anatomia, embriologia, fisiologia, del estomago, incidencia, fisiopatología, clasificaciones, cuadro clínico, métodos diagnósticos, manejo quirurgico y oncologico del cáncer gástrico.(generalidades académicas)

1. CANCER GASTRICO
TUTOR: DR. ANTONIO LOPEZ MARTINEZ.

3. CARACTERISTICAS
EMBRIOLOGICAS
El estómago se desarrolla a partir de la
quinta semana de gestación.
Al final de la séptima semana adquiere
su forma y posición definitiva.
Surge como una dilatación del intestino
anterior

5. Aspectos anatómicos generales
Estructura proximal del tubo digestivo.
Es un órgano móvil fácilmente
desplazable y sin posición fija.
Es muy distensible

6. Tiene 2 curvaturas:
a) Menor: Borde izquierdo e inferior.
b) Mayor: Borde derecho y superior.
Regiones anatómicas:
Cardias, Fondo, Cuerpo, Antro, Píloro.
Incisura angular y cardiaca

8. Relaciones anatómicas
 anterior: diafragma,
hígado, pared
abdominal anterior y
algunas veces el
colon transverso
 posterior: diafragma,
glándula suprarrenal
izquierda, el
páncreas, mesocolon
transverso

11. Tronco Celiaco
Art. Gástrica izq. Art. Hepática Art. Esplénica
Art. gastroduodenal
Art. Gastroepiploica
izquierda
Art. gastroepiploica
derecha
Art.gastrica derecha

14. Casi siempre es paralelo a las arterias
Vena gástrica izquierda
Vena gástrica derecha
Vena gastroepiploica derecha
Vena gastroepiploica izquierda
Vena prepilorica

20. Se clasifica en
Inervación extrínseca
Inervación intrínseca

21. Extrínseca:
nervios vagos (parasimpático)
El nervio “criminal” de Grassi
Nervio de Latarjet: epiplón menor y parte del cuerpo.
Pata de ganso o de cuervo : musculatura del antro y pilórica
Nervios simpáticos llegan a la pared por medio del plexo celiaco.
Intrínseca
Neuronas de los plexos mientericos y submucosos
ganglios solares y celiacos de la cadena simpática.

24. CAPAS DEL ESTOMAGO
CUATRO CAPAS
1. Mucosa: capa interna( epitelio
columnar cilíndrico simple)
2. Submucosa
3. Muscular propia
4. Serosa

25. CAPAS

26. Células gástricas
1. Célula de recubrimiento de la
superficie
2. Célula regenerativa
3. Célula mucosa del cuello
4. Célula oxintica
5. Célula cimógena
6. Célula endocrina G D ECL

27. Función de las células
Célula de recubrimiento de la superficie
Elabora un moco visible se adhiere al
revestimiento del estomago y lo protege de
su autodigestión
Célula regenerativa
Remplazan todas las células especializadas
Célula mucosa del cuello
Produce un moco soluble que se une al
quimo para reducir la fricción conforme se
mueve a lo largo del tubo digestivo

28. Célula oxintica
Elaboran acido clorhídrico y factor
intrínseco
Célula cimógena
Elaboran las enzimas pepsinogeno,
renina y lipasa gástrica
Célula endocrina (G)(D)(ECL)
Producción de hormonas : gastrina
secretina, histamina, somatostatina.
Acetilcolina.

29. Criptas de LIEBERKUHN

34. Secretoras:
 Acido
 Pepsina
 Factor intrínseco
 Moco
 Hormonas gastrointestinales
Motrices:
 Almacenamiento de alimento
y mezcla
 Vaciamiento gástrico
Funciones

35. Secreción de acido
 Acelera la degradación de los alimentos
ingeridos
 Inhibe la proliferación de bacterias
 Las tres fases de su producción son:
cefálica
gástrica
intestinal.
 La producción se inicia cuando la gastrina,
histamina y acetilcolina estimulan a la célula
parietal

36. Inhibición de la liberación del acido
clorhídrico:
Somatostatina
Prostaglandina
Péptido inhibidor gástrico

38. EPIDEMIOLOGIA
 Mas del 90 % son neoplasias gástricas son
malignas.
 Malasia, Chile, Japón es muy frecuente
encontrarlo.
 Es mas frecuente en hombres que mujeres
(2:1).
 Ocurre entre 6º y 7º decenio de la vida.
 Fuerte tendencia socioeconómica baja.
 Es mayor en raza negra que en blanca.

39. • 2º causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
• Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000
habitantes x año) Chile, China, Japón y Colombia
• Predomina en varones y es mas frecuente en países
poco desarrollados
• Solo el 10% es diagnosticado en estadio I
• En general el carcinoma gástrico tiene un pronostico
pobre. El promedio de supervivencia a los 5 años fue
de 23% en USA (1995 – 2001)
EPIDEMIOLOGIA

40. TIPO HISTOLÓGICO EN ORDEN DE
FRECUENCIA.
 Adenocarcinoma 95% (GLANDULAS)
 Linfoma 4% (LINFATICOS)
 Leiomiosarcoma 1% (MUSCULO)
 Otros. Sarcomas(SEROSA, PERITONEO)

41. FACTORES ASOCIADOS

42. ALIMENTICIOS
 Exceso de sal
 Carnes preservadas, crudas, saladas y
ahumadas.
 Encurtidos.
 Alimentos con altas concentraciones de
nitritos y nitratos.(nitrosamidas, nitroureas)
 Consumo de grasas.(cadena largas)
 Agua con presencia de MO.(He. P.)

44. FACTORES PREDISPONENTES
 Habito de fumar.(nitrosaminas)
 Bebidas alcohólicas.
 Sedentarismo.
 Cirugías previas por ulceras gástricas.(gastrectomías)
 Radiación.
 Antecedentes familiares.
 Grupo sanguíneo A.
 Virus de Epstein Barr en el subtipo H. mucoide.

45. • La mayoría de tumores gástricos son de naturaleza esporádica.
•RR: 2-3 en familiares de 1º grado.
• Se han descrito alteraciones genéticas asociadas:
•Aneuploidia del DNA celular (70%)
•Perdida de genes supresores de tumores (P53)
•Mutaciones en el gen E – Caderina
•Amplificación de oncogenes (c-met, K-sam: cáncer
difuso// erb- B2 : tipo intestinal)

46. FISIOPATOGENESIS.
Componente hereditario o adquirido
Influencia de factores asociados predisponentes
Mutación Genética
Lesiones precancerosas.
Cáncer.

49. LESIONES PRECANCEROSAS
 Gastritis crónica Atrófica : hipoclorhidria.
 Adenomas Gástricos.
 Pólipos Gástricos (PFH)
 Metaplasia Gástrica.
 Displasia Gástrica.
 Gastritis Ulcerativas.
 anemia perniciosa.
 Síndrome de MENETIER

51. PATOLOGIA
 No es una sola identidad sino que consiste en varios
tipos de tumor.
 El pronostico depende mas de la profundidad de la
invasión de la pared gástrica y la presencia y
extensión del compromiso ganglionar que de cualquier
clasificación de tumor

52. • Puede localizarse en cualquier región del estomago, clásicamente
se destaca la localización antral (aprox 50%).
• Al momento del diagnostico:
– Forma vegetante: 40 -50%
– Forma ulcerada: 40 – 50 %
– Forma infiltrante (linitis plástica): 7%
– Carcinoma superficial “early cáncer” : Insitun, temprano
variable < 3 %
• Un 20% al momento del diagnostico ya presentan: metástasis por
vía hematógena, principalmente al hígado y menos frecuentemente
al pulmón, hueso y SNC.
GENERALIDADES

54. CLASIFICACION JAPONESA GASTROENDOSCOPICA
CANCER TEMPRANO

56. Clasificación de Lauren (1965):
• Intestinal :
– Zonas de alta incidencia de CG (ambiental)
– Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal.
– Aprox 60 años
– Predomina en varones
• Difusa:
– Frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo (Genético)
– Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de
sello).
– Aprox 50 años
– Predomina en mujeres

57. C. LAUREN
HISTOLOGICAMENTE.
Intestinales: células gástricas por células
de Paneth y calciformes, se relaciona
con H. pylori, epidémicos, expansivos o
bien diferenciados. (buen pronostico)
Difusos: surge mutación de una célula
gástrica, jovenes,endemicos, infiltrativo
o mal diferenciados.( mal pronostico)

58. C. DE MING
Expansivo: inflamación difusa de las
células inflamatorias y metaplasia
intestinal frecuente.
Infiltrativo: grupos de células pequeños
uniformes y dispersos en la mucosa,
tienen pronostico mas desfavorable.

59. C. OMS ADENOCARCINOMA
 Papilares.
 Tubulares.
 Mucinosos.
 Células en anillo de sello.
 Desventaja porque no permite clasificar una
porción importante de ca gástricos y muchos
de estos afectan mas de una categoría.

60. GANGLIOS LINFATICOS
NX
N0 Sin metástasis a ganglios regionales.
N1 Compromiso de los ganglio perigástricos a 3 cm. del
tumor primario a lo largo de la C. mayor o menor.
N2 Compromiso de los ganglio perigástricos a mas de 3
cm. del tumor primario, los cuales pueden extirparse.
N3 Compromiso de otros ganglios intraabdominales,
como los paraaorticos, hepatoduodenales,
retropancreaticos y mesentéricos.

61. El American Joint Committee on Cancer

62. ESTADIOS
Ia T1 N0 M0
Ib T1
T2
N1
N0
M0
M0
II T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIIa T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIIb T3
T4
N2
N1
M0
M0
IV T4 N2 MI

65. VIAS DE DISEMINACION
Vía directa.
Vía hematógena
Vía linfática
Transcelomica / peritoneal

66. SITIOS DE METASTASIS
 HIGADO 45%
 PERITONEO 25%
 PULMONES 20%
 ADRENAL 12%
 PANCREAS 10%
 HUESO 5%
 TRACTO GI. 5%
 BAZO 2%
 TRACTO GU. <1%

67. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Anorexia y Perdida de
peso 95%
 Hematemesis 5%
( anemia y sangre
oculta)melenas.
 Nauseas y vomito
cuando obstruyen el
píloro.
 Disfagia.
 Dolor pueden ser tardío
y raro.
 Eructos excesivos
 Halitosis
 Flatulencia
 Deterioro de la salud en
general
 Llenura abdominal
prematura después de
las comidas
 Hepatomegalia.

68. SIGNOS CLINICOS
 Masa abdominal palpable epigástrica
 Ganglio linfático supraclavicular palpable (Virchow)
 Ganglio linfático axilar izdo. (Irish)
 Ganglio linfático periumbilical (de la hermana María
José)
 Metástasis peritoneal palpable por examen rectal
(anaquel de Blúmer)
 Masa ovárica palpable (tumor de Krukenberg)
 Ictericia
 Caquexia
 Anemia
 Ascitis
 Hepatomegalia

69. • Varios desordenes paraneoplasicos están asociados a la
malignidad gástrica y se incluyen:
– Acantosis nigricans
– Queratosis seborreica difusa (signo de Leser – Trelat)
– Dermatomiositis
– Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)
– Anemia Hemolítica microangiopatica.

70. Cáncer gástrico temprano
-Asintomático o silencioso 80%
-Síntomas de ulcera péptica 10%
-Nauseas o vómitos 8%
-Anorexia 8%
-Saciedad temprana 5%
-Dolor abdominal 2%
-Hemorragia digestiva <2%
-Perdida de peso <2%
-Disfagia <1%

71.  Pérdida de peso 60%
 Dolor abdominal 50%
 Nauseas o vómitos 30%
 Anorexia 30%
 Disfagia 25%
 Hemorragia digestiva 20%
 Saciedad temprana 20%
 Síntomas de ulcera péptica 20%
 Masa o plenitud abdominal 5%
 Asintomático o silente <5%
Cáncer gástrico avanzado

72. DIAGNOSTICO
 Historia clínica del paciente.
 Exploración física.
 Exámenes de sangre completos.
 Rx de tórax y abdomen.
 USG abdominal.
 Endoscopias flexibles y biopsia de lesiones.
 Estudio radiológico con bario.
 TAC con medio de contraste.
 RM.

73. Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004

74. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Ulcera péptica
• Polipos Gástricos
• Linfoma gástrico primario
• Sarcoma Gástrico
• Tumores carcinoides
• Enfermedad de Menetrier

75. A FAVOR EN CONTRA
•Fuertemente asociado a la
infección por H. Pilory
•Epigastralgia
•Rx similar
•Ulcera Péptica:
Baja de peso marcada
•Tumor carcinoide:
ruborizacion, diarrea
BIOPSIA

76. METAS DIAGNOSTICAS Y MANEJO
• Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
• Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia
• Lograr una reseccion completa curativa si es posible
• Prevenir la diseminacion de la enfermedad
• Aumentar la supervivencia y calidad de vida
• Lograr un adecuado control del dolor
• Asegurar una adecuada nutricion
• Evaluar el soporte social

77. GASTROSCOPÍA
 La detección endoscópica de Cáncer temprana:
Pequeñas areas que aparecen infiltradas o muestran
escaso peristaltismo, leves elevaciones o depresiones.
 La detección de cáncer avanzado :
grandes lesiones gástricas comoe masas, ulceras
lesiones infiltrativas o grandes plieges gastricos son
relativamente directas con la endoscopia.
 En ulceras es necesario obtener por lo menos 6 muestras
para biopsia, del borde suprayacente y de la base de la
ulcera.

79. RADIOLOGÍA

80. TAC

81. TRATAMIENTO
Reseccion Qx
Tx endoscopicos
Terapia adyuvante
Terapia paliativa

82. La resección quirúrgica del carcinoma gástrico
junto con la escisión de los ganglios linfáticos
involucrados proporciona el único tratamiento
potencialmente curativo.
Incluso cuando el carcinoma gástrico no es
resecable para la curación, la resección paliativa
es la forma mas eficaz de proporcionar un alivio
sintomático con alivio de los síntomas obstructivos
en el 50 % de los pacientes.

83. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

84. D1 : disección de G1-G7. D2 :
disección de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16
(mayor morbimortalidad).

85. CIRUGIA
• Estadios tumorales:
– Estadio 0,I, II: cirugía curativa
• Gastrectomía
• Reseccion del omento
• Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios
regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénica y
celiacos)
– Estadio III: resección del bazo y
páncreas si están afectados por la tumoración.
– Estadio IV: no esta indicado la
cirugía radical,cirugía paliativa

86. La gastrectomía
subtotal es para
tumores de localización
antral (Billroth II).
La gastrectomía total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a
Billroth II anastomosis.
B, Total gastrectomy with a
Roux- en-Y anastomosis.

87. gastrectomía subtotal es para tumores de
localización antral (Billroth II) en Y de Roux

88. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Técnicas Paliativas: En pacientes considerados
inoperables que precisan permeabilizar la luz
digestiva o control de una hemorragia
• Técnicas potencialmente curativas: En cáncer
gástricos superficiales.

89. TERAPIA ADYUVANTE
• Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el control
locorregional de la enfermedad, pero no
aumenta la supervivencia de los pacientes.
• En determinados casos de enfermedad
metastásica avanzada, la radioterapia puede
paliar algunos de los síntomas, como dolores
óseos y sangrado tumoral.

90. TERAPIA PALIATIVA
• Gastroentero-anastomosis
• Gastrostomía.
• Yeyunostomía.
• Colocación de Stent.
• Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones
biliares

91. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

92. Medidas preventivas
•Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion
de alto riesgo:
• Historia familiar de cancer
• Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
• Etapas precoces post- reseccion gastrica
• Ulcera gastrica.
•Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion
de sal y comidas ahumadas)
•Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
•Screening endoscopico

93. TRATAMIENTO
Es principalmente quirúrgico ya que tiene la
posibilidad de curar el cáncer gástrico y
proporciona mejor paliación.

94. TRATAMIENTO
 Gastrectomía Total.
 En esta intervención se realiza la extirpación de todo
el estómago incluyendo 2 o 3 cm de esófago terminal,
y la primera porción del duodeno. Está indicada en el
tratamiento del cáncer tipo difuso de Lauren así como
el cáncer que afecta al fundus gástrico y al cardias.

95. GASTRECTOMIAS
 G. radical subtotal:
 se extirpa aproximadamente 50 a 85% del
estomago, e incluye la resección del epiplón
gastrocolico y ligadura y corte de la A.
gastricasepiploicas derecha y gástricas izquierda a
nivel de su origen, ganglio linfáticos y mesenterio
relacionados y se reestablece continuidad con
gastroyeyonostomia.

96.  Con fin curativo se realizará la disección
ganglionar D2. El debate actual está dirigido a la
preservación del bazo, especialmente teniendo
en cuenta lo dificultoso que resulta la disección
de las cadenas del hilio esplénico, sin embargo la
preservación del bazo es fundamental para
mantener el estado de inmunidad del paciente.

98. RECONSTRUCCION
GASTRICA
 Se puede realizar anastomosando el muñón gástrico
con el duodeno. Billroth I
 Anastomosando el muñón gástrico con el
yeyuno Billroth II
Con 2 variantes:
 De boca parcial. Hoffmeister-
Finsterer
 De boca total Reichel-Polya

99. BILLROTH II
 Extirpación del 75-80% del estómago distal, con cierre
de la primera porción duodenal, que queda como asa
ciega (asa aferente) y la reconstrucción del tránsito
del alimento, mediante la sutura del remanente de
estómago al yeyuno proximal, de forma lateral,
creando, a partir de ahí, un asa aferente que recoge el
alimento que viene del estómago y lo mezcla con el
líquido biliar y el pancreático que viene del duodeno.
Por su sencillez, es la intervención de elección en el
cáncer gástrico que no precisa gastrectomía total.

102. COMPLICACIONES DE LA
CIRUGÍA GÁSTRICA.
Hemorragia
Infección
Íleo
Pancreatitis aguda postoperatoria
Filtraciones del muñón duodenal o de la
anastomosis (fistulas )
Retardo de la evacuación gástrica y
retención

103.  Síndrome de Dumping
 Obstrucción del asa aferente y eferente
 Reflujo alcalino biliar y esofagitis
 Fistulas
 Bezoares
 Pérdida de peso, síndrome de estómago
pequeño
 Síndrome de malabsorción – Diarrea
 Anemia
 Enfermedad ósea
 Recidiva tumoral
COMPLICACIONES

104. PALIACION
 La radioterapia desempeña una función paliativa
en algunos casos bien seleccionados de tumores
obstructivos o sangrantes que no son
susceptibles de ser extirpados.
 La quimioterapia con los cuidados de apoyo han
demostrado una mejoría importante en la calidad
de vida y una modesta prolongación en la
supervivencia para los que reciben quimioterapia.

105. Paciente con enfermedad metastásica
difusa que no han desarrollado
hemorragia u obstrucción no deben
someterse a tratamiento quirúrgico.
Los carcinomas obstructivos
proximales no resecables pueden
tratarse de manera no quirúrgica.

106. LINFOMA
 Puede ser confinada al estómago o ser una
manifestación de la enfermedad infiltrativa
diseminada que afecta órganos linfáticos y
otros sistemas.
 Puede presentarse como tumor o como
engrosamiento de los pliegues epiteliales de
las arrugas gástricas por infiltración linfocítica
dentro de la submucosa.

107. MANIFESTACIONES CLINICAS
Anorexia
Pérdida de peso
Saciedad temprana
Hemorragia

108. DIAGNOSTICO: Endoscopía y biopsia
TRATAMIENTO: Resección gástrica
subtotal y radioterapia postoperatoria.
Se realiza gastrectomía: perforación,
estómago es la principal fuente de
síntomas incapacitantes como
obstrucción.

109. LEIOMIOSARCOMA
 Se origina en el músculo liso, es el menos frecuente.
 Alcanza un tamaño muy grande antes de detectarse ya
que crece lejos de la luz gástrica.
 Por lo general no responde a radiación o quimioterapia
 Se descubre por hemorragia digestiva, desnutrición
secundaria, pueden ser palpables

110. TRATAMIENTO: Resección sin
linfadenectomía extensa.