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MANEJO DEL PACIENTE
DIABÉTICO HOSPITALIZADO
EDWIN DANIEL MALDONADO
DOMÍNGUEZ

INTRODUCCIÓN
o En pacientes hospitalizados tanto hipo
como hiperglucemia se relacionan con
eventos adversos
o La meta debe ser la prevención tanto de
la hiperglucemia como la hipoglucemia.
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American
Diabetes Association. Volume 41, Supplement 1, January 2018.

o Pacientes con DM1 y DM2 son
frecuentemente hospitalizados
o 25% de los pacientes con DM1 y
30% de los pacientes con DM2
tienen al menos una
hospitalización al año
McCulloch D. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate

Prevalencia de
diabetes del 38 al
40% en hospitales
70-80% en
pacientes
críticamente
enfermos
Hiperglucemia de
estrés es aquella
que acompaña a
un padecimiento
Se define como
glucosa mayor a
140 mg/dl
Corsino L. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. NCBI 2017.

FISIOPATOLOGÍA
o En pacientes sanos la glucosa se mantiene
entre 70 y 100 mg/dl
o GLUCONEOGÉNESIS: Conversión de
precursores no carbohidratos como lactato,
alanina y glicerol en glucosa en el hígado
o GLUCOGENÓLISIS: Degradación de glucógeno
en glucosa

o Hiperglucemia ocurre por tres mecanismos:
Incremento de la
gluconeogénesis
Glucogenólisis
acelerada
Disminución de la
utilización de
glucosa por tejidos
periféricos

o INSULINA:
- Controla la producción hepática de
glucosa ya que suprime la
gluconeogénesis y glucogenólisis
- En músculo promueve el anabolismo de
proteínas, síntesis de glucógeno e inhibe
la glucogenólisis y la proteólisis

Consecuencias de hipeglucemia
en paciente hospitalizado
Hiperglucemia se asocia a mayor mortalidad, infecciones y
complicaciones durante hospitalización
Furnary et at realizó estudio donde se siguió a 3,554 pacientes con
diabetes que se sometieron a bypass coronario
PACIENTES CON GLUCOSA DE 214 mg/dl tratados con insulina subcutánea y PACIENTES CON
GLUCOSA DE 177 mg/dl tratados con infusión continua de insulina tuvieron más infecciones y 50%
mayor riesgo de mortalidad

CONSIDERACIONES A LA
ADMISIÓN
o Identificar el tipo de diabetes
o Tomar valores de HbA1C al ingreso de
todo paciente con DM si no se ha
realizado estudio 3 meses previos

DEFINICIONES
HIPERGLICEMIA EN
PACIENTE HOSPITALIZADO
• Nieves de glucosa mayores
de 140 mg/dl
• Valores mayores de 6.5%
de HbA1C indican mal
control previo
HIPOGLICEMIA EN
PACIENTE HOSPITALIZADO
• Nieves de glucosa menores
de 70 mg/dl nos debe
alertar
• Clínicamente significativa
es aquella con valores
menores de 54 mg/dl
• Hipoglicemia severa es
aquella asociada a
síntomas

METAS EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Iniciar terapia con insulina cuando la glucosa
sea mayor de 180 mg/dl
El objetivo es mantener metas de glucemia
entre 140 y 180 mg/dl en la mayoría de los
pacientes

PACIENTE NO CRÍTICAMENTE
ENFERMO
Glucosa
preprandial menor
de 140 mg/dl
Glucosa al azar
menor de 180
mg/dl
o Metas más estrictas pueden ser recomendadas en pacientes
estables con buen control glucémico previo
o Metas más altas en pacientes mayores o con comorbilidades
o No mantener valores menores de 90-100 mg/dl para evitar
hipoglucemia
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American Diabetes Association. Volume
41, Supplement 1, January 2018.

PACIENTE CRÍTICAMENTE
ENFERMO
Se recomienda una
glucemia entre 140
a 180 mg/dl
Usualmente se
requiere infusión
de insulina para
lograr estas metas

¿Control estricto vs control
moderado de los niveles de glucosa?
Estudios aleatorizados controlados y meta análisis
en paciente quirúrgicos han documentado que
glucemias de menos de 180 se asocian con
menores tasas de mortalidad e ictus comparado
con valores mayores de 200 mg/dl
No beneficio con valores menores a 140 mg/dl

El estudio NICE-SUGAR dio seguimiento a 6000 pacientes
Pacientes con control convencional (glucosa menor a 180
mg/dl) y pacientes con control estricto (81-110 mg/dl)
No se reportó diferencia en cuanto a mortalidad
intrahospitalaria
Mayor eventos de hipoglucemias en el segundo grupo
(6.8% vs. 0.5%)

¿Cuándo monitorizar la glucosa?
PACIENTE COMIENDO
Antes de cada comida
PACIENTE EN AYUNO
Cada 4-6 horas
PACIENTES CON
INSULINA INTRAVENOSA
Cada 30 minutos a 2
horas

TERAPIA INSULÍNICA
PACIENTES CRÍTICOS
Insulina intravenosa continua es el mejor
método para lograr cifras de glucemia
deseadas
Administrada en protocolos establecidos

PACIENTES NO CRÍTICOS
Insulina con horario es la mejor opción
Insulina subcutánea de acción rápida antes de
cada comida o cada 4-6 horas si hay ayuno
Para pacientes con poca tolerancia a VO o en
nutrición parenteral se prefiere tratamiento
con insulina basal

-Diversos estudios han demostrado que los esquemas de
insulina no son suficientes en pacientes diabéticos como
única medida
-El uso de insulina con horario basal una vez al día o NPH
dos veces al día sola o en combinación con insulina de
acción rápida (lispro, aspart, glulisina) es más efectivo
- Cubre los 3 componentes de los requerimientos de
insulina: basal, nutricional y suplementario
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American Diabetes Association.
Volume 41, Supplement 1, January 2018.
¿Esquemas de insulina?

Comparó la eficacia de
usar el esquema
basal/bolo o basal contra
esquemas de insulina en
pacientes con DM2
Mejores resultados en el
primer grupo de
pacientes
Una meta de glucosa menor de 140 mg/dl
se obtuvo en 66% de los pacientes en el
grupo de glargina/glulisina
38% de control en los pacientes con
esquema de insulina
Incidencia de
hipoglucemia 5% menos
en pacientes con insulina
basal/bolo que los del
esquema de insulina
Estudio prospectivo
aleatorizado

Estudio publicado en 2015
Comparaba insulina pre mezclada con insulina basal
Mayores eventos de hipoglucemia en pacientes con
insulina pre mezclada
No recomendado en hospitalización
Diabetes Care in the Hospital:
Standards of Medical Care in
Diabetes 2018. American
Diabetes Association. Volume 41,
Supplement 1, January 2018.

DOSIS DE INSULINA
RECOMENDADA
•Dosis total diaria entre 0.3 a 0.5 U/Kg
•Pacientes con lesión renal o adultos
mayores iniciar con menos de 0.3
U/Kg para evitar hipoglucemias

PACIENTES CON DIABETES TIPO 1
Administrar insulina basándose
solamente en glicemia preprandial no es
adecuado
Debe establecerse un esquema de
insulina basal

Insulina basal, nutricional y correccional
Se usa la insulina que emplea el paciente o un 30 a
50% de la dosis total diaria si el paciente es
alimentado
Si no empleaba insulina basal utilizar 5 U de
NPH/Detemir cada 10 a 12 horas o Glargina cada 24
horas
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American Diabetes
Association. Volume 41, Supplement 1, January 2018.

Alimentación
enteral
BASAL: calcular de acuerdo
al peso o 5 U NPH/Detemir
o 10 U de Glargina/día
Nutricional: Insulina regular
cada 6 horas o Insulina de
acción rápida cada 4 h
iniciando con 1 U por 10-15
gramos de carbohidratos
Alimentación
parenteral
Agregar Insulina regular a
la solución de nutrición
parenteral total, iniciar con
1 U por cada 10 g de
carbohidratos
Ajustar diariamente
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American Diabetes
Association. Volume 41, Supplement 1, January 2018.

Transición de insulina IV a subcutánea
Administrar insulina subcutánea 1-2
horas más
Se administra del 60 al 80% de la dosis
empleada en la infusión

Uso de inhibidores de la DPP4 en
hospital
Generalmente no se recomienda el uso de antidiabéticos orales
El uso de inhibidores de la dipeptil peptidasa 4 solos o en
combinación con insulina resulta seguro
Estudio: pacientes con glucosa entre 140 y 400 fueron tratados
Sitagliptina una vez al día o en combinación con Insulina basal
En pacientes con leve-moderada hiperglicemia (menor de 180) no
mostró diferencias en los niveles de glucosa, hipoglucemias o fallas
de tratamiento comparado con el otro grupo
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. American Diabetes Association. Volume 41, Supplement 1,
January 2018.

HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia puede ser un
marcador de enfermedad
subyacente
Se deben tomar medidas cuando
la glucosa es menor de 70 mg/dl

Reducción súbita de
dosis de
corticoesteroides
Disminución de
ingesta
Emesis
Nutrición parenteral
Mala sincronización
en la administración
de alimentos e
insulina
Incapacidad para
reportar síntomas
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

Predictores de hipoglucemia
• Un estudio demostró que 84% de los pacientes con
hipoglucemia severa (menor de 40 mg/dl) tuvo un
segundo episodio en la misma hospitalización
• 78% de los pacientes estaban usando insulina basal
• El horario de hipoglucemias fue de 12 a 6 a.m.
• 75% de los pacientes no tuvieron cambios en su
esquema basal

Efectos de la hipoglucemia
 Ocasiona elevación de hormonas contrarreguladoras,
especialmente catecolaminas
 Estas pueden inducir arritmias u otros eventos
cardiacos
 Más riesgo en pacoentes con isquemia previa
Menos de 50 mg/dl afecta el estado cognitivo con
riesgo de caídas o aspiración

FICHA DE
IDENTIFICACIÓN:
Masculino de 52 años, albañil, ingresa al servicio
de cardiología con diagnóstico de SÍNDROME
CORONARIO AGUDO TIPO INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST CARA INFERIOR NO TROMBOLIZADO

Antecedentes personales no
patológicos:
Niega alergias, transfusiones, quirúrgicos, fracturas u
hospitalizaciones recientes. Tabaquismo positivo
actualmente activo iniciado desde los 20 años de edad
a razón de hasta 10 cigarrillos por día con un índice
tabáquico de 16. Etilismo positivo a razón de 127
gramos de alcohol por semana. Niega otras
toxicomanías.

Antecedentes personales
patológicos:
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 de 2 años de diagnóstico
en tratamiento inicial con Metformina y desde hace 7
meses sin tratamiento por decisión del paciente. Niega
complicaciones agudas o crónicas de DM2.
- ESTEATOSIS HEPÁTICA diagnosticado en Abril del 2018
sin tratamiento específico

Padecimiento actual:
Inició el día 25/10/2018 al estar realizando actividad física
(manejando bicicleta) con dolor precordial súbito tipo opresivo
intensidad 10/10 con irradiación a espalda y vómito de contenido
gastrobiliar en 5 ocasiones además de diaforesis difusa. Se
automedicó con Omeprazol y Metoclopramida sin mejoría de los
síntomas. El dolor disminuyo durante la noche sin desaparecer
por completo. El día 25/10/2018 aproximadamente a las 12 horas
volvió a presentar aumento del dolor precordial hasta ser de
intensidad 10/10 con irradiación a mandíbula acompañado de
disnea de leves esfuerzos motivo por el que acudió al servicio de
urgencias a valoración.

Exploración física:
Signos vitales: Tensión arterial
140/75 mmHg, frecuencia cardiaca
39, respiratoria 18, temperatura
36.5, saturando al 93% al aire
ambiente. Peso de 88 kg, talla de
1.65. IMC: 32.35.

Exploración física:
Paciente del sexo masculino de edad aparente igual a la cronológica,
sin fascies características, constitución endomorfa, conformación
íntegra, actitud libremente escogida. En estado de alerta sin
alteraciones neurológicas aparentes. Buena coloración de piel y
tegumentos. Mucosas con buen estado de hidratación. Cuello
cilíndrico con presencia de acantosis nigricans, sin ingurgitación
yugular y sin adenomegalias. Pulmonar con murmullo vesicular
presente bilateral disminuido sin estertores o sibilancias, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Cardiaco rítmico sin soplos o
agregados con ruidos cardiacos disminuidos en intensidad y con
bradicardia. Abdomen globoso a expensas de panículo adpiso
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o
profunda, no se palpan visceromegalias. Peristalsis presente normal.
Extremidades íntegras sin edema con llenado capilar de 2 segundos.

Laboratorio y gabinete:
QUÍMICA SANGUÍNEA: Glucosa 171, urea 20.7, BUN 9.7, Cr 0.5.
Hb1AC 8.3%
ENZIMAS CARDIACAS: Troponinas 9.06, CPK 1071, CPK MB 182
EXAMEN GENERAL DE ORINA: PH 5, Proteínas 25, glucosa 100,
cetonas 25, nitritos negativo. Sedimento leucocitos 1-2 por campo,
eritrocitos 0-1 por campo, células epiteliales escasas.
ELECTROCARDIOGRAMA: A su ingreso con dolor precordial
frecuencia de 47, ritmo sinusal, eje normal. Supradesnivel del
segmento ST en Dll, Dlll y AVF además en V3R y V4R

PREGUNTAS
¿Qué otros estudios solicitaría?
¿Cuál sería el manejo de la hiperglucemia de este
paciente durante su hospitalización?
¿Qué metas de glucosa estamos buscando en este
paciente?
¿Qué tratamiento dejaría una vez que el paciente sea
dado de alta?

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