clin Oncol 33:3130-3136
ARTIST
XP x 6C
RT 45Gy
+
Capecitabina 825mg/ m2
c12h
o
5FU 200mg/ m2
D2 + cirugía
XP= Capecitabine 1000 mg/m2 /BID + CDDP 60 mg/m2 /D1
XP x 2C XP x 2C

55. J Clin Oncol 33:3130-3136
ARTIST
SLE SG
XP XPRT P
SLE 13% 7% 0.033
SG 72% 76% 0.04
Actualización 7 años
Toxicidad G3 43 vs 35% (neutropenia)
12 vs 12% (nausea)
Muertes tóxicas 2 ( 1c/brazo)
Negativo para su objetivo primario

56. J Clin Oncol 33:3130-3136
ARTIST
SLE a 3 años
QT/RT 77.5%
QT 72.3%
P = 0.036
Análisis no planeado paciente N+
N=396
HR 0.6865; 95% IC, 0.4735 to 0.9952; P .0471)

57. Perioperative (pre- and postoperative) chemotherapy
with a platinum and fluoropyrimidine combination is
recommended for patients with ≥stage IB resectable
gastric cancer

58. For patients with ≥stage IB gastric cancer who have undergone surgery without
administration of preoperative chemotherapy, postoperative CRT or adjuvant
chemotherapy is recommended [I, A]
Adjuvant therapy with 5-FU/leucovorin plus conventionally fractionated RT
resulted in improved OS years compared with surgery alone. After 10 years
of follow-up, this OS improvement remains significant [I, A]
Postoperative CRT may (mainly) be compensating for suboptimal surgery [II,
B]. However, some data suggest potential benefits from postoperative CRT
event after optimal D2 dissection [I, B]

59. In patients who have had a microscopically incomplete resection,
significant improvements in OS and local recurrence rates with the
use of CRT after an R1 resection have been seen [IV, B]

60. M0
LOCALIZADO
Lesion <2cm
No ulcerado
Bien
diferenciado
RE
Qx
Si
No
T1b
T1a
R0
No
R0
Obs
Qt/Rt

61. LOC.AVAN
ZADO
M0
reseca
ble
Irresec
able
QT/
RT
-QX
- QT peri
No
R0
R0
QT

62. GRACIAS